全科醫療核心特征功能在2型糖尿病健康管理與患者自我管理行為間的中介作用

【摘要】 背景 2型糖尿病健康管理對患者自我管理行為的影響機制尚不明確。目的 探討全科醫療核心特征功能在基本公共衛生服務２型糖尿病健康管理和自我管理行為間的中介效應。方法 2023年4—9月在福州市6城區每個區隨機抽取1～2所社區衛生服務中心，最終在11家社區衛生服務中心對2型糖尿病患者開展問卷調查。調查內容包括一般情況、基本公衛生服務管理情況、全科醫療核心特征功能（采用全科醫療核心特征功能量表評估）、患者自我管理行為（采用自我管理行為量表評估）四個部分。使用SPSS 26.0進行描述性分析及相關性分析，AMOS 28構建結構方程模型進行中介檢驗。結果 回收有效問卷483份。完成規定所有服務內容的規范健康管理率為46.2%（223/483），自我管理行為量表得分為（27.77±10.67）分，全科醫療核心特征功能量表得分為（64.33±13.90）分。規范健康管理、全科醫療核心特征功能與自我管理行為呈正相關（r=0.452，0.483，Plt;0.01），規范管理與全科醫療核心特征功能呈正相關（r=0.638，Plt;0.01）。中介檢驗結果顯示，全科醫療核心特征功能在基本公共衛生服務項目與患者自我管理行為的中介效應為0.403（95%CI=0.267～0.541）。結論 全科醫療在基本公共衛生服務2型糖尿病健康管理與患者自我管理行為間存在中介效應。

【關鍵詞】 糖尿病，2型；健康管理；全科醫療；自我管理

【中圖分類號】 R 587.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0188

The Mediating Effect of Core Attributes of General Practice between Basic Public Health Service and Self-management Behaviors in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

WANG Xiaoru1，LI Yueping2，3*

1.School of Public Health，Fujian Medical University，Fuzhou 350122，China

2.Library of Fujian Medical University，Fuzhou 350122，China

3.School of Health Management，Fujian Medical University，Fuzhou 350122，China

*Corresponding author：LI Yueping，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：fmulyp@163.com

【Abstract】 Background The influence mechanism of health management on self-management behavior in patients with type 2 diabetes is still unclear. Objective To explore the mediating effect of core attributes of general practice between the health management and self-management behavior of type 2 diabetes in basic public health services. Methods From April to September 2023，this study randomly selected 1-2 community health service centers from each district of 6 urban areas in Fuzhou City. Patients with type 2 diabetes from 11 community health service centers were surveyed by general situation questionnaire，Assessment Survey of Primary Care and Summary of Diabetes Self Care Activities. Descriptive analysis and correlation analysis were conducted using SPSS 26.0，and a structural equation model was constructed using AMOS 28 for mediation testing."Results A total of 483 valid questionnaires were collected. The standardized health management rate for completing all prescribed service contents was 46.2%. The score of Summary of Diabetes Self Care Activities was（27.77±10.67），and the score of Assessment Survey of Primary Care was（64.33±13.90）. There was a positive correlation between standardized health management，core attributes of general practice and self-management behavior（r=0.452，0.483，Plt;0.01），and standardized management was positively correlated with core attributes of general practice（r=0.638，Plt;0.01）. The mediation analysis showed that the mediating effect of the core attributes of general practice between basic public health service and patient self-management behavior was 0.403（95%CI=0.267-0.541）. Conclusion Core attributes of general practice may be a mediator between type 2 diabetes mellitus health management in the basic public health service and self-management behaviors of patients.

【Key words】 Diabetes mellitus， type 2；Health management；General practice；Self-management

中國是全球糖尿病患者人數最多的國家［1］，行為因素是糖尿病預防和管理的重要可改變因素，探索提高患者自我管理行為的方式對于糖尿病健康管理至關重要。既往研究發現患者自我管理行為與隨訪計劃、自我管理教育和自我管理支持等有關［2-4］。有研究發現，我國實施的基本公共衛生服務項目——2型糖尿病健康管理與自測血糖、控制主食攝入量、鍛煉、規律服藥等自我管理行為有關，但也有研究認為部分自我管理行為未見有明顯效果［5-7］，這些不一致的結果表明探索基層2型糖尿病健康管理對自我管理行為影響的潛在機制的重要性，而先前的研究只停留在二者關系上，缺少機制研究。現有文獻表明基層衛生服務利用越多的患者，對全科醫療核心特征功能評分越高，說明其享受了更多具有全科醫療核心特征功能的服務并有所獲益［8-11］，全科醫療作為初級衛生保健的核心，包括首診服務、可及性服務、連續性服務、綜合性服務、協調性服務及以患者為中心的服務等核心特征功能，有學者指出健康管理的模式實際上是通過基層對全科醫療核心特征功能的優化或提升來實現的，全科醫療核心特征功能是全科醫生健康管理和疾病管理效果的中介變量［12］，強化全科醫療核心特征功能有助于提升慢性病患者自我管理效能及自我管理行為［13-16］。全科醫療核心特征功能可能在健康管理中發揮了重要作用，例如連續性、可及性和綜合性服務能幫助患者進行自我管理，減少健康管理中失訪的可能，以保證健康管理的實施效果等［17-19］。以上提示全科醫療核心特征功能在健康管理對患者自我管理行為的影響中可能起到中介作用，而現有研究鮮有證據表明全科醫療核心特征功能在二者間的作用。因此，本研究旨在探索全科醫療核心特征功能在2型糖尿病健康管理與自我管理行為發揮的中介作用，假設模型見圖1，為基層醫療衛生機構有效管理2型糖尿病患者，提高患者自我管理行為，提供科學的可行性建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象

