我國門診醫保支付方式的問題探索及發展建議

摘要：搜集匯總我國門診醫保支付方式的類型及典型地區實踐經驗，梳理我國門診醫保支付方式的現狀，挖掘其中的問題，為門診支付方式改革建言獻策。建議包括堅持以總額預算為基礎的門診支付方式體系，持續提升門診醫保數據質量，建立多種支付方式相結合的多元復合式門診支付方式體系。

關鍵詞：支付方式改革；門診支付方式體系；醫療保險

中圖分類號：F23文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2025.02.052

醫保支付方式是醫保部門與醫療服務提供者之間的利益博弈手段，科學的支付方式可以通過經濟激勵機制起到規范醫療機構診療行為，優化醫療資源配置，保障醫保基金平穩運行的作用。近年來，住院DRG、DIP等精細化醫保支付方式的廣泛推行已取得一定成效。據《2023年醫療保障事業發展統計快報》數據顯示，2022年，101個DRG/DIP試點城市的醫療機構診療行為規范度提升，患者個人負擔較2021年減少約215億元。同時，隨著新技術、新療法的不斷引入以及門診共濟保障等政策實行，門診醫療需求與醫藥費用的不斷增加也給醫保基金的穩定運行造成了較大壓力[12]。為實現統籌基金的可持續發展，門診端也急需配套的支付方式遏制不合理醫療行為。基于此，本文結合典型地區的案例，系統梳理了國內門診醫保支付方式的具體實踐，圍繞各種方式的優缺點進行分析，探討現有門診支付方式的不足及解決對策，為門診支付方式的進一步改進建言獻策。

1國內門診支付方式介紹

目前國內門診服務有按項目付費、總額預算、按人頭付費、按“就診人頭”付費、病種按人頭付費、門診病例分組等多種支付方式。不同支付方式各自機制不同，優缺點以及適應領域也不相同，如表1所示。

其中，總額預算下按項目付費是目前使用最為普遍的支付方式，該方案在控費效果上顯著，但由于管理方式粗糙存在醫療機構降低醫療服務質量、費用轉嫁的風險。病種按人頭付費以及按“就診人頭”付費均是按人頭付費政策的衍生，三者在對支付人頭的定義差異導致其適用范圍分別為門診慢特病、二三級醫療機構的普通門診以及基層簽約服務。APG是以操作為基礎，結合診斷對醫院門診病例進行分組的門診病人分類系統，其分組與病例入組較靈活，相比其他支付方式更貼近真實的門診服務資源消耗，目前國內金華市、大連市等開展了APG付費的嘗試。

2現有門診支付方式的問題

2.1傳統的機構總額預算難以涵蓋門診支付方式需求

總額預算以其支付額可見、控費力度明顯、操作簡便以及兼容性強等優勢在門診醫療服務中被廣泛使用。操作方法通常為依靠歷史數據測算醫療機構總額或緊密型醫共體按照分配人頭計算按人頭總額預算，再搭配“結余留用，超支分擔”的機制激勵醫療機構控費[3]。但對門診醫療服務來說，簡單地為門診測算總額難以涵蓋全部門診支付方式需求。原因有3點，一是總額預算制度本身僅通過總量設置在宏觀角度上醫療費用，沒有微觀支付手段規范臨床行為、提高醫療服務質量，因此僅實施總額預算制度，醫療機構在節省支出增加結余的同時易造成降低服務質量、轉嫁費用等問題[4]。有學者對多個地區總額控制效果研究顯示，醫療機構會提高患者付費比例，并通過“年初嚴格控費，年末提高醫藥費用與醫保付費”的方式，在足額使用醫保總額預算的同時規避年終清算的超支風險，造成醫保基金的不合理支出[5]。二是門診服務具有流量大、醫療服務內容種類多等特點，不同級別類別的醫療機構以及不同醫療服務往往在醫療行為與醫療費用的體現上差異巨大，僅使用一個總額預算進行管控不夠合理、也會對醫療機構的控費管理，和內部各科室的醫療行為產生負面影響。總額預算作為宏觀支付方式主要承擔的費用控制與醫療資源配置功能，需要輔以微觀支付方式規范科室和醫生的醫療服務質量，如金華市使用區域總額預算宏觀上控制費用，APG點數法微觀上規范醫療行為，達到精準付費的目的。此外，目前國內在門診實施的總額預算制主要是以醫療機構為單位下達總額指標，該做法不僅導致同類機構之間的缺乏競爭、限制醫療機構發展，也對醫療機構的就醫行為影響更為直接，相比于其他總額設置方式在總額制定精確性上要求更高，而僅通過“結余留用，超支分擔”機制進行控費也會導致醫療機構更容易通過操作基金支出挑戰“超支分擔”的底線不斷提升來年預算等不正當手段的發生[6]。

