結合雌激素乳膏聯合本體感覺訓練在絕經后盆腔臟器脫垂患者圍手術期的應用效果

【摘要】 目的：探討絕經后盆腔臟器脫垂（POP）患者圍手術期采用結合雌激素乳膏聯合本體感覺訓練的臨床效果。方法：選取2021年1月—2023年6月山東第一醫科大學第二附屬醫院行手術治療的共計86例絕經后POP患者，以隨機數字表法分成研究組（n=43）與對照組（n=43），研究組術前3 d及術后給予結合雌激素乳膏，術后給予本體感覺訓練、盆底電刺激生物反饋，對照組術后給予盆底電刺激生物反饋，比較兩組圍手術期指標、盆底功能、性生活質量、并發癥。結果：研究組手術時間、尿管留置時間、住院時間均較對照組短，術中出血量較對照組少，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；兩組術后3個月盆底功能障礙問卷（PFDI-20）評分均下降，研究組均較對照組低，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；兩組術后3個月盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質量問卷-12（PISQ-12）評分均升高，研究組較對照組高，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；研究組并發癥發生率為4.65%（2/43），較對照組的20.93%（9/43）低，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：結合雌激素乳膏聯合本體感覺訓練應用于絕經后POP患者圍手術期，能夠縮短手術時間及術后恢復時間，減少術中出血量，改善盆底功能，提高性生活質量，降低并發癥發生率。

【關鍵詞】 絕經后 盆腔臟器脫垂 圍手術期 結合雌激素乳膏 本體感覺訓練

Application Effect of Conjugated Estrogens Cream and Proprioceptive Training in Postmenopausal Pelvic Organ Prolapse Patients during the Perioperative Period/LIU Xipeng， ZHANG Yaoyun， ZHANG Weifu， LI Ruixue. //Medical Innovation of China， 2024， 21（30）： -162

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of Conjugated Estrogens Cream and proprioceptive training in on postmenopausal pelvic organ prolapse （POP） patients during the perioperative period. Method： A total of 86 postmenopausal POP patients who underwent surgical treatment in the Second Affiliated Hospital of Shandong First Medical University from January 2021 to June 2023 were selected and divided into the study group （n=43） and the control group （n=43） by random number table method. The study group was received Conjugated Estrogens Cream 3 days before and after surgery， followed by proprioceptive training and pelvic floor electrical stimulation biofeedback after surgery. The control group received pelvic floor electrical stimulation biofeedback after surgery. The perioperative indicators， pelvic floor function， sexual quality of life， and complications of the two groups were compared. Result： In comparision of the control group， the surgery time， catheter indwelling time， and hospital time in the study group were shorter， intraoperative bleeding was less， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 3 months after surgery， the pelvic floor distress inventory-short form 20 （PFDI-20） scores in both groups were decreased， and in comparision of the control group， those in the study group were lower， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 3 months after surgery， the pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual questionnaire （PISQ-12） scores in both groups were increased， and in comparision of the control group， that in the study group was higher， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. In comparision of the control group [20.93% （9/43）]， the incidence of complications in the study group [4.65% （2/43）] was lower， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The application of Conjugated Estrogens Cream and proprioceptive training in the perioperative period of postmenopausal POP patients can shorten the surgery time and postoperative recovery time， reduce intraoperative bleeding， improve pelvic floor function， improve sexual quality of life， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Postmenopausal Pelvic organ prolapse Perioperative period Conjugated Estrogens Cream Proprioceptive training

First-author's address： Department of Gynecology， the Second Affiliated Hospital of Shandong First Medical University， Tai’an 271000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.30.037

