線上線下同伴導師協同式健康管理方案在農村糖尿病不規范治療患者中的應用研究

【摘要】 背景 農村糖尿病患者不規范治療現象尤為嚴重，預防和控制糖尿病并發癥，降低其致殘率和死亡率是當前我國農村糖尿病健康管理的首要問題。目的 探討線上線下（O2O）同伴導師協同式健康管理對農村糖尿病不規范治療患者的風險感知及糖尿病管理自我效能的影響。方法 采用便利抽樣法，選取2023年4—11月在大慶市讓胡路區喇嘛甸鎮的農村糖尿病不規范治療患者90例作為研究對象，采用隨機數字表法分為試驗組45例和對照組45例。試驗組采用O2O同伴導師協同式健康管理方案，干預時間為6個月，對照組采用常規慢性病健康管理。比較兩組患者在風險感知及糖尿病管理自我效能方面的差異。結果 試驗組42例，對照組41例完成該研究。干預后試驗組糖尿病風險感知量表得分為（43.86±7.00）分，高于對照組的（32.56±4.24）分（t=8.864，Plt;0.001）；干預后試驗組糖尿病管理自我效能量表得分為（100.45±16.74）分，高于對照組的（75.54±13.82）分（t=7.384，Plt;0.001）。結論 O2O同伴導師協同式健康管理方案能有效提高農村糖尿病不規范治療患者的風險感知及糖尿病管理自我效能，提高其健康管理水平。

【關鍵詞】 糖尿病；健康管理；同伴導師協同式；不規范治療；農村衛生

【中圖分類號】 R 587.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0934

Study on the Application of O2O Peer Tutor Collaborative Health Management Program in Rural Diabetes Patients with Non-standard Treatment

JIA Honghong，DU Qiuhui，ZHANG Zichen，ZHOU Yuqiu*

School of Nursing，Harbin Medical University Daqing Branch，Daqing 163319，China

*Corresponding author：ZHOU Yuqiu，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：zhouyq202108@163.com

【Abstract】 Background The phenomenon of non-standard treatment of diabetes patients in rural areas is particularly serious. Diabetes health management is focused on preventing and controlling diabetic complications in rural areas of China，as well as lowering disability and death rates. Objective To explore the effects of O2O peer mentor collaborative health management on the risk perception and diabetes management self-efficacy in rural patients with non-standard diabetes treatment. Methods A total"of 90 diabetic patients with non-standard treatment in Lamadian Town，Ranghulu District，Daqing City from April to November 2023 were selected as the study subjects by convenience sampling method，and randomly assigned 45 patients to the experimental group and 45 to the control group. The experimental group adopted O2O peer mentor collaborative health management scheme，the intervention lasted for 6 months，and the control group adopted conventional chronic disease health management. A comparison was made between the two groups' risk perception and self-efficacy in managing their diabetes. Results The study was concluded with 42 cases in the experimental group and 41 instances in the control group. Following the intervention，the experimental group and control group had scores on the diabetes risk perception scale of（43.86±7.00）and （32.56±4.24），there was a statistically significant difference between them（t=8.864，Plt;0.001）. Similarly，the experimental group and control group had scores on the diabetes management self-efficacy scale of（100.45±16.74）and（75.54±13.82），there was a statistically significant difference between them（t=7.384，Plt;0.001）. Conclusion The O2O peer mentor collaborative health management program can effectively improve the risk perception and diabetes management self-efficacy of rural patients with non-standard diabetes treatment，and improve their health management level.

