瑞馬唑侖對顱內動脈瘤病人介入栓塞術圍術期血流動力學與蘇醒質量的影響

摘要" 目的：觀察瑞馬唑侖對顱內動脈瘤病人介入栓塞術圍術期血流動力學與蘇醒質量的影響。方法：選取2022年1月—2023年1月在我院行介入栓塞術治療的顱內動脈瘤病人。通過改良序貫法及Probit回歸計算瑞馬唑侖用于顱內動脈瘤介入栓塞術病人清醒鎮靜平穩氣管拔管的半數有效劑量（ED50）和95%有效劑量（ED95）。將60例顱內動脈瘤病人隨機分為丙泊酚組和瑞馬唑侖組。比較兩組誘導前、插管即刻、插管后5 min、吸痰時及拔管后30 min的血流動力學指標（收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率）變化情況、嗆咳評分與恢復質量評分差異。結果：顱內動脈瘤介入栓塞術病人使用瑞馬唑侖清醒鎮靜時平穩氣管拔管的ED50為0.257（0.213～0.273）mg/kg，ED95為0.321（0.282～0.406）mg/kg。瑞馬唑侖組與丙泊酚組收縮壓、平均動脈壓、心率在插管即刻、插管后5 min、吸痰時及拔管后30 min與誘導前比較均升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。與丙泊酚組比較，瑞馬唑侖組嗆咳評分較低且恢復質量評分升高，拔管60 min后基本恢復到誘導前水平，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：在顱內動脈瘤介入栓塞術中使用瑞馬唑侖可穩定圍術期血流動力學指標，且病人術后恢復時間較短，術中并發癥發生率較低。

關鍵詞" 顱內動脈瘤；瑞馬唑侖；介入栓塞術；血流動力學；蘇醒質量

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.22.025

顱內動脈瘤在腦血管疾病的所有原因中居第3位，是導致蛛網膜下腔出血（SAH）的首要原因［1］，常導致死亡或神經功能障礙。有研究表明，顱內動脈瘤發生率為4%～6%，其中動脈瘤破裂發生率為1%～2%，顱內動脈瘤病人死亡占腦血管病死亡的22%～25%［2］。雖然開顱手術已取得了較大進展，但介入栓塞治療顱內動脈瘤因其優點已得到廣泛應用［3］。顱內動脈瘤介入栓塞術是神經外科廣泛應用的一種微創手術。圍術期應有效控制病人平均動脈壓和顱內壓波動，以預防顱內再出血或動脈瘤破裂。然而，麻醉和手術過程中的不良刺激引起病人血流動力學變化，導致圍術期不良事件發生，因此，維持血流動力學穩定至關重要。

瑞馬唑侖是一種新型苯二氮艸卓類藥物，主要作用于γ-氨基丁酸A型受體（GABAAR），通過與GABAAR結合使神經元細胞膜的氯離子通道開放頻率增加，增加其通透性，氯離子順濃度梯度差進入細胞內，導致細胞內膜電位增加，出現超極化，興奮性下降，從而抑制神經元電活動，產生鎮靜作用，具有誘導快、恢復快、血流動力學穩定、呼吸抑制輕微等特點［4］。瑞馬唑侖長期輸注無蓄積作用，療效顯著，代謝產物無藥

作者單位" 山西白求恩醫院，山西醫學科學院，山西醫科大學第三醫院，同濟山西醫院（太原" 030032）

通訊作者" 楊文曲，E-mail：704918879@qq.com

引用信息" 段應磊，韓沖芳，賀建東，等.瑞馬唑侖對顱內動脈瘤病人介入栓塞術圍術期血流動力學與蘇醒質量的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（22）：4192-4195.

理活性，停止給藥后可快速恢復［5］。基于此，本研究觀察瑞馬唑侖對顱內動脈瘤病人介入栓塞術圍術期血流動力學與蘇醒質量的影響。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2022年1月—2023年1月在我院進行介入栓塞術治療的顱內動脈瘤病人，將60例顱內動脈瘤病人隨機分為丙泊酚組和瑞馬唑侖組。本研究經醫院倫理委員會審核通過，批件號：YXLL-2020-076。

1.2" 納入與排除標準

納入標準：確診為顱內動脈瘤擬行顱內動脈瘤栓塞術的病人；美國麻醉醫師協會（ American Society of Anesthesiologists，ASA） 麻醉分級為Ⅰ級或Ⅱ級；所有病人均自愿參與本研究。

排除標準：對瑞馬唑侖、丙泊酚等研究所用藥物及其成分過敏；有嚴重精神類疾病并長期服用鎮靜類藥物的病人；患有高血壓、心臟病等其他臟器功能損傷的病人；意識不清或無法進行交流的病人。

