猴痘臨床特征的早期識別及其對疫情防控的意義

【摘要】 近日，猴痘病毒（MPXV）新出現的亞分支Ⅰb引發了新一輪猴痘（Mpox）疫情。2024-08-14，Mpox再次被WHO列為國際關注的突發公共衛生事件（PHEIC）。Mpox病例的早發現、早診斷是阻斷其在醫院內傳播的關鍵。本文將從Mpox的病原學特征、流行病學特征、臨床特征、診斷標準、防控措施等方面進行綜述，以期為Mpox的早期識別和科學防控提供參考。

【關鍵詞】 猴痘；猴痘病毒；臨床特征；早期識別；防控措施

【中圖分類號】 R 332 R 373.12 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0355

Early Identification of Mpox Clinical Features and Its Significance for Epidemic Control

WU Yu1，SHANG Weijing1，LIU Min1*，LIANG Wannian2*

1. Department of Epidemiology and Biostatistics，School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China

2.Vanke School of Public Health，Tsinghua University，Beijing 100084，China

*Corresponding authors：LIU Min，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：liumin@bjmu.edu.cn

LIANG Wannian，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：liangwn@tsinghua.edu.cn

WU Yu and SHANG Weijing" are co-first authors

【Abstract】 Recently，a new sub-branch Ⅰb of Mpox virus （MPXV） has triggered a new round of Mpox outbreak. 2024-08-14，Mpox was once again classified as a public health emergency of international concern（PHEIC）by the WHO. Early detection and diagnosis of Mpox cases is the key to interrupting the spread of Mpox in hospitals. In this article，we will review the pathogenetic features，epidemiological features，clinical features，diagnostic criteria，preventive and control measures of Mpox，with a view to providing reference for the early identification，scientific prevention and control of Mpox.

【Key words】 Mpox；MPXV；Clinical features；Early identification；Prevention and control measures

猴痘（Mpox）是一種急性人畜共患傳染病，過去主要流行于中非和西非的部分國家和地區。然而，2022年以來，作為一種新發和再發傳染病，猴痘已在全球多個國家和地區蔓延。2022-07-23，Mpox首次被WHO列為國際關注的突發公共衛生事件（Public Health Emergency of International Concern，PHEIC）［1］。2023-05-11，在全球病例數持續下降后，這一國際關注的PHEIC宣布結束［2］。然而，2023年9月起，Mpox新分支Ⅰb在剛果民主共和國出現并迅速蔓延，導致了非洲報告病例數和死亡人數顯著增加。截至2024年8月，在非洲以外地區也檢測到了Ⅰb分支［3］。2024-08-14，WHO再次將Mpox列為PHEIC［4］。

截至2024-07-31，全球121個國家共報告了" " " 102 997例Mpox病例和223例死亡病例［5］。2022年之前，Mpox在非洲地區以地方性傳染病的形式暴發或流行，多通過密切接觸在家庭中傳播，主要感染 15 歲以下的兒童［6］；2022年4月，Mpox首次出現全球較大范圍的流行，短時間內歐美多個國家Mpox報告病例數激增，流行病學調查顯示感染者以青年男性為主且多有密切性接觸史［7］。全球各國家和地區根據PHEIC的要求，積極開展Mpox疫情的防范和應對，包括：多渠道監測預警，病例與疑似病例及早檢測和診斷，積極臨床治療，及時風險識別、評估與管理，疫情響應與處置，天花疫苗接種，納入應報告或法定報告傳染病管理等［8-12］，全球Mpox疫情得到有效控制，各國Mpox報告病例數逐漸下降。2023年5月，WHO宣布Mpox不再構成PHEIC［4］，然而同年9月起以剛果民主共和國為代表的非洲地區的Mpox疫情開始流行，由新的病毒亞分支主導，傳染性、病死率以及臨床重癥病例數似乎都更高，疫情傳播到其他國家和地區的風險更高［13］，受感染的人群也更加廣泛，包括兒童、青年男性或女性等［5］。目前，剛果民主共和國的4個鄰國已報告Mpox病例［13］，泰國也報告了亞洲首例Mpox輸入病例［14］。總體上，猴痘病毒（Mpox virus，MPXV）變異復雜且方向未知，新發感染的高風險人群范圍在擴大，傳播風險可能潛在增加，對全球公眾的生命健康安全危害也在增加。了解新分支或潛在分支的病原學特征、在加強既往公共衛生政策策略（監測、檢測、病例報告、流行病學調查、風險研判等）基礎上，提升醫護人員診療知識和技能、加強公眾風險溝通以及鼓勵有癥狀者積極就醫對Mpox疫情防控是必要的。截至目前，聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）是首選的Mpox實驗室檢測方法［15］。然而，當前由于多種MPXV分支的感染病例同時存在，多數國家相關檢測、診斷能力或工具不足，Mpox的流行態勢再次對全球疫情防控提出新的挑戰。本研究將從Mpox的病原學特征、流行病學特征、臨床特征、診斷標準、防控措施等方面進行綜述，以期為Mpox的早期識別和科學防控提供參考。

