信息?-?動機?-?行為技巧模型在肝硬化患者營養支持策略中的價值及應用

【摘要】目的 探討對肝硬化患者應用以信息 - 動機 - 行為技巧（IMB）模型引導的營養評估和支持的價值及對其營養狀況的影響。方法 選取2021年3月至2024年3月徐州醫科大學附屬醫院收治的80例肝硬化患者，按隨機數字表法分為對照組（40例）和試驗組（40例）。對照組患者施行基礎飲食干預，試驗組患者在此基礎上施行IMB模型引導下的營養評估和支持，兩組患者均干預8周。對比兩組患者干預前后營養學指標、肝功能、營養不良炎癥評分（MIS）和主觀整體營養狀況評估量表（SGA）評分。結果 與干預前比，干預后兩組患者血清白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、前白蛋白（PA）水平均升高，試驗組均高于對照組；與干預前比，干預后兩組患者血清丙氨酸氨基轉移酶、膽汁酸、總膽紅素水平及MIS、SGA評分均降低，試驗組均低于對照組（均Plt;0.05）。結論 在肝硬化患者的護理中，IMB模型引導下的營養評估和支持的應用效果顯著，有助于改善其肝功能，并促進營養狀況改善。

【關鍵詞】肝硬化 ; 信息 - 動機 - 行為技巧模型 ; 營養評估和支持 ; 營養狀況 ; 肝功能

【中圖分類號】R657.3+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.01.0016.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.01.006

肝硬化是由一種或多種原因引起的肝臟組織彌漫性纖維化、假小葉及再生結節形成為組織學特征的進行性慢性肝病，其主要特征包括廣泛的肝細胞壞死、肝實質損害及纖維組織增生，最終導致肝臟功能嚴重受損。肝硬化患者普遍面臨營養不良的風險，其原因包括膳食攝入不足、消化和吸收受損及代謝改變等，是導致患者死亡的獨立危險因素[1]。因此，對于肝硬化患者，營養支持和干預至關重要。基礎飲食干預是基于營養學原理，并結合患者的具體情況制訂的個性化飲食干預計劃，其具有科學性、個性化及教育性等特點，能夠在一定程度上滿足患者的營養需求，但由于肝硬化的病情差異和個體對營養的需求各不相同，該干預方案可能無法滿足所有患者的個體化需求[2]。信息 - 動機 - 行為技巧（IMB）模型引導下的營養評估和支持是一種綜合性的健康管理模式，其結合了信息、動機及行為技巧三個核心要素，旨在通過科學的方法評估患者的營養狀況，并提供針對性的營養支持和干預措施[3]。但IMB模型引導下的營養評估和支持的相關臨床研究報道并不多見，且其對肝硬化患者營養狀況的影響依然需要進一步探究。據此，本次研究選擇80例肝硬化患者，對IMB模型引導下的營養評估和支持的臨床價值展開探討，并分析其對肝硬化患者營養狀況的影響，現將本研究結果詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2024年3月徐州醫科大學附屬醫院收治的80例肝硬化患者，按隨機數字表法分為對照組（40例）和試驗組（40例）。對照組患者中女性15例，男性25例；年齡35～74歲，平均（52.39±5.61）歲；病程1～14年，平均（7.53±1.27）年。試驗組患者中女性16例，男性24例；年齡36～75歲，平均（52.60±5.73）歲；病程1～15年，平均（7.41±1.30）年。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《肝硬化診治指南》 [4]中肝硬化的診斷標準；⑵患者均可正常溝通；⑶預計生存期超過6個月。排除標準：⑴伴有肝性腦病或膽汁淤積性肝病；⑵伴有其他病毒性肝炎；⑶中途自行退出研究。研究經徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 干預方法 對照組患者施行基礎飲食干預，⑴全面評估：通過詢問病史、實驗室檢查及體格檢查等方式，對肝硬化患者的整體狀況進行評估，包括其肝功能、營養狀況、個人飲食習慣和偏好、并發癥情況等，并制定個性化的飲食計劃，包括能量、蛋白質、脂肪及碳水化合物的攝入量建議。⑵飲食指導與教育：向肝硬化患者及其家屬詳細解釋飲食計劃的內容和注意事項，包括食物的種類和攝入量等，強調飲食干預對肝硬化病情控制、康復及預后的積極影響。通過視頻、講座及宣傳冊等方式，向肝硬化患者普及相關營養知識，強調低脂、高維生素、低鹽及易消化的飲食原則，避免刺激性食物和飲品。⑶飲食干預：肝硬化患者通常處于高代謝狀態，需要更多的能量來維持身體功能，每日能量攝入目標值應不少于30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.2 kJ），建議患者多食用富含優質蛋白質的食物，如魚類、豆制品及雞蛋等，優質蛋白質應占總蛋白的40%以上，對于蛋白質不耐受的患者，考慮補充支鏈氨基酸制劑。脂肪攝入比例應為總能量的20%～30%，建議選擇富含不飽和脂肪酸的食物，如橄欖油、花生油等。同時，注意控制脂肪總量，避免攝入過多脂肪，以減輕肝臟負擔。碳水化合物應占總能量的50%～60%，選擇易于消化吸收的碳水化合物，如面食和米飯等。同時限制鹽分的攝入，避免食用腌制、燒烤及油炸等高鹽分食物。

