以實踐為導向構建社區醫務人員安寧療護服務能力評價工具及信效度研究

【摘要】 背景 我國安寧療護服務已進入深度實踐時期，許多城市將基層醫療衛生服務機構作為開展安寧療護的首要場所。社區安寧療護服務主要為全科團隊式服務，但目前尚缺乏切實統一的社區安寧療護服務人員相關能力考核標準與要求。目的 結合社區安寧療護服務實踐，編制社區衛生服務中心醫務人員安寧療護服務能力評價工具，并對其信效度進行研究。方法 于2022年6月—2023年3月，通過文獻回顧、質性訪談、兩輪德爾菲專家咨詢進行條目分析，形成安寧療護服務能力評價工具；于2023-04-01—2023-05-12對上海市浦東新區1 281名社區衛生服務中心醫務人員開展一般資料、對安寧療護服務的認知和經歷、安寧療護服務能力評價工具和人文關懷能力量表的問卷調查，檢驗安寧療護服務能力評價工具的信度、效度，并采用多元線性回歸分析探討安寧療護服務能力的影響因素。結果 通過文獻檢索分析和質性訪談形成49個初始條目。德爾菲專家咨詢法共邀請上海市15名研究和開展安寧療護服務的權威專家，其中專家權威系數為0.87，整體指標體系的Kendall和諧系數為0.624（Plt;0.01），經過兩輪德爾菲專家咨詢，最終形成具有50個條目的評價工具。問卷調查部分共發放1 300份問卷，回收1 284份，問卷回收率為98.77%（1 284/1 300）。安寧療護服務能力評價工具標準化后的Cronbach's α系數為0.993，Spearman-Brown折半信度為0.935，總體信度較好。效度檢驗顯示，KMO值為0.987，Bartlett's球形檢驗值為119 119.104，Plt;0.001，表明該量表效度良好，且適合因子分析。因子分析顯示，所有條目的因子載荷系數≥0.4，共同度gt;0.2，因此保留50個條目。抽取4個公因子，累積方差貢獻率為86.517％。相關分析顯示，本次構建的安寧療護服務能力評價工具的總得分和人文關懷量表總分呈顯著正相關關系（r=0.819，Plt;0.001），說明該評價工具具有良好的校標關聯效度。多元線性回歸分析結果顯示，性別、學歷、從事社區工作年限、是否經歷親屬離世、是否經歷安寧療護培訓、安寧療護服務工作時長、是否愿意從事安寧療護服務工作是安寧療護服務能力的影響因素（Plt;0.05）。結論 本研究構建的社區衛生服務中心醫務人員安寧療護服務能力評價工具有較好的科學性和可靠性，信效度較好，可用于評價社區醫務人員在安寧療護服務中的各項能力。

【關鍵詞】 安寧療護；能力評價；社區衛生服務；崗位勝任；質性訪談；信效度

【中圖分類號】 R 192 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0425

Construction of a Practical Oriented Tool for Evaluating the Ability of Community Medical Staff to Provide Hospice Care Services and Its Reliability and Validity

SHA Jingjing1，JING Limei2*，DING Tongjiu1，XIN Yurong1，TANG Lan1，LI Shuijing3

1.Shanghai Jinyang Community Health Service Center of Pudong New Area，Shanghai 200136，China

2.School of Public Health，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200025，China

3.Department of Primary Health，Shanghai Municipal Health Commission，Shanghai 200125，China