1 Mpox的病原學及特征

Mpox是由MPXV引起的一種急性的人畜共患傳染病。MPXV屬于脊髓痘病毒亞科的正痘病毒屬，該亞科還包括天花病毒（Variola virus，VARV）、牛痘病毒（Vaccinia virus，VACV和Cowpox viruses，CPXV）和鼠痘病毒（Ectromelia virus，ECTV）［16］。MPXV是一種長約197 kb的線性雙鏈DNA病毒，外觀多呈磚形或橢圓形，直徑200～250 nm，其核殼呈啞鈴狀，由卵形含脂顆粒包裹［17］。MPXV耐干燥和低溫，可在衣物、被褥、土壤和結殼等表面存活數月，對熱敏感，70 ℃和60 ℃溫度下分別在5 min和15 min內滅活；紫外線及常見的消毒劑（乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸等）均可使其滅活［18］。

MPXV分為中非分支（分支Ⅰ）和西非分支（分支Ⅱ），分支Ⅰ的毒性更強，病死率約10%，分支Ⅱ的病死率相對較低，通常為1%～3%［5，19］。WHO的報告數據顯示，當前分支Ⅰ包含Ⅰa和Ⅰb兩個亞分支，分支Ⅱ包含Ⅱa和Ⅱb兩個亞分支［20］，Ⅱb包含5個譜系：A，A.1，A.1.1，A.2，B.1［21］。2022年4月底的全球Mpox疫情主要流行分支是Ⅱb B.1。2023年9月以來，新出現的亞分支Ⅰb引發了新一輪Mpox疫情，目前該分支主要在非洲（尤其是剛果民主共和國及其鄰國）傳播［20，22］，目前Ⅰb感染報告的臨床重癥病例數和病死數呈持續顯著增加趨勢。

2 Mpox傳染性

Mpox的傳染性通常始于感染者出現癥狀之時，并持續至其皮疹自行消退并形成新的皮膚，但也有部分感染者可能在癥狀出現前1～4 d就具有傳染性并被新皮膚替代。值得注意的是，部分MPXV感染者可能在臨床癥狀出現前的1～4 d內，就已經具備了傳播病毒的能力 ［18］。Mpox可在動物與人以及人與人之間傳播，動物與人之間的傳播主要是接觸MPXV感染的動物，包括觸摸動物、清潔籠子、狩獵、加工其肉類、被MPXV感染的動物咬傷或抓傷等；人與人之間的傳播主要通過密切接觸傳播，包括直接或間接接觸［23］。在妊娠或分娩期間，Mpox可能會傳給嬰兒。在妊娠期間感染Mpox可能對胎兒或新生兒造成危險，并可能導致流產、死產、新生兒死亡或母親出現并發癥［3］。全人群均可感染MPXV，其中男男性行為人群、兒童、醫護人員、妊娠期女性、免疫系統功能受損者為MPXV感染的高危人群［5，18］。目前的流行病學數據顯示，2023年9月新出現的分支Ⅰb的傳染性較高［5，24］。