試驗組患者在此基礎上施行IMB模型引導下的營養評估和支持：⑴成立營養評估和支持小組：小組由消化內科副主任、消化內科主管護師、營養師及臨床護師構成，小組成員查閱肝硬化患者的病歷資料，知曉患者的詳細狀況，共同制訂IMB模型引導下的營養評估和支持方案。⑵信息獲取：對肝硬化患者進行全面的營養評估，收集患者的基本信息、飲食習慣、病史、用藥情況及生活方式等，由營養師使用《營養風險篩查2002》[5]（NRS2002）對患者開展營養風險篩查，盡早識別其營養風險，其中總分數≥3分表明患者有營養風險，需要制訂營養支持方案。⑶動機干預：向肝硬化患者及其家屬詳細解釋肝硬化與營養不良之間的關系，以及營養不良對疾病預后的影響，通過健康教育，提高患者對營養支持重要性的認識，增強患者改善營養狀況的意識。與患者共同設定具體的、可衡量的營養改善目標，這些目標需基于患者的實際情況和營養評估結果，如增加蛋白質攝入量、提高白蛋白水平等，建立激勵機制，如定期隨訪、獎勵制度等，以激發患者改變行為的動機和積極性。同時，鼓勵患者參與自我管理和監測過程，提高干預的依從性和效果。⑷行為技巧干預：a.飲食指導，對于NRS2002分數lt;3分的肝硬化患者，提供均衡的飲食建議，確保患者攝入足夠的能量和蛋白質，推薦能量攝入量為30～35 kcal/（kg·d），選擇富含碳水化合物的食物作為能量的主要來源，如燕麥、紅薯、全麥面包、土豆及新鮮水果等，蛋白質攝入量為0.6～0.8 g/（kg·d），以滿足患者的基本蛋白質需求，鼓勵患者攝入優質蛋白質，如魚類、瘦肉及豆制品等；對于NRS2002分數≥3分的肝硬化患者，推薦能量攝入量為35 kcal/（kg·d），蛋白質攝入量為0.8～1.0 g/（kg·d），如果其能耐受腸內營養，首選腸內營養支持，通過胃造瘺或鼻飼管等方式，給予高能量、易消化及高蛋白的腸內營養制劑，并根據患者的實際情況調整腸內營養制劑的種類、濃度及輸注速度，以滿足其營養需求。如果患者無法耐受腸內營養或腸內營養無法滿足營養需求，可采用腸外營養支持，通過靜脈輸注的方式，給予葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸及電解質等營養物質，腸外營養支持需根據患者的實際情況進行個體化調整，以確保其安全有效。b.監測與調整，定期監測肝硬化患者的營養狀況和生化指標，如體質量、白蛋白及總蛋白水平等，根據營養需求和監測結果，適時調整蛋白質、碳水化合物等營養素的攝入比例和總量。對于存在營養不良風險的患者，需要增加能量和蛋白質的攝入；而對于需要控制體質量的患者，則需限制總能量攝入，確保患者獲得最佳的營養支持效果。兩組患者均干預8周。