2.2按人頭付費難以解決患者流動就醫與人頭費分配的矛盾

按人頭付費的實施需要以患者在簽約醫療機構較高的固定就診率為前提。當簽約患者被簽約機構推諉或選擇直接其他非簽約醫療機構就診時，醫保除了人頭費之外還要支付患者在其他醫療機構的基金支出，導致醫保基金的浪費。政策實踐中往往將簽約機構人頭費中分配出相應費用給到就診醫療機構，作為懲罰機制鼓勵基層醫療機構留住患者，如圖1所示。

但此機制同樣對簽約人員的固定就醫率以及相應醫療費用的支付方式提出較高要求。若以患者的就診費用直接給就診醫療機構分配費用額度，對其他醫療機構沒有付費機制限制、上級與基層就診醫療機構客觀費用差距等原因會造成簽約醫療機構的虧損；若是分配出去的額度與實際支出相差大，又會影響患者接受的醫療服務質量，甚至阻礙簽約政策的推廣。目前家庭醫生政策面臨基層簽約醫療機構虧損、醫保基金使用效率低以及醫療服務質量較低的困境。

因此，按人頭付費對患者固定就診要求高且支付標準單一的特點使其不適合在二三級醫療機構就診行為與服務項目均較復雜的情況中實施。同時在現階段基層分級診療不完善的情況下，基層按人頭付費需要與合適的二三級醫療服務支付方式相搭配，通過流暢的上下轉政策完善激勵約束機制，鼓勵基層醫療機構提高服務質量，留住簽約患者。

2.3門診數據質量參差不齊

DRG/DIP等住院支付方式改革倒逼醫院不斷完善信息系統，有效推動了醫療機構的信息化發展[7]。但在門診端，由于門診流量大且普通門診醫保結算清單沒有清晰的管理考核要求等現狀，導致目前門診醫保數據質量存在諸多問題。例如門診醫保數據庫內部目前還存在各醫療機構醫療服務編碼不統一、門診數據主次要疾病診斷編碼與名稱等字段填寫率與準確率較差等問題[8]。其次在目前門診提供的醫療服務內容上看，醫保門診數據中的患者身份認定無法體現，如患者家庭醫生簽約的標識，患者轉診的上傳標識等。

醫保門診數據暴露的問題將對目前支付方式改革中細分總額范圍的準確歸類，支付標準精細化調整，轉診費用結算效率以及監管指標可及性等環節的發展形成阻礙。同時APG點數法等支付方式的分組入組需要高質量門診數據與統一、標準化的醫療服務編碼體系作支撐，門診數據質量問題將對這些精細化支付方式的推廣造成影響。

3國內門診支付方式體系設計借鑒

3.1天津市

天津市的門診支付方式相比傳統的總額預算下按項目付費在總額制定與分配上進行了創新。2021年8月，天津市出臺了《天津市醫療保障區域點數法總額預算和按病種分值付費管理辦法》，實施按項目付費、按人頭付費以及按病種付費相結合的門診支付方式體系。如圖2所示，糖尿病簽約門診慢特病以及緊密型醫聯體內家庭醫生簽約服務中的部分服務使用按人頭總額付費；腹膜透析、丙型肝炎等門診慢特病種部分患者使用按病種點數付費；其余門診服務實施按項目點數付費。同時，按人頭總額付費簽約患者原則上只能在簽約醫療機構就醫，如簽約患者在其他醫療機構就醫，則需按照接診醫療機構的付費方式和付費標準進行結算，并從簽約機構人頭付費總額中扣除。在總額設置上，天津市在總額分配時優先對按人頭總額進行分配，保障簽約醫療機構的合理利益；在其他門診服務付費使用區域總額預算下按項目或者按病種的點數法進行總額分配，實現“錢隨人走”的同時，利用“量價掛鉤”機制遏制醫療機構“沖點”行為[9]，引導醫療機構之間良性競爭。