3 Mpox病程

3.1 潛伏期

通常Mpox的潛伏期為7～14 d［5，17］。較長的潛伏期給臨床準確診斷帶來挑戰，并可能導致醫療或護理延誤以及MPXV的長期隱匿傳播［5，17］。流行病學數據顯示，不同MPXV分支的平均潛伏期略有差異，分支Ⅰ為12 d，亞分支Ⅱa為12 d，亞分支Ⅱb為7 d［25］。

3.2 臨床期

Mpox的臨床期通常持續2～4周，在免疫系統較弱人群中可持續更長時間［17-18］。Mpox的臨床期包括MPXV侵襲和暴發階段。侵襲階段可能持續1～3 d，該階段主要表現為全身各種非特異性的前驅癥狀或體征，最常見的是發熱、頭痛、淋巴結腫大等，但如果MPXV的感染局限于某一部位黏膜或皮下，全身癥狀一般會出現在局部癥狀之后［25］；暴發階段一般在侵襲階段之后發生，但也可能更早或同時發生，該階段的主要特征是皮膚或黏膜出疹，從一個扁平的瘡開始，然后發展成一個充滿液體的水泡，多伴有發癢或疼痛。出疹呈局部或全身性，多數病例的出疹從面部開始［25］，也可以從身體其他接觸部位開始，如生殖器。少數與疫苗接種相關的傳播，感染者的皮疹從接種部位開始。在最初的皮膚或黏膜皮疹出現后，一般1～2 d內皮疹以離心分布（從面部開始，擴散到全身，延伸到手掌和腳底）逐漸出現在身體的其他部位，通常面部、四肢、手掌和腳底的皮疹多于軀干［25］。在亞分支Ⅱa引起的感染中，皮疹主要出現在肛門生殖器周圍區域 ［25］。

3.3 恢復期

Mpox的恢復期一般從癥狀出現后的7～10 d開始，此時皮疹開始愈合、結痂并脫落。通常Mpox發病2～4周，皮疹部位傷口愈合以及結痂脫落后多會留下凹陷的瘢痕色素［25］。瘢痕色素沉著一般持續數周后逐漸消退為正常膚色［25］。

4 Mpox臨床癥狀及并發癥

Mpox是一種自限性疾病，大多數患者的癥狀會自行緩解并消退，但嚴重感染的情況下，Mpox可能導致患者死亡，這種風險在兒童、妊娠期女性和免疫力低下的人群中尤為顯著［18］。通常情況下，多數MPXV感染者會出現臨床癥狀，但有研究顯示人群中MPXV感染的無癥狀感染者比例為10.2%［26］。

4.1 臨床癥狀

MPXV分支Ⅰ感染癥狀主要包括：發熱、淋巴結腫大、肌痛、喉嚨痛、頭痛和疲勞等，其中顯著特征是淋巴結腫大，主要發生在頸部、頦下、下頜下和腹股溝區域［21］。部分感染者還可能出現口腔潰瘍、結膜炎、瞼緣炎、咳嗽等癥狀［18］。通常在發熱消退后，皮疹出現并經歷斑疹、丘疹、水泡、膿皰、結痂和結痂脫落幾個階段，并可能伴有明顯的瘙癢和疼痛，不同類型皮疹也可能會同時存在；皮疹的發作范圍廣泛，常涉及口腔、咽黏膜、肛門、生殖器區域，以及結膜和角膜等敏感部位。結痂脫落后，出疹部位可能會留下紅點、色素沉著甚至瘢痕，嚴重者可能會持續數年 ［18］。MPXV分支Ⅱb的臨床癥狀與分支Ⅰ不同，分支Ⅱb感染者通常不伴有發熱等前驅癥狀或者皮疹出現之后再出現前驅癥狀，不存在淋巴結腫大；感染者皮疹主要出現在生殖器或會陰/肛周區域和面部，然后播散到全身；部分感染者可能僅表現出發熱、疼痛等前驅癥狀而不出現皮膚病變［21］。值得注意的是，目前臨床上出現了MPXV突破性感染和再感染患者［27］。有研究顯示合并HIV感染是MPXV突破性感染和再感染的重要危險因素，此類感染者的重要臨床癥狀包括生殖器潰瘍、直腸炎和淋巴結腫大［27］。

