閉合復位和切開復位髓內釘治療股骨干C型骨折療效比較

【摘要】目的比較閉合復位與切開復位髓內釘治療股骨干AO-C型骨折的效果。方法選取2015年1月—2022年1月于北京積水潭醫院貴州醫院接受髓內釘治療的56例股骨干AO-C型骨折患者為研究對象，依據治療方法的不同將患者分為對照組和實驗組，各28例。對照組采用切開復位方式，實驗組采用閉合復位方式，觀察2組手術及恢復情況、術后并發癥和膝關節功能情況。結果與對照組相比，實驗組術中出血量更少，開始鍛煉、住院、骨折愈合時間更短，視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分及并發癥發生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月，與對照組相比，實驗組膝關節功能量表（the hospital for special surgery knee score，HSS）各維度評分更高，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論在股骨干C型骨折治療中，閉合與切開復位髓內釘均可促進骨折斷端恢復，但相較之下，閉合復位術后并發癥更少，恢復速度更快，可更好地改善患者關節功能。因此，在適應證范圍內可優先選擇閉合復位。

【關鍵詞】閉合復位；切開復位；髓內釘固定；股骨干C型骨折

文章編號：1672-1721（2024）18-0035-04文獻標志碼：A中國圖書分類號：R683

在社會經濟快速發展的背景下，交通、建筑行業事故發生率不斷升高，高能量損傷所致不同類型的骨折越來越常見，其中股骨干骨折是一種臨床常見損傷。AO/OTA分型根據骨折的嚴重程度可分為A型、B型和C型，其中C型最為復雜，分為粉碎螺旋、多節段、不規則骨折，屬于極為不穩定性骨折，其往往合并軟組織、血管等損傷，復位、處理難度較大，若治療方法選擇不當，可導致患肢短縮、骨折延期愈合或不愈合，甚至致殘等嚴重并發癥，嚴重影響患者的生活質量[1]。針對該類型骨折的治療，髓內釘憑借創傷小、應力遮擋程度低、骨折愈合率高等優點，成為臨床治療首選[2]。但在使用該材料時，選擇哪種復位方式療效更佳一直存在爭議[3]。一部分學者認為，切開復位能獲得更好的手術視野，完成骨折端復位；但也有學者認為，切開復位創傷更大，會進一步破壞已損傷組織的血運，增加并發癥發生風險，不利于患者盡快康復。本研究將56例股骨干C型骨折患者作為研究對象，就2種復位方式效果展開對比，旨在為臨床治療提供參考，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對象為2015年1月—2022年1月在北京積水潭醫院貴州醫院接受髓內釘治療的56例股骨干AO-C型骨折患者，依據治療方法將患者分為對照組和實驗組，各28例。對照組男性20例，女性8例；年齡20～35歲，平均（27.74±3.69）歲；骨折原因，車禍12例，高處墜落10例，砸傷4例，其他2例；AO分類，C1型18例，C2型8例，C3型2例。實驗組男性21例，女性7例；年齡21～35歲，平均（27.68±3.73）歲；骨折原因，車禍13例，高處墜落11例，砸傷3例，其他1例；AO分類，C1型20例，C2型7例，C3型1例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：影像學診斷為股骨干AO/OTA分型C型骨折；骺線閉合；全身狀況良好，可耐受手術治療。

