沙庫巴曲纈沙坦對(duì)STEMI病人PCI術(shù)后心室重構(gòu)和血管內(nèi)皮功能的影響

摘要" 目的：觀察沙庫巴曲纈沙坦對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后心室重構(gòu)和血管內(nèi)皮功能的影響。方法：選取2021年12月—2022年6月在我院急診科行PCI治療的200例STEMI病人，采用簡單隨機(jī)法分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組（入組100例，脫落3例）給予常規(guī)用藥聯(lián)合纈沙坦治療，研究組（入組100例，脫落1例）在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療。比較兩組心室重構(gòu)指標(biāo)、心肌酶、N-末端腦利鈉肽（NT-proBNP）、血管內(nèi)皮功能的差異；統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)及隨訪6個(gè)月主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。結(jié)果：與治療前比較，兩組治療后左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）減小，且研究組小于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）升高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。與治療前比較，兩組治療后心肌酶、NT-proBNP、內(nèi)皮素-1（ET-1）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、血管生成素樣蛋白12（Angpt12）降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療后一氧化氮（NO）升高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。隨訪6個(gè)月，研究組MACE發(fā)生率為16.16%（16/99），低于對(duì)照組的34.02%（33/97），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：STEMI病人PCI術(shù)后應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦可抑制左室重構(gòu)，保護(hù)心肌細(xì)胞，改善血管內(nèi)皮功能，減少M(fèi)ACE發(fā)生。

關(guān)鍵詞" ST段抬高型急性心肌梗死；沙庫巴曲纈沙坦；血管內(nèi)皮功能；左室重構(gòu)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.22.018

ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一種常見的心血管疾病，是由于冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致血管阻塞引起的心肌缺血和壞死，是心血管疾病病人的重要死亡原因之一［1-2］。近年來，冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）已成為治療心肌梗死的主要手段之一［3］。即使病人成功實(shí)施冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，心肌梗死后心室重構(gòu)和血管內(nèi)皮功能障礙仍是一個(gè)重要的問題，這些問題可能導(dǎo)致病人預(yù)后不佳［4］。因此，尋找一種有效的治療方法，以改善STEMI病人PCI術(shù)后的心室重構(gòu)和血管內(nèi)皮功能，對(duì)改善病人預(yù)后、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要的意義。

沙庫巴曲纈沙坦是一種復(fù)合制劑，由血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體和腦啡肽酶抑制劑組成，已廣泛用于心血管疾病的治療中［5］。一項(xiàng)研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦可減輕PCI后心室重構(gòu)程度，并改善冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能［6］。與相關(guān)研究結(jié)果［7］不一致。因此，沙庫巴曲纈沙坦應(yīng)用于STEMI病人PCI術(shù)后的療效存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究明確。為探討沙庫巴曲纈沙坦對(duì)STEMI病人PCI術(shù)后心室重構(gòu)和血管內(nèi)皮功能的影響，本研究對(duì)比了PCI術(shù)后采用纈沙坦治療與采用沙

基金項(xiàng)目" 河北省廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃（No.2021013140）

作者單位" 河北中石油中心醫(yī)院（河北廊坊" 065000），E-mail：wangyajing0613@163.com

引用信息" 王亞靜，高瑤，田媛，等.沙庫巴曲纈沙坦對(duì)STEMI病人PCI術(shù)后心室重構(gòu)和血管內(nèi)皮功能的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（22）：4162-4166.

庫巴曲纈沙坦治療STEMI病人心室重構(gòu)指標(biāo)、心肌酶、N-末端腦利鈉肽（NT-proBNP）、血管內(nèi)皮功能的差異。現(xiàn)報(bào)道如下。

1" 資料與方法

1.1" 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)制定的STEMI標(biāo)準(zhǔn)［8］，有明確的缺血性胸痛病史，心電圖相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段上抬＞0.1 mV，血清心肌標(biāo)志物動(dòng)態(tài)改變；年齡18～75歲；發(fā)病12 h內(nèi)行直接PCI治療；首次發(fā)病；病人或直系親屬簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)前嚴(yán)重低血壓（血壓＜80/50 mmHg）；既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；伴有心源性休克、嚴(yán)重持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩（心率＜50次/min）、重度充血性心力衰竭［左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%］；伴有腦血管疾病、造血系統(tǒng)或自身免疫系統(tǒng)疾病；溶栓失敗后補(bǔ)救PCI；伴有精神疾病或肝腎功能不全；對(duì)研究藥物過敏。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途失訪；因其他疾病需要住院治療；依從性差。

