中國妊娠期高血壓疾病的管理建議：基于《2023年澳大利亞和新西蘭產科醫學協會妊娠期高血壓疾病指南摘要》

【摘要】 妊娠期高血壓疾病（HDP）是常見的妊娠期并發癥之一，也是導致全球孕產婦死亡的主要原因之一。2023年澳大利亞和新西蘭產科醫學協會發布了《2023年澳大利亞和新西蘭產科醫學協會妊娠期高血壓疾病指南摘要》，本文圍繞其重點內容進行解讀，對中國HDP的非藥物干預措施、精細化管理流程提出建議，以期為中國HDP的管理提供新的依據。

【關鍵詞】 妊娠期高血壓疾病；高血壓；妊娠；高危；子癇前期；管理；指南解讀

【中圖分類號】 R 714.246 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0478

Recommendations for the Management of Hypertensive Disorders of Pregnancy in China：Based on the A Summary of the 2023 Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand Hypertension in Pregnancy Guideline

【Abstract】 Hypertensive disorders of pregnancy（HDP）is one of the most common complications of pregnancy and one of the leading causes of maternal mortality worldwide. In 2023，the Society of Obstetricians of Australia and New Zealand released the A Summary of the 2023 Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand Hypertension in Pregnancy Guideline. This article interprets its key contents and proposes suggestions on non-drug intervention measures and refined management processes for HDP in China，in order to provide a new basis for the management of HDP in China.

【Key words】 Hypertensive disorders of pregnancy；Hypertension；Pegnancy；High risk；Preeclampsia；Management；Guideline interpretation

妊娠期高血壓疾病（HDP）是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，是常見的妊娠期并發癥之一，也是導致全球孕產婦死亡的主要原因之一［1］，占全球孕產婦總死亡的10%～16%［2］，嚴重危害母嬰安全。最新證據表明，患HDP（尤其是子癇前期）的孕婦與血壓正常孕婦相比，未來患高血壓的風險高4倍，患心臟病的風險高2倍，患2型糖尿病的風險高2～4倍，患腦中風的風險高2倍，患腎臟疾病的風險高4～8倍［3］。最新數據顯示，我國HDP的患病率為7.3%［4］。隨著城市化和生活方式的變化，我國育齡婦女超重和肥胖患病率逐年升高［5］，同時隨著我國生育政策的改變，高齡孕婦數量增加［6］，目前我國35歲及以上高齡產婦占比為15.2%，年均增長率為5.95%［7］，孕前BMI增加和孕婦年齡較大被證實是HDP的危險因素［1］。HDP的患病率可能會越來越高。然而，我國HDP的管理仍存在未能及早識別和發現、發現時已成重癥、發現時已有嚴重靶器官和并發癥等問題［8-9］。因此，預防和管理HDP的策略有待持續改進和優化。澳大利亞和新西蘭產科醫學協會發布了最新的《2023年澳大利亞和新西蘭產科醫學協會妊娠期高血壓疾病指南摘要》［3］，采用Grading of Recommendations，Assess，Development and Evaluation（GRADE）系統進行證據分級。本文重點圍繞子癇前期風險篩查、預防、診斷、治療和產后長期護理進行解讀，為中國HDP的管理提供新的依據。

1 HDP的定義

HDP定義：至少4 ｈ內通過重復測量（連續3次測量，每次測量間隔至少2 min），收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg。分類：（1）子癇前期：妊娠20周后新發的高血壓，并伴有1種或多種新發器官受累。子癇是子癇前期基礎上發生不能用其他原因解釋的強直性抽搐。（2）妊娠期高血壓：妊娠20周后新發的高血壓，且無任何子癇前期的母體或胎兒特征，產后3個月內血壓恢復正常。（3）慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前存在高血壓。（4）合并子癇前期：妊娠20周后，在已有的慢性高血壓或腎臟疾病或二者兼有的基礎上，疊加子癇前期的特征。（5）白大衣高血壓：醫護人員在場的情況下血壓升高，但在非臨床環境下測量血壓讀數正常。（6）隱匿性高血壓：臨床環境下血壓讀數正常，但在非臨床環境下血壓升高。

2 篩查子癇前期風險的女性

該指南建議在妊娠早期評估女性罹患子癇前期的風險，以便采取預防策略。可通過風險因素結合妊娠早期篩查（母體特征、生物標志物和超聲評估的聯合算法）來進行風險評估（表1）。不同的是，我國《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》［8］提出了不規律的產前檢查或產前檢查不適當（包括產前檢查質量的問題）是子癇前期的高度風險因素之一，這可能與國內外醫療資源、患者群體及文化背景等方面存在差異有關［10］。

3 子癇前期預防策略

該指南提出了子癇前期的預防策略（表2），包含14項藥物預防干預措施和2項非藥物預防干預措施。建議罹患子癇前期高風險的女性，在妊娠16周前開始睡前口服阿司匹林150 mg；在妊娠34周至分娩前停用阿司匹林。建議膳食鈣攝入量lt;1 g/d的女性口服補鈣。建議進行2.5～5.0 h/周的中等強度運動，包括有氧運動、伸展運動和/或肌肉阻力運動。然而，我國最新制訂的《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》［8］和《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》［11］均未給出孕婦運動療法預防子癇前期的相關循證醫學推薦，這可能與目前全球缺乏證據級別較高的HDP運動干預措施研究有關。