排除標準：處于急性炎癥感染期；其他因素引發的病理性骨折；存在凝血功能異常情況或血液系統疾??；因各種原因無法配合完成隨訪者；伴有嚴重內科基礎疾病。

1.2方法

所有患者均在術前展開影像學檢查，包括雙側股骨X射線片及患側的CT和三維重建，了解骨折具體情況。依據患者情況選擇全麻、腰麻或腰硬聯合麻醉。

對照組采用切開復位髓內釘固定技術。患者在骨科牽引床上仰臥并外展健肢，做好固定。圍繞骨折線將手術切口選擇在大腿外側以充分暴露骨折端，清理后直視下復位，使用三爪鉗臨時固定。沿股骨長軸在大腿外側與髂前上棘垂直地面分別做直線并相交，在交點處做4～5 cm切口，將導針從股骨大轉子頂點處插入后確認進針方向，開口后將導絲插入遠端骨髓腔，擴髓后將長度合適的髓內釘插入，依次打入遠、近端各2枚鎖釘，并采用鋼絲進一步固定較大不穩定蝶形骨塊，C臂X射線下確定骨折達到解剖復位，常規放入引流管，縫合、包扎，完成手術。

實驗組患者行股骨髓內釘閉合復位，體位與對照組相同。C臂X射線機直視下矯正骨折縮短位移情況。切口選擇位置、長度同對照組，插入導針后再插入金手指并將其作為操控桿，固定骨折近端并在骨折后方遠端托起以復位。插入導絲至遠端骨折骨髓腔后擴髓，后續操作同對照組，但對于分離移位的骨塊不做特殊處理。

1.3觀察指標

（1）手術及恢復指標。記錄2組手術時間、術中出血量、術后開始鍛煉及住院時間、疼痛程度?；颊叱鲈汉?，每個月進行1次檢查，直至骨折完全愈合為止。采用VAS評分評估2組患者疼痛程度，取一段兩頭標0、10的10 cm游動標尺，0對應無痛，10對應無法忍受的劇烈疼痛，分值越高代表患者痛感越強烈。（2）術后并發癥。統計2組手術治療后至骨折愈合過程中出現的感染、延遲愈合、骨不愈合/骨不連等并發癥發生情況。（3）膝關節功能。應用HSS量表評估2組患者術前及術后6個月的膝關節功能水平，該量表包括疼痛、功能、日常生活、肌力、關節腫脹、骨關節破壞6個方面，分值0～100分，得分與患者的膝關節功能成正比。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 2組手術及恢復指標比較

2組手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組比，實驗組術中出血量更少，開始鍛煉、住院、骨折愈合時間更短，VAS評分更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組術后并發癥發生情況比較

實驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 2組術前及術后6個月膝關節功能比較

術前，2組HSS各維度評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月，2組HSS評分均上升，且實驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3討論

因股骨干C型骨折為復雜骨折，在無手術禁忌證的情況下，臨床更建議通過手術盡快恢復骨折端情況，加速骨折愈合，減少并發癥發生。在手術治療股骨干C型骨折時，選擇一種合適的材料非常重要。隨著醫療技術的發展與進步，動力髁螺釘鋼板、鎖定鋼板、髓內釘等多種材料逐漸在臨床得到廣泛應用。雖然鎖定鋼板具備了橋接、支撐等多種作用，但容易產生集中式應力，這會對骨組織產生不良刺激，影響患肢生物力學，引起畸形愈合、骨不愈合、鋼板斷裂等并發癥[4]。髓內釘是一種依據生物學內固定理念設計出的中心性固定材料，其與股骨有著十分相似的力學特點，具有創傷小、固定可靠、生物力學穩定性強等優點，已逐漸成為治療股骨干骨折的“金標準”，被廣泛用于股骨干骨折治療中[5]。與鋼板相比，髓內釘力矩更小，并且擁有更好的成角、旋轉穩定性，這能讓其充分發揮生物學固定特點，使得患者術后能盡早進行鍛煉，從而縮短康復周期。同時，閉合復位插釘的方式也能避免進一步破壞骨折斷端周圍血供，減少術中出血量，減輕局部軟組織損傷，降低切口感染率，減少骨不連等相關并發癥的發生。擴髓時產生的骨屑還具有自體植骨作用，能加速骨痂形成，可在不用剝離骨外膜的情況下使骨痂更好地生長。在患者負重恢復時，髓內釘又能產生內源性刺激，這有利于骨痂生長[6]。