1.2" 一般資料

選取2021年12月—2022年6月在我院急診科行PCI治療的200例STEMI病人，采用簡單隨機(jī)法分為對(duì)照組（入組100例，脫落3例）和研究組（入組100例，脫落1例）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：KYLL-2021-23）。

1.3" 方法

參照相關(guān)文獻(xiàn)［9］，所有病人PCI術(shù)后予以常規(guī)治療方案，包括阿司匹林（拜耳醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：J20171021）每日100 mg，氯吡格雷［賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20056410］每日75 mg，阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)國藥準(zhǔn)字：H20051408）每晚睡前20 mg。

對(duì)照組：在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合纈沙坦膠囊（浙江華海藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20123201）每日80 mg。研究組：在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦（商品名：諾欣妥，意大利Novartis Farma S.p.A.公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：HJ20170364）每次50 mg，每日2次。所有病人均接受相關(guān)藥物治療6個(gè)月。

1.4" 觀察指標(biāo)

1）心室重構(gòu)指標(biāo)：所有病人于PCI術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行心臟彩超檢查（Vivid E95 美國GE公司），測(cè)定LVEF、左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。2）心肌酶［肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）］、NT-proBNP、血管內(nèi)皮功能：PCI術(shù)后6個(gè)月，清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取病人外周肘靜脈血5mL，離心機(jī)以1 500 r/min下離心10 min，取上層血清待檢。采用酶速率法檢測(cè)心肌酶水平；采用熒光免疫分析法檢測(cè)NT-proBNP水平；采用放射免疫法檢測(cè)內(nèi)皮素1（ET-1）水平；采用硝酸還原法檢測(cè)一氧化氮（NO）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測(cè)定AngⅡ、血管生成素樣蛋白12（Angpt12）水平。所有試劑盒均購自上海羅氏公司。3）隨訪6個(gè)月，記錄兩組心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、再發(fā)心肌梗死、靶血管重建、全因死亡等主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率。4）記錄兩組血管性水腫、低血壓、胃腸道反應(yīng)、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5" 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組治療后LVESV、LVEDV、LVEDD減小，且研究組均小于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療后LVEF升高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.2" 兩組心肌酶、NT-proBNP比較

治療前，兩組心肌酶、NT-proBNP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組治療后CK-MB、cTnT、NT-proBNP降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表3。

2.3" 兩組血管內(nèi)皮功能比較

治療前，兩組血管內(nèi)皮功能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組治療后ET-1、AngⅡ、Angpt12降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療后NO升高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表4。

2.4" 兩組MACE發(fā)生情況比較

隨訪6個(gè)月，研究組MACE發(fā)生率為16.16%（16/99），低于對(duì)照組的34.02%（33/97），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表5。

2.5" 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.09%（9/99），對(duì)照組為7.22%（7/97），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表6。