1.3" 方法

1.3.1" 瑞馬唑侖劑量篩選

開放病人上肢靜脈，給予10 mL/kg的復方氯化鈉溶液，以4 mL/（kg·h）的速度持續輸注。同時監測心率、無創血壓、血氧飽和度和心電圖，連接麻醉深度監測儀監測腦電雙頻譜指數（bispectral index，BIS）。麻醉誘導前于局部麻醉下行橈動脈穿刺置管術連續監測有創動脈血壓。麻醉誘導開始后按照瑞馬唑侖0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg依次給藥。待肌松藥作用完全后行氣管插管，調整機械通氣參數為潮氣量8～10 mL/kg、呼吸頻率12～14次/min，維持呼氣末CO2分壓30～35 mmHg，調整吸入氧濃度40%～50%。麻醉維持以瑞馬唑侖1～2 mg/（kg·h）、羅庫溴銨0.3 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）速度持續泵注，維持術中BIS值于40～60，手術結束前30 min停止泵注羅庫溴銨。手術結束后停止泵注瑞芬太尼，持續泵注瑞馬唑侖，并將其調整至0.25 mg/（kg·h），記錄BIS值。當BIS值達到75以上，符合臨床拔管條件（無外界刺激條件下，潮氣量達到300～400 mL，頻率12～18次/min，脫機后吸氧條件下，動脈血氧飽和度95%～100%），停止瑞馬唑侖泵注，拔除氣管插管。于術畢即刻（T1）、吸痰時（T2）、拔管時（T3）、拔管后30 min（T4）、拔管后60 min（T5）記錄病人平均動脈壓和心率。病人應用的藥物劑量通過改良序貫法確定，若T2～T5期間平均動脈壓和/或心率升高幅度＞T1時水平的15%且持續時間＞15 s，或拔管期間出現中度到重度嗆咳反應為陽性，將瑞馬唑侖劑量增加0.05 mg/（kg·h），反之降低0.05 mg/（kg·h），直至出現陽性反應的病人進入觀察，連續出現6次陽性和陰性反應折轉時結束試驗。拔管操作由專業麻醉醫師完成，另一名醫師觀察并記錄上述不同時刻病人平均動脈壓、心率及有無嗆咳反應。若病人手術時間延長、發生嚴重并發癥、拔管期間發生喉痙攣、支氣管痙攣等退出本研究。

1.3.2" 病人麻醉誘導方法

丙泊酚組麻醉誘導：丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚4～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）、羅庫溴銨0.3 mg/（kg·h）。手術結束后停止丙泊酚的輸注，病人意識清醒、呼之能應時拔管。

瑞馬唑侖組麻醉誘導：瑞馬唑侖0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg。麻醉維持：瑞馬唑侖1.0～2.0 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）、羅庫溴銨0.3 mg/（kg·h）。手術結束后停止瑞芬太尼輸注，并按照0.32 mg/（kg·h）的速度持續泵入瑞馬唑侖。病人術后符合拔管條件時停止瑞馬唑侖的輸注并拔管。

1.4" 觀察指標

1）記錄病人術畢即刻、吸痰時、拔管時、拔管后30 min及拔管后60 min收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率等血流動力學指標。通過改良序貫法及Probit回歸計算瑞馬唑侖用于顱內動脈瘤介入栓塞術病人術后清醒鎮靜平穩拔管的半數有效劑量（ED50）和95%有效劑量（ED95）。2）記錄兩組誘導前、插管即刻、插管后5 min、吸痰時及拔管后30 min時收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率等血流動力學指標。3）比較兩組蘇醒質量，包括拔管時嗆咳評分及誘導前、拔管后30、60 min恢復質量評分。采用四分法嗆咳評分評估兩組拔管期間嗆咳評分，1分為無嗆咳；2分為輕度嗆咳，嗆咳次數1次或2次；3分為中度嗆咳，嗆咳次數3次或4次；4分為重度嗆咳，嗆咳次數5次及以上。采用恢復質量評分量表-9（9-item Quality of Recovery Score，QoR-9）評分評估病人術后恢復質量：分別于麻醉誘導前（T0）、拔管后30 min（T4）和拔管后60 min（T5），采用QoR-9 綜合評分評估病人術后恢復質量，QoR綜合評分包括9項內容：自己感覺身體的舒適程度、需要他人的支持與幫助程度、理解他人的指令與建議程度、簡單起居程度（自行如廁和打掃清潔）、是否能小便且無腸道功能障礙、能否自由呼吸、有無頭痛、背痛或肌肉疼痛、惡心嘔吐的程度、嚴重的疼痛或持續的中度疼痛程度；每項0～2分，0分為很差；1分為一般；2分為很好。

1.5" 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布和方差齊性的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用非參數檢驗。改良序貫法及Probit回歸計算瑞馬唑侖清醒鎮靜用于顱內動脈瘤介入栓塞術病人術后平穩拔管的ED50和ED95。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結" 果

