重復經顱磁刺激聯合沙盤游戲對注意缺陷多動障礙患兒行為能力的影響

【摘要】目的 探討重復經顱磁刺激（rTMS）聯合沙盤游戲在注意缺陷多動障礙（ADHD）患兒中的應用效果，以評估其臨床應用價值。方法 選取2023年4月至2024年3月江門市婦幼保健院收治的80例ADHD患兒，按照隨機數字表法分為常規藥物組（20例，予以藥物治療）、沙盤組（20例，予以藥物+沙盤游戲）及rTMS組（20例，予以藥物+rTMS治療）及聯合組（20例，予以藥物+沙盤游戲+rTMS治療）。4組患兒均治療6周。對比4組患兒治療前與治療6周后的行為能力、多動行為及注意力。結果 與治療前比，治療6周后4組患兒的Conner’s量表（父母問卷）（PSQ）、注意缺陷多動癥狀評估量表（SNAP-IV）評分均降低，且沙盤組與rTMS組均低于常規藥物組，聯合組均低于常規藥物組、沙盤組及rTMS組；4組患兒整合視聽持續測試（IVA-CPT）評分均升高，且沙盤組與rTMS組均高于常規藥物組，聯合組均高于常規藥物組、沙盤組及rTMS組（均Plt;0.05）。結論 在藥物治療的基礎上，聯合rTMS與沙盤游戲可增強ADHD患兒的治療效果，改善多動行為，提高注意力。

【關鍵詞】注意缺陷多動障礙 ; 重復經顱磁刺激 ; 沙盤游戲 ; 行為能力 ; 多動行為 ; 注意力

【中圖分類號】R395.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.02.0028.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.02.009

注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是臨床常見神經發育障礙性疾病，以注意力不集中、多動和沖動行為等為主要表現，并可伴認知功能差。ADHD患兒無法集中注意力聽講、完成作業，學習成績有所下降，還易引起同伴的反感與排斥，影響人際關系，嚴重時可能增加心理疾病風險，嚴重損害身心健康。哌甲酯是一種中樞神經興奮藥物，能夠增加多巴胺的釋放并抑制其再攝取，從而增強其在紋狀體和前額葉的功能，有助于改善注意力不集中、多動及沖動行為，但其并不適用于所有ADHD患兒可能會產生失眠、頭痛及胃部不適等不良反應；沙盤游戲治療作為一種心理治療方法，通過讓患兒在特定的沙盤中自由創造場景，表達內心的情感和沖突，可以幫助患兒提高自我認知、情緒管理及問題解決能力[1]。重復經顱磁刺激（rTMS）是一種非侵入性的神經調控技術，可直接通過磁場刺激大腦皮層，調節神經活動，避免了藥物治療可能帶來的不良反應和成癮性[2]。鑒于此，本研究旨在分析rTMS聯合沙盤游戲對ADHD患兒的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年4月至2024年3月江門市婦幼保健院收治的80例ADHD患兒，按照隨機數字表法分為常規藥物組、沙盤組、rTMS組及聯合組，各20例。常規藥物組中男患兒12例，女患兒8例；年齡6～16歲，平均（11.95±2.47）歲；體質量19～57 kg，平均（39.05±4.22） kg。沙盤組中男患兒8例，女患兒12例；年齡7～16歲，平均（12.05±2.61）歲；體質量18～56 kg，平均（38.93±4.44） kg；rTMS組中男患兒12例，女患兒8例；年齡6～16歲，平均（11.90±2.49）歲；體質量20～59 kg，平均（39.47±4.82） kg；聯合組中男患兒9例，女患兒11例；年齡7～16歲，平均（12.20±2.73）歲；體質量19～58 kg，平均（39.50±4.71） kg。4組患兒一般資料比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《精神障礙診斷與統計手冊解讀》 [3]中關于ADHD的診斷標準；⑵近2周內未使用過任何精神興奮類藥物，未用過其他聯合治療方法；⑶對本研究藥物無過敏反應。排除標準：⑴合并rTMS禁忌證，如顱內高壓、植有起搏器等；⑵合并癲癇、腦癱及廣泛性發育障礙；⑶合并嚴重軀體性疾病。本研究經江門市婦幼保健院醫學倫理委員會批準，且患兒法定監護人均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 予以常規藥物組患兒藥物治療：予鹽酸哌甲酯緩釋片（Janssen-Cilag Manufacturing， LLC，注冊證號HJ20170262，規格：18 mg/片）口服治療，起始劑量為18 mg/次，1次/d，晨服，后根據個體臨床癥狀加減用量，可增加劑量為18 mg/次，最高劑量為54 mg/次。