2023年4—9月在福州市6城區每個區隨機抽取1～2所社區衛生服務中心，最終在11家社區衛生服務中心對2型糖尿病患者開展問卷調查，對于不愿意回答或不能理解問卷的患者不進行調查。樣本量根據量表題項的10倍計算，考慮10%的無效問卷，需要樣本484份。

1.2 研究方法

本研究采用問卷調查法，調查內容包括一般情況、基本公共衛生服務管理情況、全科醫療核心特征功能、患者自我管理行為四個部分。

1.2.1 一般情況：性別、年齡、文化程度、月收入、職業類型、戶籍地區、2型糖尿病病程、家族史、最近1次空腹血糖情況、是否有并發癥、是否合并高血壓。

1.2.2 基本公共衛生服務管理情況：調查患者近1年是否參與健康體檢，隨訪頻次，且在隨訪時是否提供血糖檢測、詢問近期身體情況、生活方式、服藥情況以及健康指導服務。本研究依據國家基本公共衛生服務規范（第三版）（以下簡稱《規范》），將患者1年完成1次健康體檢、隨訪頻次大于每季度1次且接受過所有隨訪內容視為規范管理，否則視為不規范管理。

1.2.3 全科醫療核心特征功能量表（ASPC量表）：該量表由中山大學匡莉教授編制，具有良好的信度和效度，用于從患者視角測量全科醫療核心特征功能的實現程

度［12］，用連續性、以患者為中心、首診、可及性、綜合性5個維度評估，共33個題項，采用Likert 4級評分法（1～4分），各維度得分為該維度下所有條目得分的平均值，量表總得分為各維度得分的平均值，量表得分進行百分制轉換由維度的分值除以4再乘以100，總分25～100分。本研究中該量表Cronbach's α系數為0.959。

1.2.4 自我管理行為量表（SDSCA量表）：該量表由TOOBERT等［20］編制，是目前應用最廣泛的糖尿病自我管理行為量表，用一般飲食、特殊飲食、運動、血糖監測、足部護理5個維度評估患者自我管理行為，共10個題項。除吸煙條目外，其余條目采用最近1周管理行為天數（0～7 d）作為量表計分，總分0～63分，量表總分為所有題項得分之和，得分越高，自我管理行為越好。本研究中該量表Cronbach'sα系數為0.701。

1.3 質量控制

為保證問卷的有效性和真實性，選擇對基層衛生工作熟悉的人員為調查員，確保調查員理解問卷的內容和研究目的，使其能向患者說明調查目的以及指導患者進行問卷填寫。對于作答具有規律性或填寫不完整等的問卷視為不合格問卷，不納入分析。

1.4 統計學分析

使用SPSS 26.0、AMOS 28軟件對數據進行分析。調查對象的基本情況、全科醫療核心特征功能得分及患者自我管理行為得分進行描述性分析。采用Pearson相關性分析健康管理情況、全科醫療核心特征和自我管理行為之間的相關性。利用結構方程模型分析全科醫療核心特征功能在2型糖尿病健康管理與糖尿病患者自我管理行為關系間的中介作用，根據卡方自由度比（χ2/df）、近似誤差均方根（RMSEA）、比較擬合指數（CFI）、非基準化適配度指數（TLI）及標準化殘差均方根（SRMR）判斷模型擬合度，χ2/dflt;5，RMSEAlt;0.08，CFIgt;0.9，TLIgt;0.9及SRMRlt;0.08則認為模型擬合可接受［21-22］，使用Bootstrap法對中介作用進行檢驗，重復抽樣次數為5 000，若95%CI不包括0，則表示效應顯著。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

