失智老年人精神行為癥狀理論研究進展

Research progress on theory of behavioral and psychological symptoms in the elderly with dementia

LI Chunxiao¹， ZHENG Yu¹， GONG Ni^2*

1.Central South University， Hunan 410013 China；2.Third Xiangya Hospital， Central South University

*Corresponding Author "GONG Ni，"E?mail："gongni1_004X@163.com

Keywords""the elderly；"dementia；"theory research；"behavioral and psychological symptoms；"review

摘要""綜述理論的本質、理論在老年失智領域的發展歷程及不同理論類型，通過全面探討這些理論在老年失智病人治療和照護中的重要性及其在實踐中的應用效果，以期為失智病人提供更加有效的支持與干預策略。

關鍵詞""老年人；失智；理論研究；精神行為癥狀；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.014

失智癥通常被稱為癡呆，其中以阿爾茨海默病為最常見類型，是一種以認知功能損害為主要特征的慢性進展性大腦功能障礙綜合征^[1]。隨著我國老年人數量不斷增多及老齡化問題的日益嚴峻，失智癥已成為一個突出的社會問題。據統計，我國失智癥患病率為3.7%～7.8%，預計到2040年病人數量將達到2 200萬例^[2]。精神行為癥狀是失智癥的核心表現，約97%的失智癥病人會在不同疾病階段出現精神行為癥狀，包括淡漠、抑郁、睡眠障礙、易激惹等，如果這些癥狀持續存在或頻繁發作，可能會增加不良臨床結局的風險，如失能、跌倒和死亡等^[3]。目前，將理論應用于實踐的研究已成為一大趨勢。理論是科學研究的基石，兩者相輔相成，互為源泉，只有將理論與研究有效結合，才能有效應對研究中的挑戰和困難。然而，盡管理論研究百花齊放，但較少有學者專注于探究不同理論在失智病人精神行為癥狀管理中的應用現狀，研究往往集中于管理層面，而沒有深入探討其形成原因。深入理解理論在精神行為癥狀領域的發展規律和側重點，分析理論與精神行為癥狀的動態關系，將有助于闡明老年失智的機制，并為應對日益嚴峻的老年失智態勢提供重要的決策依據。

1 "理論的本質

理論的核心目的在于解釋和理解世界。在醫學、教育學、工程學等眾多學科中，理論以多種形態存在，如源態理論、質態理論、識態理論等，這些理論形態不僅豐富了各個學科的知識體系，也為理解和解釋相關領域的現象提供了強有力的工具^[4]。一切真正的理論都是實事求是的理論，抽象性、邏輯性、系統性、可證實性與可證偽性是理論的五大本質特征^[5]。理論的發展是一個從無到有的過程，始于實踐中的探索。通過實際嘗試和實踐，理論得以創造和不斷完善，從而永遠向前發展。

2 "老年失智領域理論的發展

雖然當前失智癥的進展具有進行性特征，目前尚無根治方法，且其伴隨的精神行為癥狀嚴重，發生率持續居高，但這些癥狀仍可以通過針對性的干預措施得到緩解或改善^[6]。在緩解老年失智病人的精神行為癥狀方面，主要采用藥物和非藥物2種干預方法。盡管藥物干預，特別是以第2代抗精神病藥物為主的方法，可以有效控制癥狀，但也可能導致死亡風險增加、步態障礙和認知能力下降等不良反應^[7]。因此，非藥物干預，包括運動和心理干預，已成為首選措施。不基于理論的干預方案通常側重于針對特定行為或人群的有效干預技術，而基于理論的方案則依據公認的行為理論，明確指出干預方案中需改變的關鍵影響因素，以促成行為改變。研究顯示，基于理論的干預方法在促進老年人健康行為方面，相較于無理論基礎的干預，顯示出更高的成功率和更好的效果^[8?9]。同樣，單一理論基礎的干預措施比多理論干預或理論組合通常更為有效^[10]。因此，重新審視并深入探討理論在管理失智病人精神行為癥狀的研究現狀，識別不同理論類型的側重點，對于準確評估并滿足失智病人日益增長的管理需求具有重要意義。

3 "理論的類型

系統而深入地研究理論與失智病人精神行為癥狀之間的相互關系，對于制定有效的干預措施至關重要。這一領域的研究成果不僅有助于識別理論與精神行為癥狀發展的關鍵特征，還能揭示變化背后的多維機制，并明確理論與精神行為癥狀間的相互影響關系，為深入理解老年失智機制提供了重要的理論支撐。