予以沙盤組患兒藥物+沙盤游戲治療：藥物使用方式同上；沙盤游戲：⑴開始階段。在沙盤游戲室中播放輕柔舒緩的音樂，燈光調整為溫暖而不刺眼的亮度。根據患兒的年齡和興趣特點，以生動有趣的方式介紹沙盤游戲的材料，取得患兒的信任，向患兒介紹沙盤游戲的材料時限，明確告訴患兒可以自由使用且創建喜歡的圖景故事。⑵作品制作階段。治療師以關注的目光靜默地陪伴患兒自由創作沙盤作品，并做記錄。記錄患兒擺放的玩具和沙盤中的布局，還要留意患兒在創作過程中的表情、動作及情緒變化，適時給予肯定和鼓勵，如“你的想法很有創意呢！”與“這個地方擺得真巧妙！”等。⑶作品的理解、體驗階段。治療師與患兒圍繞沙盤作品進行交流，了解沙盤作品的主題和內容，陪同并鼓勵其對沙盤世界進行探索與體驗。比如，詢問患兒“這個角色在你的沙盤中代表著誰呢？”或“這里發生了什么故事呀？”或者“如果你可以走進這個沙盤世界，你最想做什么呢？”。鼓勵患兒從不同的視角看待自己的沙盤作品，可以提出一些假設性的問題，如“如果這個世界里突然出現了一個魔法棒，會發生什么變化呢？”，引導患兒發揮想象力。⑷拍照拆除階段。征得患兒同意拍照作品存檔，詢問其是否親自拆除作品，指導患兒挑選玩具模型，然后在沙盤箱內制作玩具，制作完成后與患兒圍繞作品交流，了解患兒在拆除和重新制作過程中的感受和想法。50～60 min/次，1次/周。予以rTMS組患兒藥物+rTMS治療：藥物使用方式同上；使用磁刺激儀（南京偉思醫療科技股份有限公司，蘇械注準20162090870，型號：MagNeuro60）進行治療；刺激部位：右側大腦皮質初級運動區，頻率1 Hz，強度90%～100%運動閾值（MT），1 s刺激，1 s間歇，1 200個刺激/次，20 min/次，5次/周，休息2 d。聯合組患兒予以藥物+沙盤游戲+rTMS治療：治療方式均同上。4組患兒均治療6周。

1.3 觀察指標 ⑴行為能力。分別于治療前與治療6周后使用Conner’s兒童行為量表（父母問卷）（PSQ） [4]評估4組患兒的行為能力，包括學習問題、沖動 - 多動、焦慮、品行問題、多動指數、身心障礙等6個方面，每項評分總分為3分，評分越高代表行為問題越嚴重。⑵多動行為。分別于治療前與治療6周后采用注意缺陷多動癥狀評估量表（SNAP-IV） [5]評估4組患兒多動行為，包括注意力不集中、沖動、對立違抗3項，每項評分總分為3分，評分越高代表癥狀越嚴重。⑶注意力。分別于治療前與治療6周后采用整合視聽持續測試（IVA-CPT） [6]評估4組患兒注意力，包括控制力商、注意力商，每項低于85分提示存在多動障礙與注意力缺陷，以商數≥85分、70分≤商數lt;85分、55分≤商數lt;70分、商數lt;55分為分級標準，將注意力商數和控制力商數分為正常、輕度異常、中度異常、重度異常，商數越大代表注意力越好，癥狀越輕。