發放問卷512份，回收有效問卷483份。調查對象平均年齡（69.7±7.6）歲；男219例（45.3%）；文化程度：沒上過學19例（3.9%），小學107例（22.2%），初中154例（31.9%），高中120例（24.8%），中專30例（6.2%），大專及以上53例（11%）；月收入：3 000元以下135例（27.9%），3 000～4 000元206例（42.7%），4 000元以上142例（29.4%）；職業類型占比最大的是非農戶產業工人118例（24.4%），其次為專業技術人員和一般辦事人員各89例（36.8%），機關企事業單位管理人員50例（10.4%），商業/服務業員工61例（12.6%），個體工商戶22例（4.6%），農民14例（2.9%），其他40例（8.3%）；城市戶籍457例（94.6%）。病程0～10年233例（48.2%），11～20年158例（32.7%），20年以上92例（19.0%）；有糖尿病家族史250例（51.8%）；最近1次空腹血糖lt;7 mmol/L268例（55.5%）；有并發癥80例（16.6%）；合并高血壓356例（73.7%）。

2.2 全科醫療核心特征功能

本次調查結果顯示患者的規范管理率為46.2%（223/483）。ASPC量表總分為（64.33±13.90）分，得分由高到低的維度為可及性維度、中心維度、首診維度、連續性維度，綜合性維度。患者SDSCA量表總分為（27.77±10.67）分，得分由高到低的維度為一般飲食、運動、特殊飲食攝入、足部護理、血糖監測。詳見表1。

2.3 患者規范管理、全科醫療核心特征功能及自我管理行為相關性分析

自我管理行為與規范管理呈正相關（r=0.452，Plt;0.01），規范管理與全科醫療核心特征功能及其各維度呈正相關（Plt;0.01），全科醫療核心特征功能及其各維度與自我管理行為呈正相關（Plt;0.01），詳見表2。

2.4 全科醫療核心特征功能在基本公共衛生服務項目與糖尿病患者自我管理行為間的中介作用

根據現有文獻研究發現及相關性分析結果，建立結構方程模型對全科醫療核心特征功能在2型糖尿病健康管理與自我管理行為間的中介效應進行分析。建模結果顯示χ2/df=3.047，RMSEA=0.065，TLI=0.901，CFI=0.907，SRMR=0.0604，模型擬合較好。模型結果顯示，規范健康管理與患者自我管理行為呈正相關（β=0.294，Plt;0.001），與全科醫療核心特征功能呈正相關（β=0.699，Plt;0.001）；全科醫療核心特征功能與患者自我管理行為呈正相關（β=0.576，Plt;0.001），見圖2。中介檢驗結果表明，規范健康管理通過全科醫療核心特征功能對自我管理行為的間接效應為0.403，95%CI為0.267～0.541，95%CI不包括0且P=0.001，中介效應占總效應57.8%，說明全科醫療核心特征功能在規范健康管理與自我管理行為中具有中介作用，規范的健康管理通過全科醫療核心特征功能對患者自我管理行為形成影響。

3 討論

為提高基層醫療衛生機構對2型糖尿病患者的管理能力，促進患者自我管理行為，本研究構建2型糖尿病健康管理規范管理情況、全科醫療核心特征功能與患者自我管理行為的結構方程模型，探索全科醫療核心特征功能對規范的基本公共衛生服務2型糖尿病健康管理和患者自我管理行為的潛在影響機制。

本研究結果顯示，規范的2型糖尿病健康管理在提高患者自我管理行為的過程中，會通過全科醫療核心特征功能發揮作用，與先前學者提出的全科醫療核心特征功能對衛生系統高績效的作用機制一致［23］。

本研究結果發現，規范的健康管理對全科醫療核心特征功能水平存在正向影響。患者在規范的健康管理過程中，基層的醫務人員會為其宣傳更多關于基層的政策與服務，其中便包含了具有全科醫療核心特征的服務，例如家庭醫生簽約服務、腦卒中篩查項目等，因此規范管理的患者比不規范管理的患者，可能利用了更多的具有全科醫療核心特征功能的服務。而當患者接受的全科醫療核心特征功能水平較低的服務時，2型糖尿病健康管理的實施可能也不能順暢進行，例如，可及性較差時，患者無法便捷地到達基層醫療衛生機構更可能發生失訪行為，當患者有健康問題第一時間不是找基層的全科醫生時，無法與基層全科醫生建立密切的聯系，難以保證連續性服務，患者無法配合規范的健康管理等，因此，在實施規范的2型糖尿病健康管理中，也使基層實現了更多的全科醫療核心特征功能。