1.3 觀察指標 ⑴營養學指標：于干預前后抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清，使用特定蛋白免疫分析儀（安徽伊普諾康生物技術股份有限公司，型號：T200 Plus）檢測血清白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、前白蛋白（PA）含量。⑵肝功能：血液采集和血清制備方式同⑴，以酶聯免疫吸附法檢測兩組干預前后血清丙氨酸氨基轉移酶、膽汁酸、總膽紅素水平。⑶營養狀況評分：于干預前后采用營養不良炎癥評分（MIS）量表[6]和主觀整體營養狀況評估量表（SGA）[7]對兩組營養狀況進行評估，其中MIS量表總分30分，SGA量表總分23分，分值越高代表營養狀態越差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，干預前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養學指標比較 與干預前比，干預后兩組患者血清ALB、TP、PA水平均升高，試驗組均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者肝功能指標比較 與干預前比，干預后兩組患者血清丙氨酸氨基轉移酶、膽汁酸、總膽紅素水平均降低，試驗組均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者MIS、SGA評分比較 與干預前比，干預后兩組患者MIS、SGA評分均降低，試驗組均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

肝硬化是一種慢性肝臟疾病，常見病因包括病毒性肝炎、長期酗酒及膽汁淤積等。肝硬化患者常表現出面色萎黃、食欲減退、腹脹、皮膚干枯及惡心等癥狀，嚴重時可出現消化道出血、腹水、肝性腦病等并發癥，且由于食欲減退、消化吸收障礙及肝臟合成功能受損，患者容易出現營養缺乏和體質量下降，進一步加重病情。基礎飲食干預主要通過科學合理的飲食安排，以滿足患者的營養需求，促進康復，并預防或緩解相關疾病癥狀。同時通過視頻、講座、宣傳冊等方式普及相關營養知識，有助于提高患者對飲食干預的認識和依從性，但單純基礎飲食干預的應用效果往往有限。

IMB模型是一種基于社會認知理論的行為干預模型，通過提供信息、激發動機及促進行為改變三個步驟，幫助個體改變不良行為，從而實現健康目標。在肝硬化患者的營養評估和支持中，IMB模型引導下的營養評估和支持通過標準化的營養風險篩查，可以早期識別肝硬化患者的營養風險狀態，為及時采取營養支持措施提供依據。通過動機干預，可以增強患者對營養支持重要性的認識，從而提高其對營養支持方案的依從性，并根據肝硬化患者的營養評估結果和實際情況，提供個性化的飲食指導和營養支持方案，有助于改善其營養狀況[8]。ALB具有維持機體營養與滲透壓的作用，在肝硬化患者中，由于肝功能受損，導致ALB合成減少，從而引起血清ALB濃度降低；TP是指血清中所包含的所有蛋白質的總含量，在肝硬化患者中，由于肝臟合成蛋白的功能減退，可導致TP水平降低；PA能夠反映肝臟合成功能的變化，還可能作為判斷肝病預后的重要指標，肝硬化患者的PA水平通常降低，且降低程度與病情嚴重程度密切相關[9]。本研究結果顯示，干預后，試驗組患者血清ALB、TP、PA均高于對照組，這提示IMB模型引導下的營養評估和支持能夠改善肝硬化患者的營養狀況。分析其原因，IMB模型強調行為技巧在行為改變中的重要性，在肝硬化患者的營養評估和支持中，根據患者的營養風險篩查結果，提供個性化的飲食建議，對于不同營養風險等級的患者，制定不同的能量和蛋白質攝入量建議，并推薦相應的食物；同時，還根據患者的實際情況調整腸內或腸外營養支持方案，這種實用性和科學性的行為技巧干預，有助于患者更好地掌握正確的飲食方法和營養支持技巧，從而改善營養學指標[10]。

