重癥病人非計劃重返重癥監護室現狀及影響因素

Current situation and influencing factors of unplanned return of critical patients to intensive care unit

Keywords" critically ill patients； intensive care unit， ICU； unplanned return； influencing factors； nursing

摘要" 目的：探討重癥病人非計劃重返重癥監護室現狀，為早期識別重癥病人重返重癥監護室高危因素和構建針對性的護理對策提供參考。方法：回顧性分析2023年1月—6月河南省某三級甲等綜合性醫院的2 052例重癥監護室轉出病人資料，使用Logistic回歸分析影響病人非計劃重返重癥監護室的因素。結果：2 052例病人中，17例（0.83%）病人非計劃重返重癥監護室；Logistic回歸分析結果顯示，咳痰無力、轉出前國家早期預警評分（NEWS）是重癥病人非計劃重返重癥監護室的危險因素（Plt;0.05）。結論：咳痰無力、轉出前NEWS評分是重癥病人非計劃重返重癥監護室的危險因素，可考慮從加強轉出前評估、轉出后巡查指導等方面入手，做好非計劃重返重癥監護室高風險病人的識別，積極探索有效的預防方案，以降低非計劃重返重癥監護室的發生率，改善病人預后。

關鍵詞" 重癥病人；重癥監護室；非計劃重返；影響因素；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.23.023

重癥監護室是醫院集中監護和救治危重病人的醫療單元，擁有全面的醫學監護和救治技術，最大限度地確保危重病人生命和生存質量。通常在病人病情穩定后，被轉出到醫院的相關科室繼續治療。非計劃重返重癥監護室是指病人在同一次住院期間，由于疾病原因需要再次返回重癥監護室進行治療[1]，是我國重癥監護室質量控制指標之一[2]。研究表示，非計劃重返重癥監護室發生率為0.8%～13.4%[3]，非計劃重返病人往往面臨住院時間長、醫療費用負擔重等不良預后[4?5]，且死亡率可高達40%[6]，約有30%的病人在轉出重癥監護室后發生了不良事件[7]。研究表明，約有10%的非計劃重返重癥監護室是可以被預防的[8]。因此，準確評估轉出病人病情危重程度，及時糾正非計劃重返的危險因素對改善病人預后至關重要。研究指出，呼吸衰竭、咳痰無力、痰液過多是導致重癥病人非計劃重返重癥監護室的主要原因[9?10]。本研究擬通過回顧性分析，探討本院重癥病人非計劃重返重癥監護室的主要危險因素，以期為制定相應的護理策略，減少重癥病人非計劃重返重癥監護室提供參考。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選取2023年1月—6月在河南省某三級甲等醫院總部院區綜合重癥監護室、急診重癥監護室、心血管重癥監護室、神經重癥監護室、呼吸重癥監護室、高新院區綜合重癥監護室等住院的2 052例病人為研究對象。納入標準：1）年齡gt;18歲；2）首次重癥監護室住院時間≥24 h；3）首次重癥監護室住院的治療結局為病情平穩，需轉到普通病房繼續治療的病人。排除標準：1）首次重癥監護室住院的治療結局為病情穩定，但轉向其他醫院的病人；2）首次入住重癥監護室期間，因疾病專科治療需要轉入另一專科重癥監護室繼續治療的病人；3）同次住院期間非首次重返重癥監護室；4）電子病歷資料不全的病人。

1.2 研究方法

回顧性分析納入研究對象的數據資料，數據均來自醫院電子病歷系統，數據僅用于統計分析，符合赫爾辛基宣言。由雙人核對無誤后進行錄入分析，非計劃重返重癥監護室的時間節點涵蓋24、48、72 h及以上。收集指標包括一般資料、首次重癥監護室住院天數、是否咳痰無力、轉科前相關評分情況及非計劃重返重癥監護室發生率。

1.2.1 一般資料

包括性別、年齡、本次入院疾病診斷、是否合并慢性呼吸系統、慢性心血管疾病或慢性腎臟疾病、是否咳痰無力等一般社會人口學資料。

1.2.2 首次重癥監護室住院天數

收集統計病人首次重癥監護室住院天數。

1.2.3 轉科前相關評分

1）國家早期預警評分（NEWS）：評估急危重癥病人危險分層、通過危險分層對病人異常生命體征進行早期識別、預警和持續監測；2）格拉斯哥昏迷指數評分（GCS）：評估病人昏迷程度，總分為15分，得分越高，提示意識狀態越好；3）急性生理與慢性健康狀況評估（APACHE Ⅱ）評分：用于評估病人病情嚴重程度，總分為71分，得分越高，表明病人病情越嚴重。

1.2.4 非計劃重返重癥監護室發生率

統計病人非計劃重返重癥監護室發生率。

1.3 統計學方法

應用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以是否發生非計劃重返重癥監護室為因變量，單因素分析中有意義的變量為自變量進行Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 重癥病人非計劃重返重癥監護室發生情況

2 052例病人中17例病人在首次轉出后非計劃重返重癥監護室，發生率為0.83%。其中，24、48、72 h非計劃重返重癥監護室發生率分別為0.44%（9例）、0.15%（3例）、0.24%（5例）；無病人7 d及以上發生非計劃重返重癥監護室。17例非計劃重返重癥病人中，急診重癥監護室病人占35.29%（6例），總部院區綜合重癥監護室病人占35.29%（6例），心血管重癥監護室/神經重癥監護室病人占17.65%（3例），呼吸重癥監護室病人占5.88%（1例），高新院區綜合重癥監護室病人占5.88%（1例）。重癥病人非計劃重返重癥監護室原因見表1。