*Corresponding author：JING Limei，Researcher；E-mail：limei_jing@sjtu.edu.cn

【Abstract】 Background Hospice care service has been practiced deeply in our country. Many cities have taken primary medical and health institutions as the prime places to carry out hospice care，such as in Shanghai. The main community hospice care service are provided by the teams which are composed of general practitioners and nursing staff. Meanwhile，there is still a lack of unified assessment standards and requirements for the abilities of community medical staff. Objective Based on the actual situation hospice care service，this study compilies an evaluation tool for the hospice care service ability of medical staff in community health service centers and conducts a research of the reliability and validity. Methods From June 2022 to March 2023，through literature review，qualitative interview and two rounds of Delphi expert consultation，the project was tested by a questionnaire and analyzed. 1 281 medical staff of community health service centers in Pudong New Area，Shanghai，China，were surveyed from 2023-04-01 to 2023-05-12 . A questionnaire survey which was covering general information，knowledge and experience of hospice service. Hospice service competence evaluation tool and humanistic care competence scale were conducted to test the reliability and validity of the hospice service，and a multiple linear regression analysis was used to explore the influencing factors of hospice service competence. Results Through literature search analysis and qualitative interviews with experts，49 initial entries were formed. The Delphi expert consultation method invited a total of 15 authoritative experts in Shanghai who study and carry out hospice services，in which the expert authority coefficient was 0.87，and the Kendall harmony coefficient of the overall index system was 0.624（Plt;0.01），and the evaluation tools for the 50 entries were finally formed after two rounds of Delphi expert consultation. A total of 1 300 questionnaires were distributed in the questionnaire survey part，and 1 284 questionnaires were recovered，the effective recovery rate of the questionnaires was 98.77%（1 284/1 300）. The reliability coefficient of standardized evaluation tools was 0.993 with Cronbach's α coefficient. The data of Spearman-Brown's broken half reliability was 0.935，that means the overall reliability coefficient is good. Besides，KMO value was 0.987，Bartlett spherical value was 119 119.104，Plt;0.001，indicating that the scale had a good validity and was suitable for factor analysis. Factor analysis showed that the factor loading of all items was≥0.4 and the commonality was gt;0.2，so all 50 items were retained. Four common factors were selected，and the cumulative variance contribution rate was 86.517%. Correlation analysis showed that there was a significant positive correlation between the total score of the hospice care service ability evaluation tool constructed in this study and the total score of the humanistic care scale（r=0.819，Plt;0.001），indicating that the evaluation tool had a good calibration correlation validity. The results of multiple linear regression analysis showed that：gender，education，years of working in the community，whether or not they experienced the death of a relative，whether or not they experienced hospice training，the length of hospice service work，and whether or not they were willing to engage in hospice service were the influencing factors of hospice service competence（Plt;0.05）. Conclusion In this study，it proofs that the questionnaire tool for evaluating the ability of community health service center medical staff is scientific，reliability，and validity，and can be used to evaluate the various abilities of community general practitioners in hospice care services.

【Key words】 Hospice care；Ability evaluation；Community health service；Post competence；Qualitative interview；Reliability and validity

安寧療護的發展是人類對生命意義探索過程中萌生出來的文明產物。經過多年實踐探索，社區衛生服務中心已成為安寧療護服務的重要載體［1］。2020年上海市所有社區衛生服務中心開展安寧療護服務。如今安寧療護服務已進入深度實踐時期［2］，將基層醫療衛生機構作為開展安寧療護服務的首要場所，其優勢在于既能充分發揮基層醫療衛生機構以家庭醫生簽約服務為紐帶、開展全生命周期健康管理的作用，又能夠在街道層面與醫養結合、健康老齡化充分融合，彰顯人文精神，體現公立醫院的公益性。

目前在社區衛生服務中心主要由全科醫生、護理人員、醫技人員等組成安寧療護服務團隊，為有需求的臨終患者及其家屬提供服務。目前，雖然已有《上海市安寧療護規范2020》等文件，明確規定了安寧療護服務提供的資源配置、服務內容和服務流程要求［3］，也有針對安寧療護服務人員的崗前培訓開展了探索［4］，但尚無統一的針對安寧療護服務人員的能力要求和相關標準，且缺乏對安寧療護服務人員持續性的實踐能力評價，這恰恰對于提供高質量的安寧療護服務非常重要。本課題組立足于政策基礎和開展安寧療護服務的具體實踐，構建一套涵蓋安寧療護服務能力要求的能力評估工具，并通過橫斷面調查對評價工具的信效度和可行性進行分析，為科學、合理、全面評價社區衛生服務中心人員的安寧療護服務能力提供依據。