丙氨酸氨基轉移酶是一種存在于肝細胞內的酶，當肝細胞受損時，其會釋放到血液中，導致血清丙氨酸氨基轉移酶水平升高；膽汁酸是肝臟合成、代謝、攝取及排泄的重要物質，肝硬化時，肝臟的結構和功能會發生嚴重損害，可導致膽汁酸的合成能力下降，同時，膽管系統的破壞影響膽汁酸的排泄使得血清膽汁酸水平升高；總膽紅素是由肝臟代謝的一種物質，在肝硬化患者中，由于肝細胞受損或功能減退，可導致膽紅素的攝取、結合及排泄出現障礙，進而引起總膽紅素濃度增高[11]。本研究中，干預后，試驗組血清丙氨酸氨基轉移酶、膽汁酸、總膽紅素水平及MIS、SGA評分均低于對照組，這表明IMB模型引導下的營養評估和支持能夠提高肝硬化患者的肝功能，并促進營養狀況改善。分析其原因，IMB模型引導下的營養評估和支持通過對肝硬化患者進行全面的營養評估，能夠準確了解其營養狀況和營養需求，及早識別患者存在的營養風險，并根據評估結果和實際情況，提供適合的營養建議，有助于改善患者的營養狀況。同時，與肝硬化患者共同設定具體的、可衡量的營養改善目標，能夠激發患者改變行為的動機和積極性，這種動機的激發和行為的改變，有助于患者更主動地調整飲食習慣，攝入更多有益于肝臟健康的食物，從而促進肝功能的恢復[12]。

綜上，在肝硬化患者的護理中，IMB模型引導下的營養評估和支持的應用有助于提高其肝功能，并促進營養狀況改善。但本研究仍存在不足之處，如研究樣本量較小且為單中心研究，故需進行大樣本量、多中心研究，進一步評估其在肝硬化患者中的效果和價值。

參考文獻

杜旭芳， 李超， 王鵬， 等. 個體化營養管理策略聯合延續護理模式對肝硬化患者營養狀況和生活質量的影響[J]. 護理研究， 2023， 37（22）： 4096-4100.

宋思蓓， 凌顏， 羅慧敏， 等. 基于營養風險評估的護理干預對肝硬化患者預后的影響[J]. 護理實踐與研究， 2023， 20（2）： 172-175.

陳露， 楊香瑜， 彭隨風， 等. 基于RFH-NPT聯合RFH-GA篩查與評估失代償期肝硬化患者的營養風險狀況及相關因素分析[J]. 華中科技大學學報（醫學版）， 2023， 52（3）： 363-368.

中華醫學會肝病學分會. 肝硬化診治指南[J]. 中華肝臟病雜志， 2019， 27（11）： 846-865.

包曉春， 張麗華， 花萍， 等. NRS2002營養風險篩查指導下的營養干預對肝硬化代償期患者的影響[J]. 中國醫藥導報， 2023， 20（34）： 193-196.

吳志銀. SGA和NRS-2002量表對維持性血液透析患者營養狀況的評估效果[J]. 現代醫學， 2015， 43（9）： 1140-1143.

王會玲， 王文龍， 于秀峙， 等. MIS評分對血透患者營養不良 - 炎癥狀態及住院/死亡風險的相關性[J]. 中國中西醫結合腎病雜志， 2010， 11（8）： 695-699.

王菁華， 黃怡寒， 金丹英， 等. 個性化中醫營養護理干預對乙型肝炎肝硬化腹水患者腹水消退情況和營養狀況的影響[J]. 檢驗醫學與臨床， 2023， 20（2）： 261-265.

宋夢凡， 胡蘭. 營養教育對肝硬化患者的飲食知信行水平、免疫功能、營養狀態及生活質量的影響[J]. 國際護理學雜志， 2023， 42（2）： 243-247.

方小會， 郭聯斌， 劉鑫. 營養風險評估策略干預對肝硬化患者營養狀況及凝血指標的影響[J]. 血栓與止血學， 2022， 28（1）： 140-141.

王雪， 韋丁元， 王夢星， 等. 基于信息-動機-行為技巧模型探討直腸癌支架法腸轉流術后患者飲食管理現狀的質性研究[J]. 中國實用護理雜志， 2024， 40（16）： 1268-1274.

劉寧徽， 劉旻， 許娜， 等. 以IMB模型引導的營養評估與支持在尿毒癥維持性血液透析患者中的應用[J]. 齊魯護理雜志， 2021， 27（23）： 46-49.