3.1 環境脆弱性理論

環境脆弱性理論最初應用于自然科學領域，后被Gitlin等^[11]用于解釋失智老年人精神行為癥狀的發生，表明神經退行性病變導致機體對物理和社會環境耐受性更加脆弱，易使人的需求和能力與環境之間不匹配，最終導致精神行為癥狀的發生。由于疾病的進展，認知能力的下降，失智癥老年人越來越容易受到環境的影響，壓力閾值也逐漸降低，可能導致行為的異常，造成精神行為癥狀的發生^[11?12]。可通過最大限度地減少失智老年人周圍環境壓力，防止環境壓力的累積，使失智癥老年人能夠有效地融入目前環境，以此減少精神行為癥狀的發生，提高生活質量^[13]。量身定制活動項目（tailored activity program，TAP）是由美國學者Gitlin等^[11，14]于2008年基于循證創建的專門針對失智癥老年人精神行為癥狀的量身定制活動項目。該項目以環境脆弱性理論為基礎，旨在通過識別、度量失智癥老年人保留的能力、興趣、環境，從而為老年人量身定制有意義的活動處方，重新調整失智癥老年人在環境中的互動，提高他們參與活動的能力，減少精神行為癥狀的發生^[15]。

3.2 Kales的失智精神行為癥狀概念模型

Kales等^[12]于2015年提出失智精神行為癥狀概念模型，描述了失智引起的退化如何改變失智病人與他人（尤其是他們的護理人員）和環境互動的能力，失智癥也可通過破壞涉及行為和情緒的大腦中樞直接引起癥狀。護理人員和環境也可以獨立影響從而觸發行為，或與大腦退化中的回路中斷相互作用，與失智病人相關的因素包括神經生物學基礎（神經退化及回路中斷）、急性疾病（尿路感染、便秘）、未滿足的需求（恐懼、失眠、喪失表達能力等）以及預先存在的人格和精神疾病；與護理人員相關因素包括照護者的壓力、抑郁、焦慮、文化等；環境因素則包括家中物品、日常生活事務、社會團體組織、文化背景等不同層級環境^[16]。該模型詳細描述了失智病人精神行為癥狀出現的復雜性，失智病人、護理人員及環境的相互作用，從而深入挖掘失智病人精神行為癥狀的可能原因，識別精神行為癥狀發生發展模式，捕捉精神行為癥狀與不同角度因素之間相互依存變化關系，具有較好的理論創新價值。

3.3 失智需求代償行為理論

該理論由Algase等^[17]于1996年首次提出，專為養老院失智病人建立，不同于傳統的醫學相關失智老年人精神行為癥狀的解釋，該理論認為，失智癥老年人的精神行為癥狀是內在需求未滿足的外在表現，一旦內在需求滿足，失智老年人精神行為癥狀也隨之不見。而失智癥病人的精神行為癥狀均可由失智需求代償行為理論解釋，如異常發聲、重復提問、激越等。溝通代表一種感覺上的需求，一個人對這種需求的意識，以及讓別人知道這種需求的能力（口頭或非口頭）。在失智癥中，破壞性的發聲可能代表溝通能力的減弱。記憶下降可能會導致病人忘記他們曾經表達過需求或需求已經得到滿足，從而導致反復提問。類似地，激越可能代表著滿足感官刺激需求的努力^[18?19]。而基于該理論制定針對性干預措施，可有效減少失智病人精神行為癥狀的發生，楊嬌嬌等^[20]基于失智需求代償行為理論，通過參與食材準備工作，提供家庭餐廳情境，引導進食體驗交流等對失智病人進行干預，結果表明，病人異常進食行為明顯減少，并增加了其自主進食能力。