1 對象與方法

1.1 安寧療護服務能力評估工具的構建

1.1.1 文獻復習和理論研究：于2022年6—9月，本研究結合安寧療護服務的相關政策，以《上海市社區衛生服務中心安寧療護（臨終關懷）科設置標準》《上海市安寧療護服務規范》為基本框架，開展針對安寧療護服務人員能力評價的文獻復習和理論研究，首先以“服務能力（serviceability）、安寧療護（hospice care）、指標（index）、評價（evaluate）”為中英文關鍵詞，利用萬方數據知識服務平臺、中國知網、Medline、PubMed等數據庫，了解安寧療護服務能力評估的研究現狀，對社區衛生服務中心人員的安寧療護服務能力的具體測量模式進行理解和理論研究，初步確定本研究對于服務能力、安寧療護、指標以及評價的概念、定義和范疇。

1.1.2 質性訪談：于2022年10—12月，采用目的抽樣法，選擇上海市浦東新區安寧療護服務試點社區衛生服務中心和上海中醫藥大學公共健康學院中開展安寧療護服務的理論研究和實踐超過3年、專業職稱為副高級及以上的專家共計8名，開展面對面的半結構化深度訪談，采用飽和式訪談了解安寧療護服務能力的具體內容和范疇。訪談提綱由下列部分構成：（1）您研究安寧療護服務多久了？您認為提供安寧療護服務需要哪些能力？（2）請談談您對上述各項能力的理解，各自應該包含哪些方面？（3）您認為社區衛生服務人員開展安寧療護服務在哪些方面是特別需要培訓和加強的？（4）請談談您和貴單位目前在安寧療護服務中進行人員能力評價和培訓的經歷，有哪些您印象深刻的成功案例？訪談前獲得知情同意，錄音并記錄受訪者的非語言行為，采用Nvivo 11.0軟件進行資料處理，以質性研究的7步分析法對文字進行摘錄分析、編碼匯集，從而初步構建條目池［5］。

1.1.3 德爾菲專家咨詢：于2023年1—3月，采用兩輪德爾菲專家咨詢的方法，邀請上海市15名研究和開展安寧療護服務的權威專家，對初步構建的量表條目進行篩選并給出指導意見。專家入選條件：（1）研究或實踐安寧療護服務超過5年；（2）專業技術職稱為中級及以上；（3）學歷為本科及以上；（4）至少以第一作者或通信作者在中文核心期刊或中國科技論文統計源期刊發表過1篇與安寧療護服務相關的研究論文。

將1.1.2中初步形成的安寧療護服務能力評價工具的條目池設計為標準的德爾菲信函式的咨詢問卷。第一輪咨詢請專家判斷各條指標是否語義清晰，是否有需要補充的指標，并根據專家意見修訂補充形成第二輪咨詢問卷。第二輪咨詢不再新增指標，請專家以Likert 5級評分法評價條目的重要性，從“很不重要”到“非常重要”分別對應1～5分，同時請對指標的熟悉程度與判斷依據進行自我評價。使用界值法（條目重要性均數≥4分，且變異系數≤0.3）篩選條目，并綜合專家意見進行修改和刪除，形成初始版量表。最后請專家對整張量表的內容效度進行評價。

1.2 安寧療護服務能力評估工具的信效度研究

1.2.1 研究對象：采用整群抽樣方法，于2023-04-01—2023-05-12對上海市浦東新區全部47家社區衛生服務中心的醫務人員共計1 281名進行問卷調查。納入標準：（1）在社區衛生服務中心工作超過1年；（2）支持安寧療護服務在社區衛生服務中心開展。排除標準：（1）沒有聽說或了解、實踐過安寧療護服務；（2）輪轉培訓人員。研究對象知情同意，自愿參加調查。