4.2 并發癥

MPXV感染的并發癥累及神經系統、眼部、心血管系統、呼吸系統、皮膚等多個系統或器官［18，28］。神經系統病變主要包括癲癇發作、橫貫性脊髓炎和腦炎等神經系統疾病或癥狀；眼部并發癥包括角膜潰爛、結膜水腫、角膜炎甚至視力喪失（不可逆）［21］；心血管系統并發癥包括心肌炎、病毒性心包炎、心力衰竭和心律失常等；其他嚴重并發癥還包括支氣管肺炎、膿毒血癥、繼發性細菌感染、嚴重皮膚病變、急性腎損傷、口咽病變引起的吞咽困難、直腸炎、肛周病變、生殖器病變" 等［18，26］。除了身體并發癥外，MPXV感染者還可能出現心理健康問題，如抑郁、焦慮、自殺等［18，28］。

5 Mpox診斷標準

PCR是首選的Mpox實驗室檢測方法，最佳診斷標本直接取自皮疹，如皮膚、液體或結痂樣本。抗原和抗體檢測可能不夠敏感，因其無法區分不同種類的正痘 病毒［3］。

5.1 我國Mpox病例診斷標準

5.1.1 疑似病例：患者出現發熱、淋巴結腫大及皮膚黏膜上的皮疹癥狀，且具備以下任一流行病學史。

（1）發病前21 d內有前往境外Mpox疫情報告區域的旅居史；（2）發病前21 d內與已確診的Mpox病例有密切接觸；（3）發病前21 d內接觸過攜帶MPXV的嚙齒類或非人類靈長類動物的血液、體液或分泌物。

5.1.2 確診病例：需要滿足疑似病例的診斷標準，并進一步通過實驗室檢測手段，如MPXV核酸檢測陽性或從樣本中分離出MPXV。

5.1.3 鑒別診斷：應與其他可以引起發熱和皮疹的疾病進行鑒別診斷，包括但不限于水痘、帶狀皰疹、單純皰疹、麻疹和登革熱等。MPXV感染者常伴有明顯的淺表淋巴結腫大，且皮疹的分布呈現離心性。此外，還需與皮膚細菌感染、疥瘡、梅毒及過敏反應等進行鑒別［29］。

5.2 WHO Mpox監測病例定義

5.2.1 疑似病例：發病前21 d內與疑似或確診的Mpox病例接觸，并出現以下癥狀之一。

（1）急性發熱（gt;38.5 ℃）、頭痛、肌痛、背痛、極度虛弱或疲勞；（2）自2022-01-01以來，出現無法解釋的急性皮疹、黏膜病損或淋巴結腫大，且無法歸因于水痘、帶狀皰疹、麻疹等常見疾病以及地方特異性 疾病［15］。

5.2.2 可能病例：出現不明原因的急性皮疹、黏膜病損或淋巴結腫大，并具有以下流行病學特點之一。

（1）發病前21 d內與疑似或確診的Mpox病例有流行病學關聯；（2）與同性或多名性伴侶的接觸；（3）發病前21 d內有多個性伴侶或隨意性伴侶；（4）未接種天花疫苗或Mpox疫苗且抗正痘病毒IgM抗體陽性，或IgG抗體滴度顯著升高；（5）正痘病毒檢測呈陽性，但未進行MPXV特異性PCR或測序。

5.2.3 確診病例：通過PCR和/或測序檢測到MPXV的獨特DNA序列者。

5.2.4 排除病例：疑似或可能病例經實驗室檢測皮損樣本后MPXV陰性者，但應注意未找到PCR陽性的其他樣本時，不能輕易排除Mpox病例。

6 防控建議

考慮到Mpox疫情將在一定時期內持續存在，為進一步科學規范開展Mpox疫情防控工作，國家衛生健康委員會決定，自2023-09-20起將Mpox納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病進行管理，采取乙類傳染病的預防、控制措施［30］。因此，臨床工作者應當按照《猴痘診療指南（2022年版）》［31］和《猴痘防控方案》［10］對Mpox病例進行診斷報告和處置。