3.2金華市

金華市的門診支付體系設計，則是在對參保人人頭額度計算基礎上，依據簽約和非簽約人頭的醫療服務類型劃分總額，再以按人頭付費或APG點數法的微觀支付方式進行付費。金華市采取人頭包干結合“APG點數法”的門診付費方案。金華市首先將參保人分為簽約人員與未簽約人員分別計算相應的人頭額度。將簽約參保人的普通門診、慢性病種門診額度按人頭付費作為包干基金包干到簽約醫療機構（醫共體），未簽約人員的全部門診額度、簽約人員的特病額度以及在非簽約醫療機構的基金支出由APG付費方式分配到醫療機構，如圖3所示。

在人頭費計算上，普通門診人頭費會根據年齡與性別做出調整，門慢特會根據病種來調整。同時，當簽約參保人在非簽約的醫療機構發生了包干門診的費用，則需要在相應醫療機構扣除這部分基金額度，并加入APG月度結算總額中，以APG點數法進行付費。該支付方式體系在基層將簽約患者自由流動與健康管理相兼容，在上級醫院將費用控制與醫療行為相兼容，效果出色。金華市2020年實現人頭包干結合APG付費改革后，門診醫保基金增長率從改革前25%下降到省定目標10%以內，在費用控制上有明顯提升[10]。

3.3鎮江市

鎮江市在多年深化醫療保障改革進程中探索出了普通門診使用區域總額下按“就診人頭”點數法付費，部分門診慢性病按“門診病組人頭”的門診支付方式組合形式，為二三級醫療機構的門診支付方式提供了新思路。“就診人頭”是參保人在醫療機構進行就診的人頭數。與傳統的按人頭付費以醫療機構簽約患者人頭數付費不同，按就診人頭下參保患者在不同醫院就診均可被計入各醫院人頭。因此相比傳統按人頭付費，按就診人頭付費解決了患者就醫流動與人頭費分配的矛盾，使其可被用在二三級醫療機構的普通門診服務。此外，鎮江市結合就診頻次給“就診人頭”分類制定支付標準，在細化支付標準的同時，使用不同就診頻次患者分類之間的折算遏制可能出現的醫療機構拉人頭與分解就診問題[11]。在慢性病上，鎮江挑選部分慢性病作為“門診病組”，以獨立的慢病總額使用按病種簽約人數進行支付，為基層慢病管控提供適合的支付方式。通過“就診人頭”與“病組人頭”付費方式相結合，形成覆蓋門診的支付方式體系。

3.4東莞市

東莞市作為我國為數不多的基層首診實踐地區，針對該方案提出了自己的門診支付方式。目前東莞市的普通門診待遇實行選點政策，參保人可選擇一家定點社衛機構作為“主點”，簽約家庭醫生參保人還可增加一個定點社衛機構或定點醫院作為“輔點”。當患者直接在主點、輔點以及經主點輔點轉診的醫療機構就診都可以享受相應的待遇，不經轉診直接去其他醫療機構醫保不予支付。

2023年9月，東莞市醫療保障局印發的《東莞市醫療保障定點醫藥機構醫療費用結算辦法》對東莞市普通門診支付方式做出規定，如圖4所示。普通門診使用按人頭分值付費，具體操作方法為將參保人按照年齡分組，以各組普通門診平均醫療費用計算人頭分值，同時依據普通門診待遇與差異進行人頭校正來分配普通門診總額。對轉診醫療行為的付費，采用按人頭分值下按項目付費為主。按項目分值付費是指在年度轉診門診付費總額內，以醫藥服務項目數量（費用）以及項目分值調整系數計算醫療機構總項目分值予以分配。

