改良M-Tang法階梯式縫合技術在Ⅱ區指深屈肌腱修復中的應用

[摘要]目的：分析改良M-Tang法階梯式縫合在Ⅱ區指深屈肌腱修復手術中的應用效果。方法：選取2021年1月-2023年12月筆者醫院收治的178例（共220個傷指）Ⅱ區指深屈肌腱損傷患者，按隨機數字表法將傷指分為對照組（n=110）與觀察組（n=110）。對照組采用津下縫合技術，觀察組采用改良M-Tang法階梯式縫合技術。統計比較兩組手術時間、住院時間、患者滿意度及術后1個月的手指主動關節活動度和手功能障礙評分。結果：觀察組手術時間短于對照組（P＜0.05），兩組住院時間及患者滿意度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組總主動關節活動度優良率明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組近側及遠側指間關節活動度優于對照組（P＜0.05），兩組掌指關節活動度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組手功能障礙程度評分低于對照組（P＜0.05）。結論：改良M-Tang法階梯式縫合技術在Ⅱ區指深屈肌腱修復中效果良好，能夠改善手指主動活動范圍與手功能，值得推廣應用。

[關鍵詞]M-Tang法；指深屈肌腱；肌腱損傷；外科修復

[中圖分類號]R816.8" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）12-0030-05

Application of Improved M-Tang Stepwise Suture Technique in the Repair of Zone Ⅱ Deep Finger Flexor Tendon

DONG Xingtao1， XU Lvyun2， MA Zhansheng2， WANG Xiangzheng2

（ 1.Department of Orthopedics， 2.Department of Emergency， Taikang Xianlin Drum Tower Hospital Affiliated to Nanjing University School of Medicine， Nanjing 210046， Jiangsu， China ）

Abstract： Objective" To analyze the effect of the improved M-Tang ladder suture in the repair surgery of the flexor digitorum profundo's tendon in zone Ⅱ. Methods" A retrospective analysis was conducted on 178 patients （220 injured fingers） with deep flexor digitorum tendon injury in Zone Ⅱ of the author's hospital from January 2021 to December 2023.The injured fingers were divided into a control group and an observation group using random number method， with each group consisting of 110 fingers. The control group was treated with Tianjin suture technique， while the observation group was treated with improved M-Tang stepwise suture technique. The operation time， length of hospital stay， patient satisfaction， finger active joint range of motion and hand dysfunction score at 1 month after operation were compared between the two groups. Results" The operation time of the observation group was shorter than that of the control group （P＜0.05）， and there was no significant difference in hospitalization time and patient satisfaction between the two groups （P＞0.05）. The excellent and good rate of total active joint activity in the observation group was significantly higher than that in the control group （P＜0.05）. The proximal and distal interphalangeal joint range of motion in the observation group was better than that in the control group （P＜0.05）， and there was no significant difference in the metacarpophalangeal joint range of motion between the two groups （P＞0.05）. The score of hand dysfunction in the observation group was lower than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion" The improved M-Tang stepwise suture technique has a good effect on the repair of the deep flexor tendon in zone Ⅱ， which can improve the active range of finger movement and hand function.

Key words： M-Tang method; finger deep flexor tendon; tendon injury; surgical repair

Ⅱ區指深屈肌腱損傷是手外傷中常見疾病，在中青年群體中發病率較高[1]。指深屈肌腱位于皮下表淺處，容易受到切割等因素損傷，據統計，手外傷中約有30%為指深屈肌腱損傷，其中50%為單純肌腱損傷[2-6]。為防止指深屈肌腱修復后粘連造成肌腱滑動困難以及手主動屈伸功能障礙，修復時需選取抗張力強度較好的外科縫合方案并早期功能鍛煉，以改善內源性愈合，降低外源性粘連率[7-9]。M-Tang法多用于修復Ⅱ區屈肌腱M形排列，縫合后線結在肌腱表面。本研究將改良M-Tang法階梯式縫合技術應用于Ⅱ區指深屈肌腱修復，取得了較為滿意的效果，現報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2021年1月-2023年12月筆者醫院收治的178例（共220個傷指）Ⅱ區指深屈肌腱損傷患者，按隨機數字表法將傷指分為對照組（n=110）與觀察組（n=110）。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過筆者醫院醫學倫理委員會審批，所有患者均知曉自身病情及治療方案，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：確診為指深屈肌腱Ⅱ區損傷；損傷處肌腱斷端平整；損傷前手功能正常，排除其他手部肌腱疾病史。