*基金項目：泰安市科技創新發展項目（2021NS228）

①山東第一醫科大學第二附屬醫院婦科 山東 泰安 271000

②山東第一醫科大學第二附屬醫院公共衛生科 山東 泰安 271000

③山東第一醫科大學第二附屬醫院手術室 山東 泰安 271000

通信作者：李瑞雪

盆腔臟器脫垂（POP）是一種發病率較高的盆底功能障礙疾病，多發于絕經后女性，其致病因素較為復雜，主要由盆底支持薄弱引起，導致支撐功能下降，不僅盆腔內器官出現向下移位狀況，相鄰臟器同樣發生不同程度的移位，部分組織甚至從子宮內部脫出，完全脫離陰道口，累及膀胱等多處器官組織，引起功能障礙[1-2]。手術能夠有效改善臟器移位狀況，促進盆底及臟器功能恢復，但具有較強的刺激性，會對局部組織造成損傷，影響其結構完整性，引起炎癥、應激反應，術后并發癥發生風險較高，不利于患者預后[3]。盆底電刺激生物反饋是臨床常見康復治療手段，能夠以電刺激的方式影響盆底肌神經，促進盆底肌收縮及舒張能力提高[4]。但單純使用，患者恢復時間較長，部分患者治療效果不佳。結合雌激素乳膏能夠修復受損黏膜組織，起到抗感染等作用，能夠使陰道內環境維持相對穩定狀態，抑制病原菌增殖，促進患者術后恢復[5]。本體感覺訓練主要對局部本體感受器進行刺激，能夠使相關肌肉反應增強，逐漸恢復筋膜韌帶及肌肉功能[6]。本研究對86例絕經后POP患者進行分析，旨在探討圍手術期采用結合雌激素乳膏聯合本體感覺訓練的臨床效果，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東第一醫科大學第二附屬醫院2021年1月—2023年6月行手術治療的絕經后POP患者共計86例。納入標準：（1）符合文獻[7]《盆腔器官脫垂的中國診治指南（2020年版）》中POP的診斷標準；（2）處于絕經后；（3）POP為Ⅲ或Ⅳ度；（4）近期未接受過激素治療；（5）符合手術指征。排除標準：（1）合并泌尿系統疾病；（2）合并其他婦科疾病（盆腔炎等）；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并血液系統功能異常；（5）合并重要器官功能（心肝腎等）不全；（6）對研究用藥（結合雌激素乳膏）存在禁忌。以隨機數字表法分成研究組（n=43）與對照組（n=43）。本研究經山東第一醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

所有患者入院后均接受常規檢查，包括超聲、宮頸細胞、常規婦科檢查等，以排除惡性腫瘤、其他婦科疾病，同時給予患者降壓、血糖控制、抗炎對癥治療，加強營養支持，維持酸堿、水電解質平衡。均給予改良腹腔鏡下自體筋膜修復手術，術后常規應用抗生素預防感染48 h，5 d后拔出尿管，測殘余尿，有排尿困難者繼續留置導尿3～5 d。

對照組術后給予盆底電刺激生物反饋，使用生物刺激反饋儀（南京麥瀾德醫療科技有限公司，蘇械注準20192090672，規格：MLD B4），指導患者于治療床上取仰臥位，保證患者能夠看到屏幕圖像，患者皮膚及電極片使用酒精（75%）進行消毒，待皮膚干燥后放置電極片，設置電刺激頻率、脈寬分別為5 Hz、150～700 μs，電流強度根據患者耐受情況調節，治療時間為30 min；對患者實施生物電反饋，叮囑患者根據屏幕顯示及相關指令進行肛門、陰道的訓練（收縮、放松），隔兩天一次，30 min/次，連續治療1個月。

研究組在盆底電刺激生物反饋基礎上（同對照組）給予結合雌激素乳膏聯合本體感覺訓練，（1）結合雌激素乳膏，術前3 d對陰道進行清潔，在專用給藥器輔助下，將適量結合雌激素乳膏（生產廠家：新疆新姿源生物制藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H20051718，規格：1 g︰0.625 mg）置入陰道深處，1 g/d，術前用藥3 d，術后繼續用藥，共用藥3周。（2）本體感覺訓練：術后指導患者取合適體位（截石位），①位置覺及圖形覺訓練，畫一個九宮格在患者會陰區，將九宮格每個區域的名稱介紹給患者，將消毒棉簽隨意置于九宮格的任一位置，指導患者回答該位置的名稱；于患者會陰部使用棉簽畫符號（0～9數字或A～Z字母），使患者說出所化符號；重復3次以上操作。②兩點辨別覺訓練，于患者會陰區皮膚放置兩腳分規，逐漸將其縮短（由寬至窄），詢問患者感受并回答感覺位于1點還是2點，感覺位于1點時停止；重復3次以上動作。③震動覺訓練，患者處在安靜環境中，使患者放松身心、集中注意力，于患者會陰區域使用音叉進行振動性刺激。2 d治療1次，20 min/次，共治療5次。

兩組均隨訪至術后3個月。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）圍手術期指標：統計兩組手術時間、術中出血量、尿管留置時間、住院時間等。（2）盆底功能：采用盆底功能障礙問卷（PFDI-20）評估，時間點：術前、術后3個月，共包括3個維度[盆腔臟器脫垂癥狀調查表（POPDI，6個條目，24分）、泌尿生殖道癥狀調查表（UDI，6個條目，24分）、結直腸癥狀調查表（CRADI，8個條目，32分）]，共20個條目，總分80分，評分與盆底功能成反比[8]。（3）性生活質量：采用盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質量問卷-12（PISQ-12）評估，時間點：術前、術后3個月，共包括12個條目，采用0～4分計分方式，總分范圍在0～48分，評分與性生活質量成正比[9]。（4）并發癥：統計兩組感染、出血、尿潴留、疼痛等發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0統計學軟件處理所得數據，計量資料用（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料用率（%）描述，組間比較行字2檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

研究組年齡52～79歲，平均（64.12±4.85）歲，脫垂程度：Ⅲ、Ⅳ度分別為28、15例，產次1～4次，平均（2.36±0.41）次；對照組年齡50～78歲，平均（63.47±5.19）歲，脫垂程度：Ⅲ、Ⅳ度分別為24、19例，產次1～5次，平均（2.43±0.45）次。兩組上述基線資料差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較