【Key words】 Diabetes mellitus；Health management；Peer mentor collaboration；Non-standard treatment；Rural health

國際糖尿病聯盟最新數據顯示，2017年全球約有糖尿病患者4.25億［1］。其中，中國是患病人數最多的國家，患病數量達1.21億［2］，且農村糖尿病的增長幅度明顯高于城市［3］。超過50%的糖尿病患者至少有一種并發癥（如心血管疾病和腎臟病變）［4］，使得糖尿病患者的死亡風險顯著增加，其死亡率為健康人群的2倍［5］。而不規范治療是引起并發癥發生和死亡率增加的最重要的原因［6］，農村糖尿病患者不規范治療現象尤為嚴重［3］，如何改善不規范治療的現狀，預防和控制糖尿病并發癥，降低其致殘率和死亡率是當前我國農村糖尿病健康管理的首要問題。村醫因工作任務繁重無暇顧及糖尿病患者的健康管理，而糖尿病患者之間的交流較多，病友所起到的重要作用可嵌入農村糖尿病同伴導師的優勢資源。同伴導師協同式健康管理是以授權為核心［7］，有過相同患病經歷的人群，經過專家培訓后能夠和糖尿病患者一起分享、交流糖尿病的相關知識，且能協助村醫對糖尿病不規范治療患者的健康管理給予指導、監督及支持，以期達到規范治療目標的過程［8］。因此，本研究開展線上線下（online to offline，O2O）同伴導師協同式健康管理，探討其對農村糖尿病不規范治療患者的風險感知及糖尿病管理自我效能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究方法

采用便利抽樣法，于2023年4—11月選取大慶市讓胡路區喇嘛甸鎮的下屬村屯的農村糖尿病不規范治療患者作為研究對象。采用隨機數字表法，將喇嘛甸鎮的參與村屯分為干預組村及對照組村，各6個。查詢村醫管理的健康檔案，通過電話的形式進行詢問，對符合入組條件的研究對象介紹該研究的目的及研究過程，征得其同意后即可入組。干預組村內每個研究對象在對照組村內有對應性別和年齡結構類似的研究對象，且干預組村和對照組村在地理位置上不互相臨近；每個村內的研究對象均入選同一個組別。根據兩樣本均數比較的估計公式計算樣本量，得出兩組樣本量各34例，考慮20%的失訪，最終確定樣本量為90例，干預組和對照組每組45例。

納入標準：（1）符合2021年《2021年美國糖尿病學會糖尿病醫學診療標準》糖尿病的診斷標準［9］；（2）符合本研究中不規范治療的診斷標準；（3）年齡≥18歲。排除標準：（1）有嚴重臟器病變、無感覺性失語、無嚴重精神障礙或認知功能障礙；（2）非本地常住人口和/或無法隨訪者。研究對象均表示同意并簽署了知情同意書，本研究已通過哈爾濱醫科大學倫理委員會倫理審查（審批號：HMUDQ20230418001）。

不規范治療的診斷標準［10］：（1）部分依從指不能完全按醫囑飲食、運動及服藥，3個月內未按醫囑飲食、運動及服藥（三者存在一種即可）≥4 d但lt;1個月，或飲食不控制、不運動、自行停藥（三者存在一種即可）lt;1周；（2）不依從指飲食不控制、不運動、自行停藥（三者存在一種即可）≥1周，或3個月內未按醫囑飲食、運動及服藥（三者存在一種即可）≥1個月。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組干預方法

1.2.1.1 組建O2O同伴導師協同式健康管理技術指導小組：指導小組由17名成員組成。1名具有主任醫師職稱的內分泌科醫師負責對農村糖尿病不規范治療患者進行評估和診斷；1名具有副主任護師職稱的內分泌科護士長負責采集空腹血糖，對糖尿病護理問題進行答疑解惑；1名護理學副教授負責組建研究團隊、組織開展健康管理方案修訂會、制訂和調整健康管理方案、編寫健康管理課程指導手冊、監督管理的推進及質量控制；6名村醫及6名同伴導師負責實施管理方案，2名學術學位碩士研究生對調查問卷進行發放和回收，同時整理、統計和分析數據。