1.2.2 排除標準：合并手骨骨折的患者，以避免骨折對肌腱修復的干擾；肌腱或周圍軟組織嚴重挫傷，無法行一期修復；合并周圍神經損傷或軟組織缺損；嚴重感染；合并糖尿??；精神障礙無法配合研究治療。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用津下縫合技術。延長傷口探查后常規清創，并于肌腱斷端無張力對合，近端通過5號針頭固定，于顯微鏡輔助下使用3/0號線縫合，距斷端1 cm處的肌腱橫軸中進針，進針深度2 mm后出針。隨后距該出針點2 mm處再次進針，平行肌腱方向出針。于肌腱斷面另一側入針后間距1 cm處出針，在出針點處橫穿打結，完成縫合。若為切割傷導致的指深屈肌腱損傷，同期進行指深及指淺肌腱縫合以增強肌腱修復效果。若肌腱斷裂是由電鋸切割導致，則切除指淺屈肌腱后進行指深屈肌腱縫合，以避免進一步的損傷。對合并擠壓傷患者，優先對周圍軟組織損傷進行對癥支持治療，確保軟組織的完整性和穩定性后再行肌腱修復處理?？p合完成后，所有患者使用前臂石膏托將腕關節固定于屈曲30o位置，使掌指關節保持屈曲60o的位置，以保護修復后肌腱受到過度牽拉。術后24 h可按照實際情況，開展被動屈指、主動伸指以及牽引支具輔助等功能鍛煉。

1.3.2 觀察組：采用改良M-Tang法階梯式縫合技術。對開放損傷采用Z字形延長傷口探查，并進行標準清創處理。通過分離顯露腱鞘損傷處，小心牽引肌腱斷端，并以5號針頭固定。精確切除指深屈肌腱遠端，注意避開肌腱斷端，切除長度以石膏固定時肌腱吻合相距1 cm為準。隨后，于近端肌腱兩側離斷端0.7 cm處縱向剪開，直至肌腱外1/3周徑。利用3/0號線，于剪開部位內側進針，自內向外穿出，再從外側進針，自外向內穿入，拉緊后形成埋頭式鎖扣，以固定剪開側的肌腱組織。采用套針縱向穿越肌腱，至斷端掌外側0.5 cm處出針。在距斷端中心0.6 cm處橫穿肌腱中心至對側，于對側相應位置進針后縱向穿越肌腱后返回近端剪開處。再次自內向外穿出，并從外側進針，自外向內穿入，拉緊縫線后打結，形成埋頭式鎖結。取第2根套圈縫線，自遠斷端背側中心鎖入埋頭式套圈結，并縱向穿越肌腱，至近斷端背側形成另一埋頭式鎖結。隨后，使用5-0號縫線對肌腱斷端進行連續縫合。為修復指淺屈肌腱與腱鞘，應用“8”字縫合法，并徹底止血。逐層關閉皮膚后，置入引流條。肌腱吻合口設計為階梯式，按照受傷原因的設計不同的切除肌腱方案：掌指關節、近側及遠側指間關節伸0o位，切除指淺屈肌遠側斷端0.8 cm；掌指關節屈60°、近側及遠側指間關節屈0°位，或掌指關節屈80°、近側指間關節屈90°位和遠側指間關節屈10°位時，切除指深屈肌遠側斷端0.8 cm。術后，采用石膏固定患肢腕關節至屈曲30°位，掌指關節固定于屈曲60°，近側及遠側指間關節伸直并固定至0°位置。術后第3天觀察引流量，視情拔除引流條。術后第5天指導患者在支具輔助下開始進行主動屈曲與被動伸直的自主活動，以促進手部功能的恢復。