早期臨床內固定技術多采用切開復位處理，該操作方式有著術野清晰的優點，能為后續操作創造良好條件，對于出現粉碎性骨折的患者能產生更好的效果。但切開復位會造成較大的手術創傷，并且在分離骨折周圍組織時還會破壞周圍血液循環，不利于術后恢復。此外，切開復位較閉合復位髓內釘固定輸血率明顯增加[7]，不符合現代微創理念。而閉合復位技術可以保護骨折后形成的原始骨血腫，有利于骨痂形成。相比切開復位，閉合復位技術更符合現代微創理念，不會對周圍肌群造成二次損傷，相對完整地保留股前后肌群，同時良好的血運也能為患者術后盡快康復創造有利條件[8]。本次研究顯示，實驗組術后恢復時間更短，膝關節功能改善幅度更大，差異有統計學意義（P＜0.05），提示在股骨干C型骨折治療中，閉合復位是一種更具優勢的技術，其切口較小，可有效減少術中出血量，又能避免損傷骨折周圍血管和神經，降低了術后并發癥發生風險。其次，閉合復位無需剝離軟組織和骨膜，對血供影響較小，在血供充足的情況下骨折端恢復速度也會加快。閉合復位也能減小對肌肉群的破壞，為后期膝關節盡快恢復提供有力保障[9]。本次研究還顯示，實驗組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示閉合復位能有效減少并發癥發生。感染是髓內釘術后常見并發癥之一，較大的手術創傷、對內環境影響較大是引發術后感染的常見原因。在相關情況下，不僅傷口更容易接觸外界環境，機體免疫功能還會受到影響，從而增加感染發生風險[10]。

骨折延遲愈合和不愈合是股骨干骨折主要并發癥，復位不良、剝離過多破壞血運、骨折端嵌入軟組織等均可導致該并發癥發生。復位不良主要表現在游離骨塊不能達到解剖復位和旋轉畸形，兩者均是由于閉合復位無法暴露骨折端所致。前者目前沒有更好的解決辦法，而糾正旋轉畸形文獻報道方法較多，常用的方法是通過觀察骨折遠近端骨皮質的厚度比來判斷是否存在旋轉，然而對于股骨干C型骨折其準確率較小。黃晶煥等[11]利用新的導航系統在閉合復位術中精準地糾正股骨干骨折的旋轉畸形，但操作相對復雜。莫華貴等[12]選取小轉子作為參考，將髕骨置于絕對正位時，沿股骨干內側緣做一條線，過股骨頭中點做此線平行線，小轉子寬度占此寬度的1/4～1/2時為可接受區間。此種方法可以將大部分患者下肢旋轉畸形控制在10。以內，但無法絕對精確地避免下肢旋轉畸形，對股骨干C型骨折，此種方法簡單易行，值得借鑒。髓內釘動力化因其操作簡單、有效、經濟，現已成為骨折延遲愈合和不愈合治療方法的選擇之一，但動力化時間差異較大，有研究認為最佳時間是創傷后3～6個月[13]，而對股骨干骨折確診為不愈合后的處理方法包括附加鋼板[14]、更換髓內釘[15]或2種方法聯合應用[16]。本研究中實驗組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），表明在閉合復位情況下，骨折延遲愈合和不愈合發生情況更少，進一步證明了閉合復位的優越性。

綜上所述，在股骨干C型骨折治療中，切開復位和閉合復位均能取得較好的效果。閉合復位髓內釘技術可以縮短骨折愈合時間，降低骨折不愈合風險，同時可以更好地改善患者膝關節功能，因此在適應證范圍內可優先選擇閉合復位。但本次研究樣本數量較少，患者年齡跨度較大，且均來源于同一醫院，這導致結果存在一定偏倚性，后續需要進一步擴大樣本量，縮小年齡跨度，展開多中心研究，從而得到更客觀的結論，為臨床治療提供參考。

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（編輯：肖宇琦）