（1）制定完善的Mpox疫情應急預案：醫院應根據Mpox的流行病學特點以及醫療機構的實際情況，制定和完善應對Mpox疫情的應急預案，包括病例報告、流調溯源、隔離治療等方面的具體措施，優化工作流程，及早發現病例，嚴防醫院傳播。應急預案還應明確責任分工，確保在疫情發生時，相關部門能夠迅速反應，采取有效措施以遏制疫情擴散。應建立具備較強專業知識和業務能力的感控專業隊伍，承擔MPXV感染聚集事件處置和醫療機構內感染防控工作。

（2）加強臨床醫生的專業培訓：各級醫療衛生機

構，特別是基層醫療衛生機構需要開展全員科普性培訓，同時要對感染科、皮膚科、泌尿外科、肛腸科、艾滋病自愿咨詢檢測門診等容易發現Mpox病例的科室進行針對性培訓，使相關人員全面掌握《猴痘醫院感染防控專家共識》［32］，熟練掌握Mpox防控知識及技能，全面提高醫務人員醫院感染防控意識和水平，關注Mpox新的傳播風險。培訓社區志愿者和醫療衛生人員，以便及時發現Mpox疑似病例并向有關部門報告。

（3）早期識別和診斷Mpox病例：Mpox病例的早發現、早診斷，是阻斷其在醫院內傳播的關鍵。加強醫務人員Mpox防控知識培訓，通過臨床表現、流行病學史，在預檢分診、查房查體過程中，盡早發現、隔離Mpox疑似或確診病例。各級各類醫療衛生機構在識別到Mpox疑似或確診病例后，應立刻采取行動并于24 h內通過中國疾病預防控制信息系統中的監測報告管理模塊，完成病例的網絡直報。各縣（區）出現首例Mpox病例或者至少2例的聚集性病例，其所在區域的疾病預防控制中心應當迅速響應，通過突發公共衛生事件報告管理信息系統在2 h內進行網絡直報［29］。

（4）及時轉運隔離Mpox病例及密切接觸者：在應對Mpox疫情時，應由當地衛生健康行政部門指派的專用交通工具將Mpox疑似和確診病例運送到指定的傳染病治療的專業機構，以實施嚴格的隔離觀察和治療措施。對Mpox疑似和確診病例應采取嚴格的單人單間隔離策略，落實污染物處置，并盡快進行樣本采集，啟動實驗室病原學檢測流程以明確診斷。針對Mpox疑似和確診病例的密切接觸者，應當盡快啟動詳盡的登記流程，隨后安排其至專門的集中隔離點進行為期21 d的醫學觀察。Mpox確診病例需隔離至結痂完全脫落［29］。醫護人員要做好個人防護，落實標準預防的關鍵措施，在此基礎上采取阻斷接觸傳播、飛沫傳播與空氣傳播（產生氣溶膠操作時）等針對性綜合防控措施［32］。

（5）開展公眾健康教育和宣傳活動：通過媒體、公共衛生機構等渠道，提升公眾對Mpox疫情的認知，廣泛宣傳Mpox的臨床知識和流行病學知識，以增強公眾的防范意識，推動預防行為的落實，并鼓勵患者及早就醫。堅決打擊與Mpox相關的污名化和歧視，特別是針對性取向、性別認同和HIV感染者的歧視［11］。對于從Mpox流行地區歸國的人員，應密切關注自身健康狀況，如出現皮疹等癥狀，應主動就醫，并告知醫生流行地區旅行史，以助于診斷和治療。在國外有過Mpox接觸史或暴露史但尚未出現癥狀者，應主動聯系當地疾病預防控制中心進行咨詢和報備［29］。

作者貢獻：吳俁、商偉靜主要負責文獻的查詢和文章的撰寫；劉民、梁萬年參與文章的整體構思，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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全國醫療機構感染監測網，全國醫院感染監控管理培訓基地，國家老年疾病臨床醫學研究中心.猴痘醫院感染防控專家共" 識［J］.中華醫學雜志，2023，103（34）：2695-2703.

（收稿日期：2024-08-31；修回日期：2024-09-02）

（本文編輯：李婷婷）