TAPSE/sPAP與TAPSE/TRV區分毛細血管前與毛細血管后肺動脈高壓的臨床研究

摘要" 目的：探討三尖瓣環收縮期位移（TAPSE）/肺動脈收縮壓（sPAP）、TAPSE/三尖瓣反流速度（TRV）區分毛細血管前與毛細血管后肺動脈高壓的臨床價值。方法：納入2020年2月—2022年2月河北醫科大學第二醫院心內科經右心導管（RHC）診斷為肺動脈高壓病人，根據肺動脈高壓診斷標準將病人分為毛細血管前肺動脈高壓組（PAH組）和毛細血管后肺動脈高壓組（PH-LHD組）。記錄兩組超聲心動圖（Echo）和RHC參數并進行比較。結果：PH-LHD組TAPSE/sPAP、TAPSE/TRV均高于PAH組。Echo-TAPSE/sPAP與RHC-TAPSE/sPAP呈正相關（r＝0.791，P＜0.001）；Echo-TAPSE/sPAP與TAPSE/TRV呈正相關（r＝0.945，P＜0.001）。利用受試者工作特性分析和約登指數明確了PAH與PH-HFpEF病人毛細管前和毛細管后肺動脈高壓的最佳截斷值Echo-TAPSE/sPAP為0.21 mm/mmHg，Echo-TAPSE/TRV為3.49 mm/（m·s）。結論：TAPSE/sPAP和TAPSE/TRV具有良好的相關性，是可靠的右心室肺動脈耦合（RV-PAC）指標，有助于無創區分毛細血管前與毛細血管后肺動脈高壓。

關鍵詞" 肺動脈高壓；右心衰竭；右心室-肺動脈耦合；三尖瓣環收縮期位移/肺動脈收縮壓

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.22.020

肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是一種預后不良的嚴重疾病，病因復雜，其共同特征是肺動脈壓升高、右心室受累、進行性右心衰竭，病人致死率、致殘率較高。全球肺動脈高壓患病率約為1%，在65歲及以上人群中增加到10%［1］。世界衛生組織（WHO）將肺動脈高壓分為5類：動脈性肺動脈高壓、左心疾病相關肺動脈高壓、肺部疾病或缺氧引起的肺動脈高壓、慢性血栓栓塞肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）、未明確和（或）多因素所致肺動脈高壓［2］。左心疾病相關肺動脈高壓是肺動脈高壓的常見類型，約占肺動脈高壓總病例的70%［3］。左心疾病相關肺動脈高壓是由于各種左心疾病致左心充盈壓力被動增加，即左心房壓增加，壓力逆向傳導致肺動脈壓力增高的一組疾病。毛細血管后肺動脈高壓指平均肺動脈壓（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）≥25 mmHg，肺動脈楔壓（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）＞15 mmHg［4］。左心疾病相關肺動脈高壓按病因分為射血分數減低心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分數保留心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）、瓣膜性心臟病相關，較少見的病因包括先天

基金項目" 2022年度河北省醫學科學研究課題項目（No.20221623）

作者單位" 1.秦皇島市海港醫院（河北秦皇島" 066000），E-mail：Doctorzy66@163.com；2.河北醫科大學第二醫院

引用信息" 趙穎，馬濤，張立欣，等.TAPSE/sPAP與TAPSE/TRV區分毛細血管前與毛細血管后肺動脈高壓的臨床研究［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（22）：4171-4175.性

或獲得性左心流入或流出道梗阻［4-5］。臨床排查肺動脈高壓病因需明確是動脈性肺動脈高壓合并左心疾病還是左心疾病導致肺動脈高壓；不同類型肺動脈高壓的治療方法不同，左心疾病相關肺動脈高壓主要治療基礎疾病，若應用肺動脈高壓靶向藥物可加重病情，故積極尋找鑒別診斷依據具有重要的臨床意義。

右心導管（right heart catheterization，RHC）檢查是鑒別毛細血管前肺動脈高壓（PAH）與毛細血管后肺動脈高壓（PH-LHD）的金標準，但并非所有的毛細血管后肺動脈高壓病人均適合常規進行RHC檢查。對確診或疑似肺動脈高壓的病人，經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）可協助明確病因，尤其對確認或排除左心疾病存在，心臟超聲有助于提供信息以區分毛細血管前和毛細血管后肺動脈高壓［6］。近年來，右心室肺動脈耦合（RV-PAC）可用于評估右心室收縮力與后負荷之間的關系。肺動脈高壓早期，在肺血管阻力（PVR）升高的情況下，右心室收縮功能與后負荷充分耦合，隨著后負荷進一步增加，右心室無法按比例增強其收縮力，導致進行性右心衰竭（right heart failure，RHF）［7-8］，甚至死亡。RV-PAC主要由右心室收縮末彈性（Ees）與肺動脈彈性（Ea）之比（Ees/Ea）定義，其中Ees為不同壓力-容積環下右室收縮末壓與收縮末容積比值，Ea為右室收縮末壓與搏出量比值［9］。但相關數據來源于有創檢查，臨床不易獲得。有研究發現，三尖瓣環收縮期位移（TAPSE）/肺動脈收縮壓（sPAP）比值與肺動脈高壓病人測量的Ees/Ea顯著相關，支持其作為RV-PAC的床邊簡化替代評估指標［10］。本研究評估肺動脈高壓病人Echo-RV-PAC（TAPSE/sPAP）和RHC-RV-PAC（TAPSE/sPAP）的相關性，并分析TAPSE/sPAP與TAPSE/TRV是否有助于區分毛細血管前和毛細血管后肺動脈高壓病人。