3" 討" 論

STEMI是常見的冠心病類型之一，導(dǎo)致心肌壞死和心肌重構(gòu)［10］。PCI手術(shù)可快速有效地開通狹窄血管，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，是治療STEMI的一種有效方法［11］。然而，術(shù)后血管內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致PCI術(shù)后心血管事件再次發(fā)生，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于PCI術(shù)后發(fā)生血管內(nèi)皮功能障礙的機(jī)制尚未明確，多數(shù)認(rèn)為與機(jī)械性損傷、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和血小板激活等相關(guān)。PCI操作過程中，導(dǎo)管置入和擴(kuò)張球囊的充氣等操作引起血管內(nèi)皮機(jī)械性損傷，從而導(dǎo)致機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)一步加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)［12-13］。PCI術(shù)后導(dǎo)致血小板激活，釋放血小板衍生生長因子，引起血小板聚集和內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙［14］。有研究表明，沙庫巴曲纈沙坦對(duì)心力衰竭病人血管內(nèi)皮細(xì)胞功能有改善作用［15］。目前，關(guān)于沙庫巴曲纈沙坦對(duì)PCI術(shù)后病人血管內(nèi)皮功能影響研究報(bào)道較少。本研究通過對(duì)比纈沙坦與沙庫巴曲纈沙坦對(duì)STEMI病人PCI術(shù)后心肌重構(gòu)、血管內(nèi)皮功能的影響，以期為指導(dǎo)臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后使用沙庫巴曲纈沙坦治療的病人LVESV、LVEDV、LVEDD較使用纈沙坦治療的病人更低，LVEF較使用纈沙坦治療的病人更高。說明沙庫巴曲纈沙坦可抑制STEMI病人PCI術(shù)后心肌重構(gòu)。與王培濯等［16］研究結(jié)果一致。PCI術(shù)后阻塞的冠狀動(dòng)脈突然恢復(fù)血流，可引起心肌缺血再灌注損傷，從而導(dǎo)致氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)，炎性因子和成纖維細(xì)胞局部浸潤引起心肌重構(gòu)。沙庫巴曲纈沙坦含有腦啡肽酶抑制劑和血管緊張素受體抑制劑，其中沙庫巴曲具有抑制內(nèi)源性神經(jīng)激肽酶活性作用，沙庫巴曲通過抑制AngⅡ?qū)ρ芫o張素受體1（AT1）受體的結(jié)合從而減少核轉(zhuǎn)錄因子（NF）-κB的激活，抑制腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6等炎性因子產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)。沙庫巴曲纈沙坦還可抑制T細(xì)胞的活化和增殖，從而使細(xì)胞因子的釋放減少，減輕心肌細(xì)胞損傷與重構(gòu)，促進(jìn)心肌自我修復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后使用沙庫巴曲纈沙坦治療的病人CK-MB、cTnT、NT-proBNP水平較使用纈沙坦治療的病人低，說明沙庫巴曲纈沙坦可減輕PCI術(shù)后心肌細(xì)胞損傷，從而抑制心肌細(xì)胞重構(gòu)。心肌缺血后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活是導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡的重要原因，沙庫巴曲纈沙坦中纈沙坦可抑制RAAS的活性，減少AngⅡ的產(chǎn)生和AT1受體的激活，從而減少心肌細(xì)胞凋亡［17］。

本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后使用沙庫巴曲纈沙坦治療的病人ET-1、AngⅡ、Angpt12低于使用纈沙坦治療的病人。說明沙庫巴曲纈沙坦可改善STEMI病人PCI術(shù)后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。ET-1、AngⅡ、Angpt12是重要的血管活性因子，其血液水平可反映血管內(nèi)皮細(xì)胞功能［18-19］。STEMI病人PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再通，缺血再灌注損傷導(dǎo)致血管內(nèi)皮屏障的破壞和血管功能障礙。缺血再灌注損傷可加劇氧化應(yīng)激，使細(xì)胞內(nèi)的氧化應(yīng)激物質(zhì)積累，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，引起炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重組織損傷。血管內(nèi)皮損傷后可釋放血小板激活因子和凝血因子，促進(jìn)血小板聚集和血栓形成，引起PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生。沙庫巴曲纈沙坦中沙庫巴曲通過抑制內(nèi)源性神經(jīng)激肽酶活性，增加體內(nèi)利鈉肽的水平，從而抑制炎性因子釋放，減少Ang Ⅱ的產(chǎn)生和AT1受體的激活，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整和功能［20-22］。本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后使用沙庫巴曲纈沙坦治療的病人6個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生率低于使用纈沙坦治療的病人，且不良反應(yīng)發(fā)生率與使用纈沙坦治療的病人比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明沙庫巴曲纈沙坦可降低PCI術(shù)后MACE發(fā)生率，具有良好的安全性和有效性，與張祖濤等［23］研究結(jié)果一致。其機(jī)制可能與沙庫巴曲纈沙坦改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、抑制心肌重構(gòu)、促進(jìn)心肌細(xì)胞恢復(fù)相關(guān)。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦應(yīng)用于STEMI病人PCI術(shù)后可抑制左室重構(gòu)，保護(hù)心肌細(xì)胞，改善血管內(nèi)皮功能，減少M(fèi)ACE發(fā)生。

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（收稿日期：2023-07-24）

（本文編輯薛妮）