本研究結果顯示，高水平全科醫療核心特征功能對患者自我管理行為也呈現正向影響，既往研究亦顯示全科團隊管理模式能夠提高患者自我管理水平［24-25］。首診服務確保了糖尿病患者遇到問題能夠首先尋找基層醫療衛生機構，有利于基層醫療衛生機構對患者的自我管理行為進行定期跟蹤和指導；可及性服務保證了糖尿病患者，尤其是行動不便及體力不佳的老年患者在對自我管理有疑問需要咨詢的時候能夠通過電話、社交軟件等方式咨詢到醫生，則能更好地對自身進行自我管理；連續性服務使得患者與基層的全科醫生保持長期密切的關系，增強了醫患之間的信任感，醫生更能了解所管理患者及其家庭成員的健康和行為情況，為患者提供有針對性、不間斷的健康教育，提高患者健康行為依從性；綜合性服務在治療的同時開展預防能減少疾病的發生，使患者更全面地理解自身健康狀況及接受更多有利于血糖控制的生活方式干預，提升了健康素養，也能提高自我管理行為；以患者為中心的服務，關注患者對自身疾病的看法與感受，為患者解釋病情，在制定治療方案上讓患者參與決策，幫助患者重建自我控制的信心等，在良好的醫患關系中，提升了患者對醫生的信任，從而更可能遵從醫囑，保持良好的自我管理行為。

本研究結果顯示，規范的健康管理對患者自我管理行為的直接效應偏小，這可能是因為本研究關注的規范管理是指完成《規范》要求的內容，但不能體現健康管理的質量。自我管理行為受到多方面影響，除了保證國家規范要求落實以外，在此基礎上還應該關注健康管理的質量，創新健康管理方式，才能更好地提高患者自我管理行為。基于格林模式、授權理論等理論制定全面、系統、有效的干預方案，這些干預方案注重患者參與、進行知識培訓和行為指導、同伴支持、聯合家庭干預等綜合措施，在提高患者自我管理行為方面證實有較好的效果［26-27］；社會認知理論認為，自我效能感支撐著個人行為改變的基本過程，包括一個人考慮改變健康習慣，一個人是否有成功所需的動力和毅力，一個人是否有能力克服暫時的挫折和復發，以及一個人能夠在多大程度上保持新的行為［28］。因此，在開展基本公共衛生服務2型糖尿病健康管理的過程中，僅關注《規范》提出的服務內容及要求可能還不足以進一步提高患者自我管理行為，圍繞全科醫療核心特征功能開展基層衛生健康服務的同時，還應注意將現有理論與實踐結合，運用現代化技術提高管理效率，提升自我管理教育方式方法，研究表明線上與線下相結合的服務模式，有助于動態管理，滿足患者個性化管理，提高患者自我管理水平［29］，用于糖尿病自我管理教育的遠程醫療技術可改善整體臨床結果，包括經過培訓的專業人員制定滿足患者需求和激勵的課程計劃，通過電話、預先錄制的課程或現場輔導、移動應用程序進行教育，尤其是個性化教育，已被證明可以促進患者自我管理，此外，人工智能目前正用于糖尿病教育，未來將繼續發展以協助糖尿病預測、個性化的教育傳播、生活方式指導、胰島素注射和劑量建議、血糖監測以及并發癥的篩查、監測［30］。

4 小結

本研究發現了規范的健康管理通過實現更高水平的全科醫療核心特征功能，提高患者自我管理行為。目前國內關于基本公共衛生服務2型糖尿病健康管理的研究缺少健康管理與自我管理行為二者作用機制的研究，本研究探討了全科醫療核心特征功能在2型糖尿病健康管理和自我管理行為間的作用，以了解健康管理發揮作用的內在機制。本研究規范管理的定義采用了《規范》規定的服務內容與要求，而先前關于基本公共衛生2型糖尿病健康管理項目的研究中，對于規范管理的界定大多數研究者僅將每年隨訪4次以上認定為規范的管理，并不能真實反映基層慢性病健康管理實際開展情況［31］，同時，本研究對于規范管理的調查是從患者的角度進行調查，能更真實反映2型糖尿病健康管理項目的落地情況。本研究尚存在一些不足，一是本研究樣本來源主要來自社區衛生服務中心，在今后的研究中可對鄉鎮衛生院樣本進行進一步研究對比；二是本研究為橫斷面研究，無法進行因果推斷，未來的研究可以通過收集長期的數據探討以提升全科醫療核心特征功能為機制的2型糖尿病健康管理的長期效果；三是2型糖尿病患者的自我管理行為受多方的影響，本研究僅考慮了全科醫療核心特征功能水平的中介作用，在未來的研究中還可以增加其他的影響因素，例如，社會支持、心理健康、自我管理效能等，探討不同變量間的潛在關系。

作者貢獻：王小如、李躍平負責文章的構思與設計；王小如負責數據收集、統計學處理與論文撰寫；李躍平負責文章的質量控制及審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-06-15；修回日期：2024-09-29）

（本文編輯：崔莎）