1" 資料與方法

1.1" 研究對象

選取2020年2月—2022年2月在河北醫科大學第二醫院心內科經RHC檢查診斷為肺動脈高壓的65例病人。其中根據肺動脈高壓診斷標準分為毛細血管前肺動脈高壓組（PAH組）43例，毛細血管后肺動脈高壓組（PH-LHD組）22例。所有病人在入組前均已簽署知情同意書。本研究按照《赫爾辛基宣言》和世界衛生組織指南進行，研究方案經倫理委員會批準，倫理編號：2018-P051。

納入標準：PAH血流動力學診斷標準mPAP≥25 mmHg，PAWP≤15 mmHg，PVR＞3.0 WU。PH-LHD血流動力學診斷標準mPAP≥25 mmHg，PAWP＞15 mmHg，PVR＜3.0 WU。超聲心動圖三尖瓣反流峰值流速（tricuspid regurgitation velocity，TRV）＞3.4 m/s和/或sPAP＞50 mmHg［4］。

排除標準：嚴重呼吸衰竭、心源性休克、心律失常、急性心肌梗死等血流動力學不穩定的病人；先天性心臟病引起的肺動脈高壓； PH-HFpEF為毛細血管后肺動脈高壓合并毛細血管前肺動脈高壓的病人。

1.2" 方法

1.2.1" RHC檢查

所有病人均接受心臟病專業醫生進行的RHC檢查。采用標準技術［11］的Swan-Ganz導管進行RHC檢查，在檢查過程中測量或計算血流動力學參數：PAWP、sPAP、肺動脈舒張壓（diastolic pulmonary artery pressure，dPAP）、mPAP；右心房壓力（right atrial pressure，RAP）；PVR計算公式：PVR＝（mPAP－PAWP）/心排血量（CO）。

1.2.2" 超聲心動圖

超聲心動圖圖像采集使用Philips IE33，S5-1探頭，探頭頻率3～5 MHz。由專業醫師在未知臨床診斷的情況下讀取和記錄所有測量值，TTE和RHC檢查時間間隔小于1 d。在M型超聲中獲得TAPSE［12］；雙平面Simpson法測量左室射血分數（LVEF）、三尖瓣外側環收縮速度（RV S′）［12］；在心尖四腔心切面測量右室收縮末期面積、右室舒張末期面積，計算面積變化分數（FAC）［12］。sPAP的估算采用修正的Bernoulli方程，該方程由超聲心動圖三尖瓣反流峰值流速估算的跨瓣膜壓差，加之由下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）直徑和吸氣塌陷率估算的右心房壓力計算得到［12］。重復測量右心室收縮功能參數，并記錄平均值。

1.3" 統計學處理

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布和方差齊性的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料采用秩和檢驗。采用Pearson相關法分析Echo-TAPSE/sPAP比值與RHC-TAPSE/sPAP比值的一致性。利用受試者工作特征（ROC）曲線計算TAPSE/sPAP、TAPSE/TRV對毛細血管前肺動脈高壓和毛細血管后肺動脈高壓識別的準確性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結" 果

2.1" 兩組臨床資料比較

共納入肺動脈高壓病人83例，其中嚴重腎衰竭3例，嚴重呼吸衰竭3例，急性心肌梗死4例，嚴重心律失常2例，心源性休克1例，5例病人拒絕參加本研究。最終納入65例病人，其中PAH組（43例）和PH-LHD組（22例）。PH-LHD組年齡、體質指數、合并高血壓、冠心病、糖尿病、血壓水平、抗血小板聚集藥物、鈣通道阻滯劑及改善心室重塑藥物應用比例均高于PAH組，抗凝及治療PAH的靶向藥物應用比例（除可溶性鳥苷酸環化酶刺激劑以外）均低于PAH組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2" 兩組Echo和RHC檢查結果和RV-PAC參數比較