1.2.1.2 O2O同伴導師協同式健康管理方案的制訂：借助課題組建立的公眾號和糖尿病同伴導師建立的“糖友規范治療”微信群，以健康信念和計劃行為理論整合模型為本研究提供理論指導，以《中國糖尿病健康管理規范（2020）》［11］為行動指導，結合當前我國農村糖尿病不規范治療患者的管理現狀，在證據匯總的基礎上形成O2O同伴導師協同式健康管理方案初稿。結合專家函詢的反饋，健康管理技術指導小組進行了充分討論后制訂以農村糖尿病不規范治療患者為干預對象、以提高其風險感知和管理自我效能為目的的O2O同伴導師協同式健康管理方案，見表1。依據干預效果，健康管理技術指導小組實時對干預方案進行調整，同伴導師持續對干預效果進行跟蹤，直至不規范治療狀況得到改善。

1.2.1.3 實施O2O同伴導師協同式健康管理：以村/屯為單位成立糖尿病同伴導師互助小組，每個村隨機選取符合入組標準的不規范治療患者7～8例，每組干預時間為6個月。小組線下干預地點選擇安靜、不被打擾的農村黨村支部辦公室（平時無人），個人干預地點選擇在患者家中。線上干預為公眾號和“糖友規范治療”微信群。由健康管理技術指導小組共同實施基于“行為態度、主觀行為規范、知覺行為控制、行為意向”的O2O同伴導師協同式健康管理方案。

O2O同伴導師協同式健康管理方案的實施：（1）行為態度干預（第1～2周），確立積極的行為態度；（2）主觀行為規范干預（第3周），促進患者主觀規范；（3）知覺行為控制干預（第4～8周），提高患者知覺控制能力；（4）行為意向干預（第3～6個月），促進行為意向向行為轉變。

1.2.2 對照組干預方法：依照健康管理技術指導小組制訂的“糖尿病健康教育指導手冊”對對照組參與者（每個村隨機選取符合入組標準的不規范治療患者7～8例）通過健康講座、有獎問答等方式開展健康教育，內容包括糖尿病的基本知識、治療以及護理等，地點為村衛生室/鄉鎮衛生院，時間為60 min。

1.3 評估工具

1.3.1 農村糖尿病患者一般情況調查表（自擬）：包括人口學特征（年齡、性別、文化程度、婚姻狀況及家庭人均月收入）及疾病特征（起病年齡、糖尿病病程、空腹血糖、有無并發癥、有無高血壓及糖尿病家族史）。

1.3.2 糖尿病管理自我效能量表：該量表由研究者BIJL編制，彭鑫等［12］于2010年對其進行修訂，形成了糖尿病管理自我效能量表（中文版），由飲食、運動、血糖監測及用藥4個維度組成，總共20個條目。每個條目計分為0～10分，總得分為0～200分，得分越高則糖尿病管理自我效能越好。該量表的Cronbach's α系數為0.930。

1.3.3 糖尿病風險感知調查問卷：由WALKER等［13］制定開發的針對糖尿病患者的特異性風險感知問卷。該問卷可評估糖尿病患者對發生糖尿病并發癥風險的感知，由個人風險控制、擔心、樂觀性偏差、個人疾病風險和相對性環境風險5個維度組成，共26個條目。采用Likert 4級評分，從“非常不同意/幾乎無風險”到“非常同意/高風險”賦值為1～4分，問卷各維度的Cronbach's α系數為0.64～0.86。目前國內學者馬慧玲等［14］對其進行了翻譯、回譯、跨文化調適和修訂，中文版RPSDM量表共有23個條目，總量表的Cronbach's α系數為0.912，具有良好的信效度。

1.4 資料收集及質量控制

研究者向研究對象介紹本研究的研究目的及意義，研究對象知情同意并簽署同意書，干預前對一般資料、糖尿病管理自我效能量表、糖尿病風險感知調查問卷進行收集。干預結束后6個月再次進行收集。如研究對象不識字，則由其家屬代簽。研究者回收問卷時，當場核對有無不清、漏填等情況，并及時進行補充。為防止干預組和對照組之間的“交叉污染”，研究過程中選取干預組村和對照組村的原則為距離較遠及人員走動相對較少，同時在干預的過程中只允許干預組的研究對象進入微信公眾號小程序，其余人員在研究過程中不允許進入。