術后第3周傷口恢復良好條件下，拆除石膏并提高功能鍛煉強度至能夠完全主動屈曲手指。必要時通過握力器、自我關節按摩鍛煉等方式加快手關節柔韌度、握持功能的恢復，可輔助紅外線、激光等康復治療。術后半年電話聯系患者回院復診。

1.4 觀察指標

1.4.1 主動關節活動度：術前及術后1個月，通過指間關節量角器測量手指主動關節活動度，將移動臂放置在遠端背側，固定臂放置在指近端背側，將軸心貼于關節處，測量患指握拳、伸直時掌指關節、近側及遠側指間關節活動度，計算總主動關節活動度（Total active motion，TAM）。TAM等于多個關節（如MCP、PIP、DIP）主動屈曲角度的總和，減去這些關節主動伸直受限的角度總和所得到的數值。TAM按以下標準分為四級，優：TAM≥260°；良：TAM≥健側70%；中：TAM≥健側50%，＜健側70%；差：TAM＜健側50%。TAM優良率=（優+良）指數/總指數×100%。

1.4.2 手功能障礙程度：術前及術后1個月，采用臂、肩、手功能障礙（Disability of arm shoulder and hand，DASH）量表進行評分，DASH包括A、B、C三部分，A為上肢活動能力，B為癥狀嚴重程度，C為音樂、體育等人員。本研究納入人群內音樂、體育等人員，故僅評估A、B兩部分，共30項，每項1～5分。DASH評分=[A、B兩部分評分之和-30（最低分）]/1.2，使原始得分轉化為標準分，總分0～100分，0分為上肢功能完全正常，100為功能極度受限。

1.4.3 手術、住院時間及患者滿意度：統計兩組手術、住院時間；于出院時采用自制問卷評估患者滿意度，分值0～10分，評分越高說明滿意程度越高。

1.5 統計學分析：應用SPSS 25.0統計軟件分析數據，計數資料以“n（%）”表示，采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以“xˉ±s”表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 兩組手術、住院時間及患者滿意度比較：觀察組手術時間短于對照組（P＜0.05），兩組住院時間及患者滿意度比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組關節活動度比較：術后1個月，觀察組TAM優良率明顯高于對照組（P＜0.05）；術后1個月，兩組掌指關節活動度差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組近側及遠側指間關節活動度優于對照組（P＜0.05）。見表3～4。

2.3 兩組DASH評分比較：術前，兩組DASH評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組DASH評分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組DASH評分低于對照組（P＜0.05）。見表5。觀察組典型病例見圖1。

3" 討論

3.1 Ⅱ區指深屈肌腱損傷概述：Ⅱ區指深屈肌腱起自遠端掌橫紋，止于中節指骨中段，為接觸物體區域[10]。Ⅱ區指深屈肌腱附近皮下組織缺少脂肪、肌肉保護，因而容易發生斷裂。該區域肌腱被包裹于纖維滑車系統鞘管中，且指深屈肌腱與指淺屈肌腱在此處形成分叉，肌腱修復術后容易粘連，手指運動功能受限[11-13]。指深屈肌是多關節肌，在肌力充分施加到近側關節后，難以充分作用到遠側關節，形成指深屈肌主動力量不足[14]。肌腱修復術后早期康復訓練可降低粘連率，有助于減少患者痛苦并恢復至活動度較高的手指功能[15]。選取抗張力強度較好的縫線，結合肌腱損傷情況采用縫合方案為早期主動康復訓練提供可能。

3.2 不同縫合技術分析及改良M-Tang法階梯式縫合技術優勢：在臨床開展的肌腱縫合方案中，抗張力強度較好的有采取鎖緊縫合的Tsuge縫合，以及采取握持縫合的改良Kessler縫合[16-18]。Tsuge縫合力學指標理想，患者術后抗張力程度下降較快，但存在部分肌腱恢復用時較長的缺點[19]。Kessler縫合力學指標僅于術后10 d內明顯下降，但患者肌腱恢復相比Tsuge縫合更快，由于單線Kessler縫合抗張力弱，患者術后往往早期難以得到有效功能訓練[20]。相比上述兩種縫合，改良M-Tang法縫合后肌腱斷端對合更加平整，對操作熟練的術者，縫合速度明顯加快。改良M-Tang法階梯式縫合更好地對合損傷表面，利于肌腱內源性修復，抗張力強度好，因而減少裂隙形成。肌腱修復術后輔助早期物理治療、有效固定可以顯著加速損傷愈合、提高抗張力，降低術后關節粘連、僵硬與畸形等發生率[21]。