3.4 依戀理論

依戀理論于1982年由Bowlby^[21]提出，指個體為獲得安全感而獲得或保持接近另一個人（即依戀對象）為目標的傾向，最初應用于兒童領域，后來學者Miesen^[22]將其不斷應用于失智病人研究領域，依戀行為主要發生在認知功能水平較低的老年失智病人中。隨著失智病程的進展，病人認知能力不斷下降，脆弱、孤獨、沮喪等主觀感受增強，易出現失智病人依戀家屬的現象，若家屬無法滿足失智病人日益增長的心理依戀需求時，容易出現激越、徘徊、重復提問、躁動等精神行為癥狀。依戀存在兩種類型，安全依戀的老年人表現更積極的生活方式、更高水平的自尊及自我價值及更有效的應對策略；不安全依戀與失智老年人更高水平的抑郁、焦慮、心身疾病和孤獨感有關。不安全依戀中包括回避型依戀及焦慮依戀，回避型依戀主要是自力更生，當失智老年人面對威脅或惡性情緒時，老年人會抑制依戀需求并將注意力轉移到其他興趣或目標上；焦慮依戀主要特征是弄巧成拙及焦慮驅動的行為模式，失智老年人傾向于通過將注意力集中在周圍消極和痛苦方面來增加他們絕望和不值得的想法和感覺^[23?25]。Walsh等^[23]研究表明，兒童時期依戀可通過表觀遺傳機制產生深遠的神經生物學和認知后果，而充分滿足兒童時期依戀可作為抵御認知功能下降的保護因子。陳夢婷^[26]基于依戀理論制定的模擬在場療法，采集失智病人最親近的家屬的錄音或錄像，利用其對失智病人進行干預的一種情感支持性心理，被證明對失智病人具有顯著效果，可改善老年人激越行為、情感淡漠、徘徊等，但對老年人認知的作用仍有待查證。

3.5 馬斯洛需要層次理論

馬斯洛需要層次理論于1973年由美國心理學家Maslow在《人類動機理論》中基于人本主義心理學及需求、動機理論提出，人類需求的5種類型由低到高分別是生理需要（食物、水、衣服）、安全需要（有秩序、工作保障、免除焦慮及恐懼）、歸屬和愛的需要（結交朋友，追求愛情）、尊重需要（自尊以及尊重他人）和自我實現需要（實現自己、完善能力），各層級間存在關系，只有滿足一層需要后，才能向更高層級發展^[27]。該理論被應用于失智病人，認為失智老年人精神行為癥狀的發生存在動機，并可能是由于未滿足的需求所致，主要探索未滿足的需求與失智病人生活質量的關系^[28]。失智癥病人及其非正式照護者最常提及的需求可概括為未滿足的信息需求、精神行為癥狀的支持需求、社會接觸和陪伴需求等，若未充分滿足，可導致焦慮、抑郁、躁動等精神行為癥狀頻發，失智病人及其照護者生活質量下降。然而，有研究顯示，在失智癥病人中會出現級聯效應，即不能滿足太多的需求，否則會導致新的需求和精神行為癥狀^[29]。

4 "理論的應用現狀

在針對國外失智老年人的研究中，理論的應用呈現了顯著的成熟度和創新性。以娃娃療法為例，該療法是基于依戀理論制定的一種以人為中心的非藥物療法，主要適用于中重度認知障礙老年人，它能有效減少失智老年人的精神行為癥狀，并減輕護理人員的負擔^[30]。然而，對于對娃娃持中立或消極態度的老年人，其效果受限^[31]。此外，通過有效的行為干預，TAP則通過行為干預顯著降低了失智老年人的精神行為癥狀，同時減輕了護理人員的照護壓力。TAP作為源項目，不僅針對療養院和居家場景下的失智癥老年人設計了相應干預方案，還發展了住院版（TAP?H）^[32]、門診版（TAP?O）^[33]及巴西版（TAP?BR）^[34]等項目，增強了其靈活性和實用性。此外，RE?AIM框架的應用為評估健康行為干預提供了全面的方法論指導，其在國際上的廣泛應用反映了對于干預措施全方位評估的需求^[35]。國內研究主要集中在基礎理論的應用上，例如Orem自理理論^[36]和自我關懷理論^[37]在操作層面可能缺乏明確的實踐指導，其應用多停留在理論階段。精神運動康復學理論^[38]和中醫理論^[39]雖然提供了獨特的視角，但在資源和專業培訓方面存在挑戰，限制了這些理論的實際應用。這些限制因素凸顯了理論轉化實踐過程中所面臨的困難，未來研究可以加強理論與實踐的結合，并提高實證研究的質量，從而更有效地服務于老年失智人群的需求。

5 "小結

目前，針對失智癥老年人的精神行為癥狀，理論研究正逐漸興起并日趨成熟，這些理論的發展和變化對老年人的生活質量和健康狀況有顯著影響。未來研究應進一步將理論與實踐緊密結合，不僅限于理論分析，而應創新性地將其應用于干預措施的設計和實施，根據個體需求開發理論驅動的干預措施，加強跨學科合作，并通過實證研究驗證理論指導下的干預效果。采用這種方法可以提升干預措施的有效性，并為全球日益嚴峻的老齡化和失智問題提供新的解決策略。

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（收稿日期：2023-12-01；修回日期：2024-10-09）

（本文編輯"蘇琳）