1.4 統計學方法 采用SPSS 29.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗。 Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患兒行為能力比較 與治療前比，治療6周后4組患兒PSQ評分均降低，且沙盤組與rTMS組均低于常規藥物組，聯合組均低于常規藥物組、沙盤組及rTMS組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 4組患兒多動行為比較 與治療前比，治療6周后4組患兒SNAP-IV評分均降低，且沙盤組與rTMS組均低于常規藥物組，聯合組均低于常規藥物組、沙盤組及rTMS組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 4組患兒注意力比較 與治療前比，治療6周后4組患兒IVA-CPT評分均升高，且沙盤組與rTMS組均高于常規藥物組，聯合組均高于常規藥物組、沙盤組及rTMS組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

ADHD是一種神經發育障礙，主要起病于兒童期，但也可能延續至成人階段，一般認為與遺傳、神經生物學及心理社會因素等多種因素有關，可導致患兒難以集中精力學習，成績下降，影響學業發展和未來職業選擇；還容易引發心理健康問題，出現焦慮、抑郁及自卑等；同時會造成社會功能障礙，行為問題使得患兒在社交場合不受歡迎，難以與他人建立良好關系，影響社會適應能力[7]。目前，哌甲酯是ADHD主要治療方法之一，可一定程度上改善注意力不集中、多動和沖動行為，但藥物治療可能會出現食欲下降等不良反應，影響患兒生活質量，且只能緩解臨床癥狀，不能根治，停藥后易復發[8]。沙盤游戲是以榮格心理學原理為基礎的心理治療方法，患兒在特定沙盤中自由擺放沙具，創造內心世界，實現心理治療[9]。沙盤原理通過擺放沙具，使患兒表達情感，促進心理成長，不僅能改善情緒問題，還能提高注意力和專注力，進一步促進兒童的心理發展。但不同兒童對沙盤游戲的接受程度和反應存在差異，有些兒童可能更容易通過沙盤游戲表達自己的內心世界，而另一些兒童則可能難以融入游戲，從而限制了治療效果。

rTMS是無創神經調控技術，通過在頭皮施加特定頻率磁場刺激大腦皮層神經元，改變神經活動，不同頻率產生不同神經調控效果，高頻增強大腦皮層興奮性，低頻抑制興奮性，不僅能改善大腦功能，促進神經可塑性，且安全無創。藥物、沙盤游戲及rTMS聯合治療ADHD時具有互補性，藥物能夠迅速改善癥狀，沙盤游戲有助于心理成長和情緒調節，而rTMS則能夠調節大腦功能，從源頭上改善問題，共同治療能夠發揮各自的優勢，形成綜合療效，提高ADHD患兒的治療效果和生活質量[10]。本研究中，與治療前比，治療6周后4組患兒PSQ、SNAP-IV評分均降低，且聯合組均低于常規藥物組、沙盤組及rTMS組，這提示藥物+沙盤游戲+rTMS治療可更好地改善ADHD患兒的心理、行為及認知等。可能是由于藥物聯合沙盤游戲聯合rTMS治療ADHD具有多方面的優勢，藥物在生理層面調節神經遞質，改善患兒的癥狀；沙盤游戲可在心理層面幫助患兒表達情感、釋放壓力及促進心理成長；rTMS則通過刺激大腦皮層神經元，調節大腦功能和促進神經可塑性[11]。本研究中，與治療前比，治療6周后4組患兒IVA-CPT評分均升高，且聯合組均高于常規藥物組、沙盤組及rTMS組，這提示藥物、沙盤游戲及rTMS聯合治療可以改善ADHD患兒執行力與注意力。分析原因可能為，藥物可以改善注意力和執行能力，沙盤游戲療法可以提高自我認知和情緒管理能力，而rTMS則可以調節大腦功能，促進大腦發育和神經可塑性，三者從生理、心理多個角度共同作用，提高治療效果[12-13]。此外，可以根據患兒的癥狀、年齡及性格等因素，靈活調整藥物劑量、rTMS參數及沙盤游戲的主題和引導方式，提供更加精準、有效的治療方案。