3.3 本研究結果分析：本研究觀察組選取了改良M-Tang法階梯式修復肌腱，該方法特別適用于周徑較粗的指深屈肌腱損傷的恢復，其優勢在于肌腱損傷的兩端均能形成便于縫合的肌腱殘端。通過此種方式，不僅能夠有效促進肌腱的愈合，還能提高手術操作的準確性和效率，從而為患者帶來更好的治療效果。觀察組掌指關節、近側及遠側指間關節TAM與DASH評分均優于對照組，分析Ⅱ區屈指肌腱損傷后關節活動受限、手功能下降，使用改良M-Tang法縫合后斷端截面呈三角形，較為穩定，在運動等情況下不易發形變，從而減少了對肌腱背側血管的影響，使其血供、營養維持穩定，且與通常情況下手背側受力高于掌側的力學特性相符[22]，因而更有利于日常活動。兩組治療后掌指關節主動活動度未觀察到明顯差異，分析使掌指關節屈曲不僅需要指屈肌腱的配合，還需要蚓狀肌、骨間肌等主動屈曲，而兩組蚓狀肌、骨間肌均功能均較好，因此掌指關節屈曲功能未產生明顯差異，提示評估指深屈肌腱修復手術療效時，掌指關節活動范圍僅作為參考。

觀察組采用錯位階梯修復技術，通過使肌腱斷端處于不同的平面，減輕了物理層面的斷端復雜性，可優化斷端的組織結構，降低肌腱愈合過程中可能出現的外部干擾因素，從而促進了內源性愈合過程，提高了肌腱修復的質量和效果。改良M-Tang法防止縫線滑脫及斷端劈裂作用較好，提高了肌腱抗張力強度并預防間隙擴大，能縮短手術完成到早期功能訓練的時間[23]。本研究采用的改良M-Tang法，埋頭式線結、縫線包裹在肌腱內，縫線外露長度短于津下縫合技術，減少了術后黏連的概率。改良M-Tang法縫線最高負荷高于津下縫合技術，因此縫合強度有所增加，避免了縫合端重疊與臃腫[24]。在進行改良M-Tang法階梯式縫合時，需注意切開長度、鎖定肌腱長度不可過大，均要低于肌腱周徑1/3[25]，以免對肌腱血供、營養等造成影響。在兩側縫線打結時，需控制線結張力一致，以增加縫合口強度。

本研究發現，除觀察組手術時間短于對照組，兩組住院時間、滿意度差異均無統計學意義，說明改良M-Tang法階梯式縫合與津下縫合技術均可有效修復Ⅱ區指深屈肌腱損傷，前者修復時間短，因此對損傷肌腱周圍循環影響較低，降低了對腱鞘的影響。但本研究觀察發現，部分患者心理恐懼或條件限制，未在恰當的康復指導下早期功能訓練，因此加強引導，指導患者早行康復訓練，對改善預后有重要幫助。

綜上，改良M-Tang法階梯式縫合技術在Ⅱ區指深屈肌腱修復中效果良好，相比津下縫合技術能夠明顯改善術后手指主動活動范圍與手功能，值得推廣應用。本研究存在局限性，僅分析了患者的臨床指標，受限于研究條件，缺乏生物力學的基礎實驗，觀察時間較短，有待今后的工作完善。

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[收稿日期]2024-04-07

本文引用格式：董邢濤，徐律韻，馬戰勝，等.改良M-Tang法階梯式縫合技術在Ⅱ區指深屈肌腱修復中的應用[J].中國美容醫學，2024，33（12）：30-34.