LP（a）對冠心病經皮冠狀動脈介入治療病人預后的影響

摘要" 目的：觀察脂蛋白（a）［Lp（a）］對冠心病病人經皮冠狀動脈介入（PCI）病人預后的影響。方法：回顧性分析2017年1月—2020年1月晉城市人民醫院收治的919例接受PCI治療的冠心病病人的臨床資料，根據低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）臨界值分組。主要終點是全死因死亡；次要終點是缺血再次血運重建、心源性死亡。結果：平均5年隨訪中，35例（3.9%）病人發生全因死亡，其中21例（2.3%）發生心源性死亡。LDL-C＜1.4 mmol/L組、LDL-C 1.4～1.8 mmol/L組、LDL-C＞1.8 mmol/L組Lp（a）升高比例分別為25.7%，34.2%和40.6%。多因素調整后，Lp（a）升高與總隊列中5年全因死亡有關［HR＝1.243，95%CI（1.001，1.544），P＝0.048］。分析各個類別時，LDL-C＞1.8 mmol/L病人Lp（a）與心源性死亡存在相關性［HR＝1.642，95%CI（1.139，2.367），P＝0.008］。結論：Lp（a）升高與長期預后風險增加相關，從LDL-C升高的個體中篩查高Lp（a）可能對預后不良風險進行分層。

關鍵詞" 冠心病；脂蛋白（a）；低密度脂蛋白膽固醇；動脈粥樣硬化；經皮冠狀動脈介入

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.22.022

脂蛋白（a）［Lp（a）］是一種由基因決定的低密度脂蛋白顆粒，Lp（a）水平增加與動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生風險存在關系［1］。Lp（a）為二級預防人群預后生物標志物的臨床應用存在爭議。有研究表明，基線Lp（a）預測接受強化或最大耐受性他汀類藥物治療的近期急性冠脈綜合征（ACS）病人發生主要不良心血管事件（MACE）的風險，獨立于基線校正的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）［2］。有研究顯示，Lp（a）水平與經皮冠狀動脈介入（PCI）后冠狀動脈疾病（CAD）或慢性腎臟疾病病人的心血管事件（CVE）風險密切相關［3］。其他研究未明確Lp（a）增加對冠心病人群動脈粥樣硬化血栓的影響［4］。有研究提出，LDL-C水平可能是導致結果不一致的原因［5］。有研究發現，Lp（a）和冠心病風險之間的關系受到高水平LDL-C的影響［6］。本研究假設基線Lp（a）水平的預后作用受LDL-C濃度的影響，根據不同LDL-C水平觀察接受PCI的冠心病病人Lp（a）升高對預后的影響。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

回顧性分析2017年1月—2020年1月晉城市人民醫院收治的919例PCI治療的冠心病病人的臨床資料，年齡（58.39±10.23）歲，男711例（77.4%）。本研究方案符合赫爾辛基宣言，獲得醫院倫理審查委員

基金項目" 晉城市重點科技研發項目（No.20210111）

作者單位" 1.晉城市人民醫院（山西晉城" 048000）；2.首都醫科大學附屬北京安貞醫院

通訊作者" 潘三蔥，E-mail：yyt19001@163.com

引用信息" 周晶，劉影，李晶，等.LP（a）對冠心病經皮冠狀動脈介入治療病人預后的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（22）：4181-4184.