PAH組RHC檢查測量sPAP、mPAP、PVR高于PH-LHD組，PAWP低于PH-LHD組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。PAH組Echo測量sPAP、LVEF高于PH-LHD組，E/e′、RV S′低于PH-LHD組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。PAH組TAPSE/sPAP、TAPSE/TRV低于PH-LHD組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3" 超聲與RHC檢查各指標的相關性分析

Echo-sPAP與RHC-sPAP呈正相關（r＝0.777，P＜0.001）；Echo-TAPSE/sPAP與RHC-TAPSE/sPAP呈正相關（r＝0.791，P＜0.001）；Echo-TAPSE/sPAP與Echo-TAPSE/TRV呈正相關（r＝0.945，P＜0.001）。詳見圖1～圖3。

2.4" 相關指標區分毛細管前肺動脈高壓與毛細管后肺動脈高壓

利用ROC曲線下面積（AUC）和約登指數區分毛細管前肺動脈高壓與毛細管后肺動脈高壓的最佳截斷值，RHC-TAPSE/sPAP為0.23 mm/mmHg，Echo-TAPSE/sPAP為0.21 mm/mmHg，Echo-TAPSE/TRV為3.49 mm/（m·s）。詳見表3、圖4。

3" 討" 論

肺動脈高壓是一種罕見的呼吸困難-疲勞綜合征，由于PVR的逐漸增加最終導致右心衰竭［13］。肺動脈高壓病人右心室通過重塑和增加收縮能力適應增加的后負荷。肺動脈耦合是指心室收縮力與后負荷之間保持相對恒定的關系［14］。肺動脈高壓病人近端肺動脈重塑的嚴重程度與風險分層有關，且與PAC和RV-PAC損傷有關，不僅是平均肺動脈壓力的間接影響［15］。有研究表明，在無創的RV-PAC替代物中，TAPSE/sPAP作為有創測量的RV-PAC獨立預測因子，與任何一個變量單獨比較時，與改善預后顯著相關［16］。TAPSE/sPAP可反映右心室長軸收縮功能校正產生的力，是中重度三尖瓣反流病人全因死亡的強有力預測指標［17］。雖然TAPSE/sPAP不能直接測量PVR，但異常的RV-PAC增加了病人存在毛細管前肺動脈高壓的可能性。本研究結果顯示，與PAH組比較，PH-LHD組Echo-TAPSE/sPAP與Echo-TAPSE/TRV水平較高。由于HFpEF合并毛細血管前肺動脈高壓病人數量較少，本研究未納入相關病人進行分析。

TAPSE/TRV比值與TAPSE/sPAP比值相似，不同之處在于其未考慮估計的RAP，而是直接將右心室功能指標（TAPSE）與RV-RA壓力梯度聯系起來。鑒于RAP估計的不準確性（當RAP采用固定值）及使用衍生變量可放大測量誤差［4］，目前關于肺動脈高壓的指南已經推廣TRV在超聲心動圖估算肺動脈高壓概率方面的作用。目前，關于舒張功能不全的指南均將TRV作為評估左室充盈壓升高的指標［12］。超聲檢查時，由于下腔靜脈顯示不充分，約10%的病人無法估計RAP［18］。因此，一個衡量RV-PAC的替代指標，TAPSE/TRV可能是有用的臨床指標。有研究顯示，TAPSE/TRV比值是RV-PAC評估心力衰竭預后的替代指標，TAPSE/sPAP與TAPSE/TRV相關性較高［19］，可在TAPSE/sPAP不可行的情況下應用。本研究明確了毛細管前肺動脈高壓與毛細管后肺動脈高壓的Echo-TAPSE/sPAP的截斷值為0.21 mm/mmHg，Echo-TAPSE/TRV的截斷值為3.49 mm/（m·s）。RHC是確定肺動脈高壓診斷的必要條件，超聲心動圖是評估預后和指導干預治療的有用工具。

綜上所述，TAPSE/sPAP與TAPSE/TRV是可靠的RV-PAC指標，TAPSE/sPAP與TAPSE/TRV聯合應用有助于超聲方法無創區分毛細管前肺動脈高壓與毛細管后肺動脈高壓。本研究的局限性：首先，屬于單中心研究，樣本量有限，結果仍需進一步大樣本量、多中心臨床隨機對照試驗進行驗證。其次，由于毛細血管后肺動脈高壓并非右心導管絕對適應證，僅在肺動脈壓重度增高，且需明確是否合并存在毛細血管前肺動脈高壓時進行；二維超聲被用于本研究評估肺動脈壓力，采用sPAP≥50 mmHg作為納入標準提高了診斷肺動脈高壓的準確性，但關于超聲估測sPAP 30～50 mmHg有待進一步研究明確。

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（收稿日期：2023-02-07）

（本文編輯薛妮）