2.2 影響重癥病人非計劃重返重癥監護室的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、APACHE Ⅱ評分、首次重癥監護室住院天數、轉出前NEWS評分、轉出前GCS評分、是否合并慢性呼吸系統疾病、是否咳痰無力對重癥病人非計劃重返重癥監護室有影響（Plt;0.05），詳見表2。

2.3 影響重癥病人非計劃重返重癥監護室的多因素分析

以是否發生非計劃重返重癥監護室為因變量，單因素分析中有統計學意義的變量為自變量，進行Logistic逐步回歸分析，結果顯示，轉出前NEWS評分、咳痰無力是病人非計劃重返重癥監護室的獨立影響因素，詳見表3。

3" 討論

3.1 重癥病人非計劃重返重癥監護室現狀

目前，針對重癥病人非計劃重返重癥監護室發生率的研究[11?14]較多，但發生率不一，考慮與研究的樣本量、研究對象、各研究場所重癥監護室對預防非計劃轉回的管理方案不一有關。我國2017—2021年國家重癥醫學專業醫療質量控制指標顯示，病人轉出重癥監護室后48 h重返率為0.91%～1.59%。本研究結果顯示，重癥病人非計劃重返重癥監護室發生率為0.83%。其中24、48、72 h非計劃重返重癥監護室發生率分別為0.44%、0.15%、0.24%。本研究中24 h重返重癥監護室發生率相比其他時間節點較高，分析原因與醫療護理質量相關，與李芬等[15]研究結果相似。非計劃重返主要原因包括：1）原發疾病加重，如消化道出血、心搏驟停、再發意識障礙、休克、呼吸衰竭等；2）病人轉至普通病房后，專科要點未執行到位，導致病人非疾病加重原因導致的重返[16]。

3.2 重癥病人非計劃重返重癥監護室的影響因素

本研究單因素分析結果顯示，年齡、APACHE Ⅱ評分、首次重癥監護室住院時間、轉科前NEWS評分、轉科前GCS評分、合并慢性呼吸系統疾病、咳痰無力是重癥病人非計劃重返重癥監護室的影響因素（Plt;0.05），與Oh等[17?20]研究結果一致。本研究多因素分析結果顯示，轉科前NEWS評分、咳痰無力是重癥病人非計劃重返重癥監護室的影響因素（Plt;0.05）。與Mcneill等[6]研究結果一致，提示在做轉出重癥監護室的決策之前對病人進行合理評估的必要性，下一步將深入研究NEWS評分在預測重癥病人非計劃重返重癥監護室中的作用。咳痰無力可能導致病人呼吸功能受限、感染加重，從而導致疾病惡化。因此，從預防誤吸、指導有效咳嗽、加強幫助清理呼吸道等角度出發，可能降低重癥病人非計劃重返重癥監護室的發生率，下一步將不斷完善和驗證避免或預防重癥病人非計劃重返重癥監護室的方案及干預策略。

3.3 護理對策

3.3.1 強化護理質量管理，全流程、全方位改進

成立非計劃重返預防護理專項管理小組，護理部負責全流程監管、反饋、指導。重癥科護士長為組長，其他重癥監護室科室護士長為成員，主要負責提供重癥病人轉科后護理技術指導及護理會診，保證專科護理措施有效落實、預防并發癥。針對專項工作進行周匯總及月總結，重癥監護室與病房共同決策，減少非計劃重返重癥監護室。

3.3.2 嚴格病人轉出標準，細化病人轉運流程

針對重癥監護室轉出病人，首先要聚焦病人病情，且有效利用NEWS評分，確保醫生對病人轉出做到正確決策和精準評估；重癥監護室護理人員確保病人轉出前管路固定妥善，病情掌握到位，指導家屬預防病人發生并發癥；呼吸治療師轉運時選擇合適的呼吸支持方式；普通病房護理人員需提前備好床單位及相關儀器設備，交接時重點關注病人疾病護理重點；強調病人轉出及轉運重點在于多方協作、安全轉運，確保轉運過程的質量和安全。

3.3.3 實施重癥監護室后隨訪模式，提供延續性優質護理

重癥病人轉出重癥監護室后，隨時可發生病情變化，須確保護理團隊工作的連續性、系統性和合作性，實施重癥監護室后隨訪模式。1）強化重癥專科護士日隨訪，實現重癥監護室與病房相互協作，創建重癥監護室與病房的互助模式，降低病人非計劃重返風險；2）細化專科隨訪內容，針對病人非計劃重返的高危因素，將氣道管理、導管感染控制、誤吸預防及病情風險評估和并發癥預防逐一細化；3）固化護理質量核查品質，將專科指導與督導并舉，嚴防病人不良預后。重癥專科護士每日隨訪過程中，將病人的高危風險護理點與病房護理人員、家屬及時溝通解決，規避風險，避免非計劃重返重癥監護室。

4" 小結

本研究回顧性分析重癥病人非計劃重返重癥監護室發生率，并探討其發生的影響因素。NEWS評分、咳痰無力是重癥病人非計劃重返重癥監護影響因素，可作為下一步臨床醫療護理決策參考。同時，根據重癥病人非計劃重返重癥監護的影響因素，采取相應的護理對策，最終達到改善病人預后的目的。但本研究僅為單中心研究，且納入的影響因素不多，今后可考慮開展前瞻性、大樣本研究，旨在更全面地探討我國重癥病人非計劃重返重癥監護室現狀，為臨床醫療護理工作提供進一步指導。

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