東莞市以選點的方式實現患者在基層與上級醫療機構之間的可控流動就醫，使人頭費在不同機構之間分配變得可以預測，為按人頭付費制度匹配各層級普通門診服務創造條件，可充分發揮按人頭付費優勢操作簡單和健康管理導向的優勢，再配以按項目分值付費控制轉診費用，形成了完整的普通門診付費體系建設。

4啟示

4.1堅持以總額預算為基礎的門診支付方式體系

總額預算是操作簡便且兼容性強大的支付方式，在降低統籌基金支出方面效果出色，可作為支付體系的基石制度進行全醫療服務范圍的覆蓋。對總額預算制度的進一步優化，一是優化總額預算編制方法，提高預算精度，規避總額預算分配時的局限性。在制定預算時，應科學調整歷史數據所占權重，同時充分結合人口結構變化、醫療機構服務能力、病種影響因素、政策影響等多重因素，通過大數據建模的方式測算醫保基金總額預算，保證總額預算的科學性與合理性。二是針對不同的支付模式靈活運用總額預算，充分發揮總額預算的制度優勢。現有總額預算方法多樣，可依據總體衛生資源配置政策要求與不同層次醫療服務需求靈活設置相應總額預算，在實現費用控制與優化醫療資源配置的同時，滿足參保人的合法權益，促進醫療機構健康發展。

4.2持續提升門診醫保數據質量

數據升級是深化門診支付方式改革的重要基礎之一。門診數據加強有助于門診支付方式體系在付費規則、支付標準計算以及付費監管等方面進行橫向縱向維度的精細化升級。配合門診支付方式體系建設，首先需要出臺針對普通門診的醫保結算清單規范，讓醫療機構與醫保經辦部門有規則可依。在具體規則中需要在統一數據庫門診醫療服務編碼體系，提升門診醫保數據各字段的上傳率、填寫率與準確性上加強。此外，還要針對推廣的支付方式設計具體規則，如APGs作為按次付費的支付方式，需要實施地區對患者一次就診的時間跨度和包含的服務項目做出定義，同時體現在上傳的結算清單中。同時，為配合門診支付方式體系的配套政策，需要在醫保數據中體現簽約患者標識以及上下轉患者的相關轉診信息，提高簽約患者信息數據在醫保端使用的效率。

4.3形成多種支付方式相結合的多元復合式門診支付方式體系

從典型城市經驗來看，由于門診自身存在就診流量大且醫療服務復雜的特點，因此其支付方式也不應以單一付費方式控制，更應是多元復合型的門診支付方式體系。因此，本研究提出如下的多元復合式門診支付方式體系，如圖5所示，首先，對基層醫療機構以及緊密型醫共體提供的簽約服務可以使用按人頭付費的支付方式，同時輔以分級診療政策與上下轉流程體系，提升患者就醫體驗感，其中總額預算上直接撥付機構人頭總額，保證醫療機構開展健康管理后的合理利益，有利于基層醫療服務的發展。其次，對除外的非簽約普通門診服務，采用區域總額預算“點數法”或“分值法”作為解決方案。區域總額預算相比機構預算有促進醫療機構之間良性競爭格局，提高基金分配效率的優勢；而點數法不僅更適合非簽約普通門診患者流動就醫的診療特點，也使以醫療人員服務價值難度為依據調整權重成為可能。同時，當簽約患者在非簽約醫療機構發生醫療費用之后，會從簽約醫療機構扣除相應額度，同時將費用加入非家庭醫生簽約服務普通門診對應的總額之中，以區域總額下的相應點數法進行分配，對非簽約醫療機構的支出進行規范，減少簽約醫療機構的損失，提高醫保基金的利用效率。

對門診慢特病政策，選擇部分治療方案明確的病種實行病種按人頭付費，由于區域總額預算點數法以及按人頭付費可對同級別醫療機構的門診病種服務兼容，門診慢特病也可并入同級別醫療機構相應的普通門診支付方式進行付費。此外，為了鼓勵新項目新技術的發展，可在最初三年使用按項目付費單獨支付。

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