為了增加不規范治療患者的依從性，根據每周完成同伴導師所留作業的優、良、中、差情況，患者依次會獲得20、15、10、5分的積分卡，積分卡累積到一定數額，可以通過同伴導師為其兌換相應的小禮物（如調料盒、毛巾、襪子等日常生活用品）。

針對同伴導師的工作量，建立詳細的、可操作的關鍵績效指標，初步納入同伴導師工作績效考核體系中，包括本村糖尿病患者的參與率、O2O同伴導師管理覆蓋率、健康教育數量、農村糖尿病建檔數量及O2O同伴導師轉化率等，根據其工作量支付一定的勞務費以提高其工作的積極性。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

本研究納入90例農村糖尿病不規范治療患者，最終有83例完成研究。試驗組失訪3例，1例外出務工，1例因家事自行退出研究，1例出現并發癥住院治療；對照組失訪4例，1例車禍去世，3例無法聯系。試驗組和對照組的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、起病年齡、糖尿病病程、空腹血糖、有無并發癥、有無高血壓及糖尿病家族史情況比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2 兩組風險感知水平比較

干預前兩組風險感知水平得分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；試驗組干預后風險感知水平得分高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；試驗組干預后風險感知水平得分高于干預前，差異有統計學意義（Plt;0.05）；而對照組干預前后風險感知水平得分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3 兩組糖尿病管理自我效能水平的比較

干預前兩組糖尿病管理自我效能水平得分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；試驗組干預后糖尿病管理自我效能水平得分高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；試驗組干預后糖尿病管理自我效能水平得分高于干預前，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

3.1 實施O2O同伴導師協同式健康管理方案可以改善農村糖尿病不規范治療患者的風險感知

本研究結果顯示，干預后試驗組風險感知得分為（43.86±7.00）分，高于對照組的（32.56±4.24）分，說明實施O2O同伴導師協同式健康管理方案可以改善農村糖尿病不規范治療患者的風險感知。這與王秋實等［15］依托公眾號實施大眾人群HIV風險感知教育的干預效果相似。但本研究的結果同時表明我國農村糖尿病不規范治療患者的糖尿病風險感知得分較低，一項非裔美國女性2型糖尿病患者對冠心病風險認知的定性研究結果顯示，參與者并不認為自身有患冠心病的風險［16］，本研究結果與之一致。通過O2O同伴導師協同式健康管理，可滿足農村糖尿病不規范治療患者的信息需求，提高其自我管理能力，使其對糖尿病及其管理有科學認知，進而改善其對疾病認知的缺乏，以減少并發癥的發生。另一方面，通過糖尿病同伴導師參與的協同式健康管理，使得農村糖尿病不規范治療患者通過“榜樣作用”增強其進行健康管理的信心，同時同伴導師的參與也可減輕村醫對糖尿病患者進行健康管理的工作負擔。

3.2 實施O2O同伴導師協同式健康管理方案可以改善農村糖尿病不規范治療患者的糖尿病管理自我效能

研究結果顯示試驗組糖尿病管理自我效能干預后得分為（100.45±16.74）分，高于對照組的（75.54±13.82）分，說明實施O2O同伴導師協同式健康管理方案可以改善農村糖尿病不規范治療患者的糖尿病管理自我效能。CASTENS?E-SEIDENFADEN等［17］研究表明開展同伴互助、認知教育，可以提高糖尿病患者自我效能，改善其健康管理水平，本研究結果與之一致。有研究表明農村糖尿病患者受教育程度低，病程長，更容易出現不規范治療行為［18］，考慮到農村醫護人員短缺及工作量大的問題，同伴導師模式有助于糖尿病患者之間產生共鳴，促進其采納健康行為、加強自護能力、降低血糖水平，同時減輕醫護人員的工作量［19］。現有研究證實，同伴主導的糖尿病患者的健康管理優于常規的社區衛生人員對于糖尿病患者的教育和護理，尤其在糖尿病患者血糖控制及相關代謝指標的改善方面［20-21］。鑒于我國村醫工作量大的現狀在短期內難以改善，有必要依托糖尿病同伴導師，對農村糖尿病不規范治療患者實施以同伴導師為主體的干預。