綜上，藥物+沙盤游戲+rTMS治療ADHD患兒時，能夠增強注意力，減少多動、沖動行為，療效顯著。但本研究也存在局限性，如納入樣本過少、缺乏遠期療效觀測等，有待臨床完善設計獲得更為準確及全面的研究結果。

參考文獻

【1】杜寶媛， 左曉曉， 任潔， 等. 沙盤游戲療法聯合哌甲酯治療注意缺陷多動障礙效果及對心理狀態、腦電θ/β比值的影響[J]. 現代生物醫學進展， 2024， 24（10）： 1960-1964.

【2】邵京京， 吳小迪， 朱敏. 重復經顱磁刺激聯合沙盤游戲對自閉癥譜系障礙患兒自閉程度及行為能力的影響[J]. 成都醫學院學報， 2024， 19（4）： 697-700.

【3】李功迎， 宋思佳， 曹龍飛. 精神障礙診斷與統計手冊解讀[J/CD]. 5版. 中華診斷學電子雜志， 2014， 2（4）： 310-312.

【4】袁丁， 羅學榮， 張瑞嶺. onners量表在注意缺陷多動障礙亞型中的應用[J]. 中國臨床心理學雜志， 2001， 9（3）： 176-177.

【5】謝國軍， 吳穗玲， 王建國， 等. 注意缺陷多動障礙兒童行為特征評估[J]. 臨床心身疾病雜志， 2009， 15（3）： 215-217.

【6】姜林， 蘇淵， 張偉， 等. 整合視聽連續執行測試與DSM IV診斷注意缺陷多動障礙的對照研究[J]. 中國兒童保健雜志， 2004， 12（5）： 388-390.

【7】李超， 林麗紅. 清熱養陰柔肝湯聯合重復經顱磁刺激治療兒童注意缺陷多動障礙臨床研究[J]. 新中醫， 2022， 54（13）： 112-115.

【8】楊振國， 曹世林， 汪斌， 等. 重復經顱磁刺激聯合鹽酸哌甲酯控釋片對注意缺陷多動障礙患兒腦源性神經營養因子和多巴胺D4受體基因表達的影響[J]. 中國婦幼保健， 2024， 39（6）： 990-994.

【9】張麗蓉， 丘文戈， 陳宇香， 等. 沙盤游戲治療對注意缺陷多動障礙兒童自我意識影響的對照研究[J]. 黑龍江醫藥， 2021， 34（1）： 36-38.

【10】陶丹紅， 孔微， 陶明， 等. 重復經顱磁刺激對注意缺陷多動障礙患兒的療效研究[J]. 浙江醫學， 2021， 43（15）： 1633-1637.

【11】莫麗華， 陳盈， 楊幸. 重復經顱磁刺激聯合沙盤游戲療法對智力低下兒童智力改善及認知發育的影響[J]. 臨床和實驗醫學雜志， 2021， 20（14）： 1557-1560.

【12】王炎佳， 閆艷維， 寇倩， 等. 曼陀羅繪畫療法聯合沙盤游戲對抽動障礙患兒自我意識及行為的影響[J]. 中國實用神經疾病雜志，" 2023， 26（10）： 1195-1199.

【13】孫家棟， 李雪梅， 劉君玲. 不同頻率rTMS聯合生物反饋對難治性抽動障礙患兒血清 BDNF和S-100β水平的影響[J]. 中國實用神經疾病雜志，" 2024，" 27（7）： 853-857.

基金項目：江門市科技計劃項目（編號：2023YL04003）

作者簡介：鄧育，大學本科，副主任醫師，研究方向：兒童精神心理疾病的診療。