與對照組比較，研究組手術時間、尿管留置時間、住院時間均短，術中出血量少，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組盆底功能比較

術前兩組PFDI-20評分比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），術后3個月，兩組均有所下降，研究組均較對照組低，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組性生活質量比較

術前兩組PISQ-12評分差異無統計學意義（Pgt;0.05），術后3個月，兩組均有所提高，研究組較對照組高，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組并發癥比較

研究組并發癥發生率為4.65%（2/43），較對照組的20.93%（9/43）低，差異有統計學意義（字2=5.108，P=0.024），見表4。

3 討論

隨著人口老齡化程度加劇，POP發病率逐年上升，在65歲以上女性群體中甚至可達到18%，發病后，患者通常伴有不同程度的腰酸、腹部勞損等癥狀，若病情進一步發展，子宮黏膜、盆底功能受損程度加劇，將導致患者活動受限，影響日常生活，威脅其身心健康[10]。

根據POP發病機制與病理特征，臨床將增強韌帶支持作用、改善盆底功能作為主要治療原則[11-12]。手術治療能夠使局部組織解剖關系恢復正常，促進子宮筋膜穩定性提高，改善盆底組織功能，增強局部支持作用[13]。但手術治療屬于侵入性操作，在糾正盆腔臟器移位狀況的同時，還會對正常組織造成一定損傷，破壞陰道內環境，導致有害菌大量增殖，引起局部感染等并發癥，部分患者術后恢復不佳，甚至出現疾病復發[14]。電刺激生物反饋在計算機技術基礎上對患者盆底肌情況進行評估及治療，能夠有效促進患者盆底肌肉收縮，改善盆底肌肉張力及收縮力，促進盆底肌功能提升，但單純使用部分患者恢復較慢，未能達到理想效果[15]。研究表明，POP發生、發展與雌激素水平下降、卵巢功能衰退密切相關，通過補充雌激素，能夠在一定程度上延緩病情發展[16]。結合雌激素乳膏是一種混合藥物，主要成分包括馬來雌酮硫酸鈉、雌酮硫酸鈉（提取自孕馬尿液），進入陰道后，能夠被陰道黏膜直接吸收，作用于陰道上皮細胞，誘導其增殖，達到促進內膜增長的目的[17]。該藥物能夠促進陰道上皮增厚，修復受損黏膜組織，具有調節陰道內環境、抑制病菌增殖的作用，有助于降低陰道pH值，在改善黏膜分泌功能的同時，還能夠促進陰道自凈能力增強[18]。本體感覺訓練通過圖形覺、辨別覺、位置覺、震動覺等方面的訓練，能夠使大腦運動皮質的感覺輸入增加，將患者本體感覺激活，使運動協調能力增強，逐漸幫助患者恢復盆底肌協調及收縮能力[19]。

本研究中，研究組手術時間、尿管留置時間、住院時間均較對照組短，術中出血量較對照組少。分析其原因，結合雌激素乳膏可作用于陰道毛細血管，起到良好的止血效果，聯合本體感覺訓練既能夠促進陰道壁彈性增強，還能夠軟化子宮頸，有助于其擴張，保證手術順利實施，防止操作對陰道、子宮頸及相關組織造成過度牽拉，減少組織撕裂出血狀況，從而減輕手術對機體刺激性，減少術中出血量，縮短手術操作及術后恢復時間。本研究中，研究組術后3個月PFDI-20（POPDI、UDI、CRADI）評分均較對照組低。推測其原因，結合雌激素乳膏可增加陰道上皮細胞糖原含量，并促進向乳酸分解，調節陰道pH值，改善局部微生物環境，為手術實施創造良好條件，聯合本體感覺訓練的使用，能夠進一步促進盆底功能修復。

本文研究組術后3個月PISQ-12評分較對照組高。考慮其原因，結合雌激素乳膏具有良好的子宮頸擴張效果，聯合本體感覺訓練能夠減輕手術刺激性，有助于切口愈合，緩解術后疼痛感，防止患者對性生活產生排斥、恐懼等不良情緒，促進生活質量提高。此外，研究組并發癥發生率為4.65%，較對照組的20.93%更低。考慮其原因，結合雌激素乳膏能夠提高局部雌激素水平，減輕手術對陰道上皮的損傷性，調節機體免疫機制，增強局部抵抗力，防止病菌增殖，聯合本體感覺訓練能夠加快術后恢復，有利于進一步降低感染等并發癥發生風險。

綜上所述，絕經后POP患者圍手術期應用結合雌激素乳膏聯合本體感覺訓練，能夠保證手術順利進行，縮短尿管留置時間、住院時間，減少術中出血量，對改善盆底功能、提高性生活質量效果顯著，防止術后并發癥出現，值得推廣。

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（收稿日期：2024-03-05） （本文編輯：何玉勤）