會批準（No.20241028001）。

排除標準：無基線Lp（a）和LDL-C；年齡＜18歲；估算腎小球濾過率（eGFR）＜30 mL/（min·1.73 m2）或接受透析治療；未接受或不耐受他汀類藥物治療的病人；無隨訪資料。

1.2" 研究方法

入院時，所有病人至少禁食12 h后采集靜脈血，采用選擇性增溶方法（LDL-C試劑盒，Kyowa Medex）測定LDL-C水平，變異系數＜5%。Lp（a）的檢測值為0.026 mmol/L；Lp（a）采用免疫比濁法測定，正常值＜120 mmol/L。應用多克隆抗人Lp（a）抗體（山羊）包被乳膠珠，使其與Lp（a）反應。采用均相法（LDL-C測定儀，Kyowa Medex）測定LDL-C水平；采用全自動生化分析儀（日立7150）在酶分析中測定總膽固醇和三酰甘油；采用免疫比濁法（Tina-Quant，Roche Diagnostics）測定Lp（a）和Lp（B）。Lp（a）升高定義為＞140 mmol/L。按LDL-C分為3組［7］，LDL-C＜1.4 mmol/L組（208例）、LDL-C 1.4～1.8 mmol/L組（339例）、LDL-C＞1.8 mmol/L組（371例）。

1.3" 觀察方法

由介入醫生決定PCI治療策略和支架類型。術前病人接受阿司匹林和氯吡格雷治療。急性冠脈綜合征病人行PCI治療，盡快給予阿司匹林負荷劑量為300 mg、氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg，術中給予普通肝素（100 U/kg）。判斷是否使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，介入治療持續時間＞1 h，則加用肝素鈉1 000 U。

冠狀動脈造影根據左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈主干狹窄＞50%判斷為冠狀動脈狹窄。冠狀動脈狹窄程度＞70%為冠狀動脈支架置入術的指征。術后病人口服阿司匹林（每日100 mg），建議PCI術后1年內口服氯吡格雷（每日75 mg）或替格瑞洛（每日2次，每次90 mg）。所有病人出院后5個時間點（1、6、12個月，2、5年）通過臨床訪問或電話進行隨訪。主要終點為全死因死亡，所有死亡均是心源性死亡，除非明確的非心源性原因；次要終點是心源性死亡。

1.4" 統計學處理

采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。定量資料以均數±標準差或中位數表示，采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。生存曲線用Kaplan-Meier法建立，取Lp（a）對數值進行等級檢驗。采用單因素和多因素Cox比例風險回歸計算危險比（HR）和95%置信區間（95%CI），并評估Lp（a）升高與臨床結局之間的關系。敏感性分析明確血漿Lp（a）濃度與全因死亡和心源性死亡風險預測的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結" 果

2.1" Lp（a）升高發生率

LDL-C＜1.4 mmol/L組、LDL-C 1.4～1.8 mmol/L組、LDL-C＞1.8 mmol/L組Lp（a）升高比例分別為25.7%，34.2%和40.6%，詳見圖1。Lp（a）濃度呈偏態分布，尾部朝向總人口和不同LDL-C類別中的最高濃度，詳見圖2。

（A為所有病人；B為LDL-C＜1.4 mmol/L組；C為LDL-C 1.4～1.8 mmol/L組；D為LDL-C＞1.8 mmol/L組）

2.2" 臨床結局

病人中位隨訪期為5.0（3.0，5.1）年。35例病人（3.9%）發生全因死亡，其中21例病人（2.3%）發生心源性死亡。與Lp（a）≤140 mmol/L的病人比較，Lp（a）＞140 mmol/L病人全因死亡和心源性死亡的風險增加（P＜0.05）。Kaplan-Meier曲線見圖3。Lp（a）＞140 mmol/L的病人5年隨訪時LDL-C＞1.8 mmol/L病人存活率減低（全因死亡P＜0.001，心源性死亡P＝0.009）。

單因素Cox分析顯示，高Lp（a）水平是全因死亡［HR＝1.243，95%CI（1.001，1.544），P＝0.048］和心源性死亡［HR＝1.642，95%CI（1.139，2.367），P＝0.008］的獨立危險因素。按LDL-C類別分析，Lp（a）和臨床結果的關聯在基線LDL-C＞1.8 mmol/L病人中顯著。全因死亡和心源性死亡方面，Lp（a）和LDL-C無顯著的交互作用（P＞0.05）。