1.2.2 問卷設計：采用自行設計的問卷進行調查。問卷包括以下內容：（1）一般資料即性別、年齡、婚姻狀況、民族、宗教、是否為行政崗、職業工種、學歷、職稱、從事社區工作年限；（2）對安寧療護服務的認知和經歷即是否經歷親屬離世、是否經歷安寧療護培訓、目前是否在安寧療護服務崗位工作、安寧療護服務工作時長、是否愿意從事安寧療護服務工作；（3）本研究開發的安寧療護服務能力評價工具；（4）人文關懷能力量表（Caring Ability Inventory，CAI）中文

版［6］，共37個條目，分為理解、勇氣、耐心3個維度，采用Likert 7級評分法，從“完全反對”到“完全贊同”分別賦值1～7分。研究顯示CAI中文版的Cronbach's α系數為0.84，內容效度指數為0.78，信效度良好［6］。

1.2.3 數據采集：采用在線調研的方式，由本課題組將問卷轉化為在線“問卷星”格式，并借助本課題組依托的金楊社區衛生服務中心和浦東新區衛生健康委員會，下發給47家社區衛生服務中心。設定連續10題及以上勾選同一答案，或整體回答時間短于3 min為無效問卷，予以剔除。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0對問卷數據進行統計分析。（1）效度分析：分析安寧療護服務能力評價工具的結構效度和效標關聯效度。結構效度：首先計算量表的KMO值并進行Bartlett's球形檢驗，分析各維度之間、各維度與總體量表之間的相關系數；其次，采用主成分分析法，以特征根gt;1為標準抽取共同因子，采用Promax斜交旋轉法進行旋轉，有效的抽取結果需滿足因子累積方差貢獻率達40％以上，每個因子至少包含2個條目，每個條目在該因子上的載荷gt;0.4并低于在其他因子上的載荷，認為該量表結構效度較好。效標關聯效度：采用Person相關性分析探討安寧療護服務能力評價工具和CAT中文版總分的相關性。（2）信度分析：計算安寧療護服務能力評價工具的Cronbach's α系數，用于檢驗內部一致性，同時通過隨機抽取一般問卷進行Spearman-Brown折半信度分析，綜合評價量表信度。（3）計數資料使用百分比進行統計描述，計量資料首先進行正態性檢驗，滿足正態分布時采用（x-±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以相對數表示；使用多元線性回歸模型對安寧療護服務能力評價總分的影響因素進行分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 安寧療護服務能力評估工具的條目構建

本研究共檢索安寧療護服務能力評價相關文獻和資料324篇，通過文獻分析構建了包含癥狀控制能力、舒適照護服務能力、社會心理支持能力、資源整合能力4個方面共41個條目的初始量表。質性訪談分析結果從臨床實踐的角度補充8個條目，分別為：“能有針對性開展對患者的疼痛教育”“能掌握臨床常見慢性疾病（高血壓、糖尿病、冠心病等）的處理原則”“能掌握舒適照護的相關理論知識，如環境管理、床單位管理等”，最終形成49個初始條目。

2.2 專家咨詢后的條目修訂和確認

15名專家的平均工作年限為（25.2±11.2）年；全部擁有中/高級職稱，碩士及以上12名（80.0%）。專家權威系數為0.87，整體指標體系的Kendall和諧系數為0.624（Plt;0.01）。在第一輪咨詢中，專家對某些條目的用詞進行了修改，如“完全能夠”等修訂為“可以”；新增一個條目即“能盡可能幫助患者應對靈性需求中痛苦和不安”，形成了包含50個條目的評價工具。第二輪咨詢未刪除指標，所有條目滿足界值要求。最終形成由50個條目構成的初始量表，所有條目滿足界值要求，見表1。

2.3 納入信效度研究的研究對象一般情況

共發放1 300份問卷，回收1 284份，問卷有效回收率為98.77%（1 284/1 300），經審視后剔除問卷3份，總體問卷有效率為99.54%（1 281/1 284），研究對象的一般情況見表2。