3.3 實施O2O同伴導師協同式健康管理方案契合糖尿病健康管理的新趨勢

我國糖尿病管理仍處于初級階段，尚未形成一個成熟的社區衛生服務體系，導致糖尿病的社區管理尚缺乏堅實的支持基礎［22］。我國糖尿病患者中有3/5的人因為沒有確診而得不到有效的干預［23］。樓燁［24］研究顯示，福州市社區糖尿病患者規范管理率僅為16.8%。隨著我國居民智能手機的普及，微信公眾號因其具有操作簡便、個性化及低成本的特點受到了廣大衛生工作人員和患者的歡迎，并在健康管理領域得到廣泛的應用。國外MORADI等［25］研究發現，通過發送短信息提醒糖尿病患者監測血糖、及時用藥等，可幫助患者對糖尿病進行有效監控。國內學者覃雪梅等［26］研究表明，基于微信公眾號建立糖尿病患者信息數據庫，通過圖片、文字、語音、視頻等方式對糖尿病患者進行健康教育與護理干預可有效提高其血糖水平。與此同時，使用公眾號推送疾病知識，不僅可以減輕醫護人員的工作負擔，還可以實現遠程對患者的精準健康管理干預，可有效提升患者的健康管理水平。

考慮到醫護人員短缺及工作量大的問題，同伴支持模式，即借助騰訊會議、微信平臺，定期開展健康教育和溝通活動，有助于糖尿病患者之間產生共鳴，促進其采納健康行為、加強自護能力、降低血糖水平，同時減輕醫護人員的工作量［8］。研究表明農村糖尿病患者文化程度普遍較低，且糖尿病病程長，更容易出現不規范治療行為［27］，因此迫切需要開展以同伴導師為主體的認知教育，以提高患者自我效能，改善其自我管理水平。但是，由于現有的同伴教育培訓資源有限，無法保證時間的充足性，致使目前也存在對同伴教育者的培訓和支持不充分，同伴教育者與完全陌生的人談論性交談出現困難等問題［17］。基于此，加大同伴導師教育的支持力度，由三甲醫院內分泌科專家及高校護理專業教師對其進行正規的、系統化的培訓，考核通過后再上崗。同時選擇同村的同伴導師以改善完全陌生的人談論性交談困難的問題，樹立榜樣效應及互動效果，全程帶動和監督糖尿病患者進行規范化治療的行為，且跟蹤隨訪，點對點交流，真正實現糖尿病教育向糖尿病管理的轉化。

4 小結

本研究基于健康信念及計劃行為理論整合模型，以《中國糖尿病健康管理規范（2020版）》為行動指導，充分結合我國農村糖尿病不規范治療患者的管理現狀，構建O2O同伴導師協同式健康管理方案并實施干預，能提高農村糖尿病不規范治療患者的風險感知和糖尿病管理自我效能。但本研究為單中心研究，樣本量較小，今后可擴大樣本量開展多中心隨機對照試驗，同伴導師持續進行跟蹤，直至不規范治療狀況改善。

作者貢獻：賈紅紅提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，研究的實施，撰寫論文；杜秋慧、張子琛進行數據的收集與整理，統計學處理；周郁秋對文章的設計、撰寫及數據收集等整體負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-03-15；修回日期：2024-09-27）

（本文編輯：崔莎）