（A為全部病人；B為LDL-C＜1.4 mmol/L組；C為LDL-C 1.4～1.8 mmol/L組；D為LDL-C＞1.8 mmol/L組）

3" 討" 論

本研究所有病人均接受PCI治療，分析Lp（a）水平與基線LDL-C長期存活率之間的關系，結果顯示，Lp（a）≥140 mmol/L是5年全因死亡和心源性死亡的獨立風險，LDL-C＞1.8 mmol/L觀察到此種關聯，隨著基線LDL-C降低，這種關聯減弱。調整了LDL-C后［8］，關聯仍存在。

有研究顯示，LDL-C＞1.8 mmol/L個體中，Lp（a）≥140 mmol/L個體心血管風險增加43%［9］。相關研究表明，LDL-C＜1.8 mmol/L時，高Lp（a）與心血管風險增加相關。有研究指出，LDL-C＞1.8 mmol/L時，Lp（a）是頸動脈粥樣硬化加速進展的預測因子［10］。有研究顯示，LDL-C＜2.5 mmol/L，與Lp（a）增加相關的心血管疾病風險降低［11］。有研究表明，以LDL-C為基礎分層，LDL-C＞1.8 mmol/L的個體中，Lp（a）與心血管事件之間的關聯顯著，LDL-C＜1.8 mmol/L的個體不顯著［12］。接受大劑量他汀類藥物治療的冠心病PCI術后病人中發現了類似的作用。Lp（a）升高與長期死亡之間的關系僅在LDL-C≥1.8 mmol/L的病人中觀察到，高水平LDL-C、高水平Lp（a）與不良結局的風險顯著增加有關［13］。高Lp（a）組高LDL-C出現頻率更高，表明隨著Lp（a）增加，Lp（a）對LDL-C的貢獻比例更高［14］。因此，通過校正Lp（a）含量估計真實的LDL-C，研究結果與LDL-C相似。

Lp（a）、LDL-C與不良臨床結局之間關系的具體機制尚未明確［8］。據報道，Lp（a）致動脈粥樣硬化機制包括其類低密度脂蛋白部分的促動脈粥樣硬化特性，氧化磷脂的促炎作用和類似纖溶酶原結構的促血栓作用［13］。Lp（a）和LDL-C水平升高的病人中，Lp（a）的多效性可能進一步加重動脈粥樣硬化的沉重負擔，導致不利的臨床結果［15］。另有研究報道，LDL-C受體部分參與Lp（a）降解，增加的LDL-C可能競爭受體，抑制Lp（a）分解代謝，從而增強Lp（a）的致病作用［16］。因此，LDL-C低水平的病人可能接受有效的他汀類藥物治療，進而影響Lp（a）介導的心血管風險，需進一步研究具體機制。

有研究表明，采用前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶9（PCSK9）抑制劑治療后，主要不良心血管事件（MACE）風險的降低與他汀類藥物治療冠心病或急性冠脈綜合征病人Lp（a）濃度降低有關，與LDL-C降低無關［17］。Lp（a）抑制藥物可將Lp（a）濃度降低80%，可能是一種降低高Lp（a）介導風險的方法［18］。盡管有不同方法測量LDL-C，但它們通常不能相互吻合。Lp（a）的作用差異較大，較小的低密度Lp（a）與心血管風險密切相關，在患有糖尿病和代謝綜合征的病人中明顯相關［19］。因此，考慮到臨床實踐中觀察到的低密度Lp（a）和低密度Lp（a）顆粒之間的不一致，采用低密度Lp（a）測量低密度Lp（a）顆粒數量，以提供準確的心血管風險預測［20］。

綜上所述，接受PCI治療的冠心病病人的基線LDL-C濃度可能改變Lp（a）介導的長期生存率。因此，LDL-C升高的個體中篩查高Lp（a）可能有助于識別高危個體，從病人進一步治療干預中獲益。

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（收稿日期：2023-08-08）

（本文編輯薛妮）