2.1" 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

2.2" 瑞馬唑侖的血流動力學指標及術后平穩拔管的ED50和ED95篩選

與術畢即刻比較，吸痰、拔管、拔管后30 min收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及心率均有所升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。通過Probit回歸計算得到：使用瑞馬唑侖的ED50為0.257（0.213～0.273）mg/kg，ED95為0.321（0.282～0.406）mg/kg。

2.3" 兩組不同時間血流動力學指標比較

重復測量方差分析顯示，兩組收縮壓（F組間＝5.883，P＜0.05；F時間＝21.618，P＜0.05；F交互＝35.747，P＜0.05）、平均動脈壓（F組間＝5.925，P＜0.05；F時間＝20.597，P＜0.05；F交互＝26.065，P＜0.05）、心率（F組間＝5.500，P＜0.05；F時間＝15.035，P＜0.05；F交互＝13.727，P＜0.05）比較，差異有統計學意義。與誘導前比較，瑞馬唑侖組收縮壓、平均動脈壓、心率插管即刻升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；丙泊酚組收縮壓、平均動脈壓、心率插管即刻、吸痰時、拔管后30 min與誘導前均升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4" 兩組蘇醒質量比較

重復測量方差分析顯示，兩組恢復質量評分（F組間＝5.519，P＜0.05；F時間＝89.360，P＜0.05；F交互＝12.202，P＜0.05）比較，差異有統計學意義。與丙泊酚組比較，瑞馬唑侖組嗆咳評分降低，拔管后30 min恢復質量評分較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。與誘導前比較，丙泊酚組拔管后30 min與拔管后60 min恢復質量評分均較低，瑞馬唑侖組僅拔管30 min后恢復質量評分降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

3" 討" 論

顱內動脈瘤是自發性蛛網膜下腔出血的原因之一，約50%的蛛網膜下腔出血是由動脈瘤破裂引起的，且與25%～50%的永久性神經功能障礙或死亡相關［6］。目前，顱內動脈瘤的治療方法有兩種：一是傳統的開顱手術，主要包括動脈瘤夾閉、動脈瘤包裹、動脈瘤隔離；另一種是介入治療，主要包括彈簧圈栓塞術和載瘤動脈栓塞術［7］。開顱手術和介入栓塞術對病人腦組織恢復和神經功能損傷有不同的影響。開顱手術對病人的醫源性創傷較大，術后病人易出現昏迷、感染、神經損傷等并發癥，影響術后生活、工作質量及臨床預后。介入栓塞術作為一種微創手術，以創傷小、恢復快等特點成為治療顱內動脈瘤的方法之一，并得到廣泛應用［8］。有研究報道，與傳統開顱手術比較，血管栓塞介入治療顱內動脈瘤可進一步提高生活質量，顯著降低術后并發癥發生率［9］。介入栓塞術需控制術中病人平均動脈壓和顱內壓波動及快速清醒等，因此，麻醉時血流動力學的穩定尤為重要。

丙泊酚是一種烷基酸類的靜脈麻醉藥，可用于全身麻醉的誘導和維持。靜脈注射丙泊酚后迅速分布于全身，40 s內可產生睡眠狀態，進入麻醉迅速平穩，且麻醉恢復迅速，是臨床常用的麻醉藥物之一［10］。基于丙泊酚的全靜脈麻醉已證實，較平衡吸入麻醉具有較好的恢復質量［11］。基于異丙酚的全身麻醉易導致注射痛、呼吸抑制、恢復期惡心嘔吐等不良反應［12］。瑞馬唑侖是一種新型的超短效苯二氮艸卓類藥物，具有起效快、療效快、血流動力學穩定性好等優勢，作為麻醉劑具有安全性和有效性［13］。由于瑞馬唑侖的主要代謝產物無活性，體內清除率高，使用過程中起效快，恢復時間短；相較于丙泊酚，瑞馬唑侖未引起明顯的呼吸抑制，且注射時疼痛發生率低［14］。因此，瑞馬唑侖認為是一種恢復時間短的潛在選擇。

本研究結果表明，顱內動脈瘤介入栓塞術病人，使用瑞馬唑侖ED50為0.257（0.213～0.273）mg/kg，ED95為0.321（0.282～0.406）mg/kg。瑞馬唑侖組與丙泊酚組收縮壓、平均動脈壓、心率插管即刻、插管后5 min、吸痰時及拔管后30 min時與誘導前比較均升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明瑞馬唑侖對圍術期病人血流動力學影響更小、更穩定。與丙泊酚組比較，瑞馬唑侖組嗆咳評分降低，恢復質量評分升高，拔管60 min后基本恢復到誘導前水平，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。顱內動脈瘤的介入栓塞術中使用瑞馬唑侖對圍術期血流動力學的效果更好，且術后恢復時間較短，術中不良并發癥發生率更低。

綜上所述，瑞馬唑侖具有起效快、療效快、恢復快、血流動力學穩定性高等特點，可穩定顱內動脈瘤介入栓塞術圍術期血流動力學指標，并提高蘇醒質量。

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（收稿日期：2024-03-06）

（本文編輯薛妮）