2.4 安寧療護服務能力評估工具的信效度

對安寧療護服務能力評價工具的信度進行檢驗，評價工具標準化后的Cronbach's α系數為0.993，Spearman-Brown折半信度為0.935，總體信度系數較好。對安寧療護服務能力評價工具的效度進行檢驗，其中KMO值為0.987，Bartlett's球形值為119 119.104，Plt;0.001，說明該量表效度良好，且適合因子分析。因子分析顯示，所有條目的因子載荷系數≥0.4，共同度gt;0.2，因此保留50個條目。

碎石檢驗提示：評價在4個因子后走勢趨于平緩，因此抽取4個公因子，累積方差貢獻率為86.517％。根據各因子所含條目內容及原始條目的設計，分別將其命名為因子1—社會心理支持（19個條目）、因子2—資源整合利用（10個條目）、因子3—舒適照護（10個條目）、因子4—癥狀控制（11個條目）。50個條目的具體情況見表2。進行相關分析顯示，本次構建的安寧療護服務能力評價工具的總得分和CAT中文版總分呈線性正相關（r=0.819，Plt;0.001），說明該評價工具具有良好的校標關聯效度。

2.5 安寧療護服務能力影響因素的多元線性回歸分析

參照既往文獻報道［6，10，15］，使用多元線性回歸分析探討安寧療護服務能力的影響因素，以安寧療護服務能力評估工具的總得分為因變量（賦值：實測值），以性別、年齡、婚姻狀況等17個因素（賦值具體見表3）作為自變量納入多元線性回歸分析，結果顯示性別、學歷、從事社區工作年限、是否經歷親屬離世、是否經歷安寧療護培訓、安寧療護服務工作時長、是否愿意從事安寧療護服務工作是安寧療護服務能力的影響因素（Plt;0.05）。其中學歷越高、曾經經歷親屬離世、經歷安寧療護服務培訓、從事社區工作時間越長、愿意從事安寧療護服務工作能夠顯著正向影響安寧療護服務能力評價，而安寧療護服務工作時長負向影響安寧療護服務能力評價，女性相比于男性安寧療護服務能力評價更高（Plt;0.05），見表4。

3 討論

3.1 構建社區醫務人員安寧療護服務能力評價工具的意義與實用價值

隨著醫療技術進步和老齡化加劇，當今醫療服務的發展已經逐步從聚焦導致迫在眉睫的死亡的疾病轉為延緩疾病發生、延長疾病發展的慢性病管理［7］，更多慢性病或腫瘤患者在臨終過程中經受著生理和心理、社會、靈性等多重痛苦［8］。現有的安寧療護服務能力評價工具多聚焦在晚期腫瘤的特定群體［9］，綜合性醫院腫瘤科、老年科等特定科室［10］，以護理人員為主導的服務方式［7］。針對社區安寧療護的服務評價和調研也相對更關注安寧療護準入標準［11］和運行情況的現況調查［12］等，尚無統一對社區醫務人員的安寧療護能力評價指標。以全科醫生為核心的服務團隊不僅面臨臨終期的照護，也要兼顧患者的慢性病控制情況、心理情況、社會狀況和以家庭為單位的照護。因此本工具的構建具有一定意義和實用價值。

3.2 社區衛生服務中心人員安寧療護服務能力評估工具設計科學，具有較好的信效度

3.2.1 本課題組在構建評價工具的過程中開展了充分的文獻復習，參考國家衛生健康委員會發布的《關于印發安寧療護中心基本標準和管理規范（試行）的通知》、上海市衛生健康委員會發布的《上海市社區衛生服務中心安寧療護工作指引》等文件，也結合質性訪談的結果聚焦社區醫務人員從事安寧療護工作的實際特點和難點［13-14］。問卷設計既涵蓋了安寧療護服務中核心能力癥狀控制［15］，也將社區全科醫生面臨的復雜情景、共情能力、心理需求的自我滿足程度等內向因素考慮在

內［16］。結合社區實踐，增加除疼痛外的其他癥狀控制能力、慢性病管理能力、安寧療護工作人員自我認知和疏解的能力。考慮到安寧療護服務中離不開團隊成員的相互合作，除了自我評價，也有團隊內支持性監督以及人員和資源的充分性評價［17］。

3.2.2 本課題組在充分調研和專家咨詢的基礎上制定評價工具，在信度檢驗上，標準化后的信度系數Cronbach's α系數為0.993，Spearman-Brown折半信度為0.935，總體信度較好。結構效度檢驗采用因子分析，最終獲得有效樣本量為1 281，滿足統計學要求。經過篩選，4個因子的累積方差貢獻率為86.517％，可證明能力之間的差異性。所有條目的因子載荷系數≥0.4，共同性度gt;0.2，說明各條目能較好解釋變量，結構清晰合理［18］。本研究結果提示學歷越高、曾經經歷親屬離世、經過安寧療護服務培訓、從事社區工作時間越久、愿意從事安寧療護服務工作的醫務人員得分較高，且有統計學意義，這與滕曉涵等［19］的研究基本一致，說明以上因素可以作為區分安寧療護服務能力水平高低的指標。

3.3 安寧療護服務能力受到多維因素影響，需注意對安寧療護服務人員開展持續培訓、心理關懷和績效傾斜

3.3.1 本研究中已參加過規范化的安寧療護專項培訓的人員比例較低，占19.91%，而分析結果提示經歷安寧療護服務培訓能夠顯著正向影響安寧療護服務能力（Plt;0.01），許藝帆等［20］在對7 074名醫務人員調研中也提示醫務人員對安寧療護的培訓需求均較高。因此需注意擴大對社區醫務人員安寧療護的覆蓋面，開展針對性的安寧療護培訓。

3.3.2 在對服務能力影響因素的分析中發現，安寧療護服務時長負向影響安寧療護服務能力評價，這可能與長期從事安寧療護工作的醫務人員面臨更多的心理壓力和增長的學習需求有關。從認知行為理論［21］角度分析，這與醫務人員從事安寧療護前缺乏針對性的理論培訓和心理學認知相關課程的學習有關。因此，培訓中建議加入心理問題識別和心理療愈等相關課程。社區機構的員工關愛體系中也應當實時跟進對安寧療護從業者的心理疏導，持續提供心理支持。

在未來的社區安寧療護服務中，以家庭醫生為團隊核心的簽約服務管理中，安寧療護將成為必不可少的一個環節，與全生命周期相對應的服務內容也將貫穿在安寧療護的服務之中，包含兒童安寧療護［22］。本研究僅在上海市浦東新區的醫務人員中展開安寧療護相關服務能力的評價，可能會受多種因素影響，建議今后可在不同區域進行驗證，進一步提高評價工具的穩定性。

4 小結

綜上所述，本研究從安寧療護發展和社區實踐需求出發，構建了較為全面且易于執行的社區醫務人員安寧療護能力的評價工具。經過科學研究的研制和檢驗過程，評價工具具有好的信度和效度。運用評價工具對樣本地區醫務人員進行調查，結果顯示醫務人員的安寧療護服務能力受到學歷、個人相關經歷、社區工作年限以及專項培訓等影響較大。今后應關注提高安寧療護服務能力相關培訓的質量及培訓效果。與此同時，對已經從事安寧療護服務的醫務人員，應當給予更多的心理關愛，以提高其工作的積極性和保持安寧療護服務工作的可持續發展。該評價工具的開發可以為制定和完善安寧療護培訓方案提供科學參考。

作者貢獻：沙婧婧負責提出研究思路、文獻質量評價、撰寫和修改論文；荊麗梅負責指導總體框架；丁同久、忻玉榮、唐嵐負責文獻檢索及質性訪談；李水靜負責提供管理視角建議；沙婧婧、荊麗梅負責最終版本修訂，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

沙婧婧https：//orcid.org/0000-0001-7823-6652

荊麗梅https：//orcid.org/0000-0003-0752-116X

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（收稿日期：2023-12-10；修回日期：2024-08-29）

（本文編輯：王世越）