4 子癇前期的診斷

該指南建議使用尿液試紙作為初篩工具，但單憑試紙不足以診斷妊娠期蛋白尿，因此，定量檢測可使用尿蛋白與肌酐比（?urine protein creatinine ratio，UPCR）≥ 30 mg/mmol。當無法評估UPCR時，可使用尿白蛋白與肌酐比（urinary albumin/creatinine ratio，UACR）≥8 mg/mmol。對于臨床疑似患有子癇前期的妊娠20周以上女性，可使用可溶性fms樣酪氨酸激酶1（FMS-like tyrosine kinase 1，sFlt-1）與胎盤生長因子（placenta growth factor，PlGF）的比值lt;38來排除1～4周內的子癇前期可能性，不建議使用sFlt-1/PlGF比值gt;85來診斷子癇前期、確定胎兒結局、疾病嚴重程度、分娩時間以及對無癥狀女性進行常規篩查。相同的是，我國《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》［8］也指出sFlt-1/PlGF比值對短期預測子癇前期具有臨床價值，sFlt-1/PlGF比值≤38時陰性預測值（排除1周內的子癇前期）為99.3%，sFlt-1/PlGF比值gt;38時陽性預測值（預測4周內的子癇前期）為36.7%［12］。

5 慢性高血壓和HDP的管理

該指南針對慢性高血壓或HDP的5個關鍵臨床問題提出了建議（表3）。建議目標血壓≤ 135/85 mmHg。對于穩定的慢性高血壓或HDP的女性，可使用經過驗證的血壓計進行家庭血壓監測（home blood pressure monitoring，HBPM）。我國《妊娠期血壓管理中國專家共識（2021）》［13］也指出HBPM是妊娠期血壓管理的重要組成部分，適用于HDP女性的血壓監測與管理，但是使用HBPM不應取代最低產前檢查頻率。

拉貝洛爾、甲基多巴和/或硝苯地平等口服藥物可用于治療穩定的高血壓。應根據可及性、臨床病史以及通過共享的、知情的決策過程個性化選擇藥物（表3、圖1）。

6 子癇前期的治療

該指南針對子癇前期管理的9個關鍵臨床問題提出了建議（表4）。子癇前期女性的分娩時機應根據母嬰情況決定。如果情況嚴重惡化，應在妊娠的任何階段考慮分娩：妊娠≥37周時，子癇前期應啟動分娩；妊娠lt;37周時，應根據母嬰情況并權衡早產風險來決定是進行期待治療還是立即分娩（表4）；對于有早產風險的女性，建議妊娠lt;34周分娩有風險的女性使用皮質類固醇；強烈建議在妊娠lt;30周時分娩有風險的婦女使用硫酸鎂進行胎兒神經保護。由于子癇前期是靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的危險因素，因此對于患有子癇前期的女性，考慮進行VTE預防非常重要。

建議使用短效藥物，如靜脈注射肼屈嗪、靜脈注射拉貝洛爾、口服速效硝苯地平或靜脈注射二氮嗪治療急性高血壓（≥160/110 mmHg；表4、圖2），強烈建議有子癇風險的女性使用硫酸鎂（表4、圖3）。

7 產后長期護理

越來越多的證據表明，妊娠期患子癇前期和HDP女性遠期患缺血性心臟病、腦血管疾病、高血壓和腎臟疾病的風險增加，有研究顯示，HDP女性產后10年發生高血壓的風險是非HDP女性的2.4倍［14］，且遠期心腦血管疾病的風險顯著增加［15-16］。然而目前產后干預措施如何降低遠期代謝和心血管風險的研究證據有限，該指南基于最新數據歸納了臨床實踐要點。可用于提供有關女性產后和長期隨訪的咨詢（表5）。

8 指南的優勢和局限性

該指南依托于堅實的循證醫學證據基礎，詳盡介紹了子癇前期的預防策略，包括藥物和非藥物干預措施。其針對HDP不同階段的管理提出了關鍵性建議，并進行了推薦評級。與國內現有的HDP管理指南相比，本指南進一步提供了詳盡的管理流程圖，極大便利了醫務人員的學習與臨床應用。此外，指南特別強調了治療方案的個性化制訂，這需要醫務人員與孕產婦在充分知情的基礎上共同參與決策過程，體現了醫患合作的精神。盡管如此，指南仍有待完善，尤其是在孕產婦分級管理方面，如不同級別醫療機構應對子癇前期和子癇孕產婦的搶救預案、急救綠色通道的建立以及危重孕產婦救治體系的構建等方面，尚未給出詳盡的管理方案。

9 建議和展望

該指南對我國HDP的指南制定和規范管理具有重要的指導意義，其中HDP不同階段的管理推薦評級和流程圖具有重要的借鑒價值。指南提到了未來需要研究的方向：（1）HDP的非藥物干預措施證據不足；（2）血管生成標志物預測子癇前期的證據有限；（3）缺乏子癇前期綜合風險評估的隨機對照研究；（4）如何降低產后未來心血管代謝疾病風險的證據有限。鑒于國內外在醫療資源、患者群體及文化背景等方面存在差異，未來可結合我國實際情況，基于該指南制訂符合本土特色的HDP診療實施細則，這將推動指南在本土的傳播與實施，為提高我國孕產婦健康水平做出積極貢獻。

參考文獻

GAROVIC V D，DECHEND R，EASTERLING T，et al. Hypertension in pregnancy：diagnosis，blood pressure goals，and pharmacotherapy：a scientific statement from the American heart association［J］. Hypertension，2022，79（2）：e21-41. DOI：10.1161/HYP.0000000000000208.

US Preventive Services Task Force，BARRY M J，NICHOLSON W K，et al. Screening for hypertensive disorders of pregnancy：us preventive services task force final recommendation statement［J］. JAMA，2023，330（11）：1074-1082. DOI：10.1001/jama.2023.16991.

SHANMUGALINGAM R，BARRETT H L，BEECH A，et al. A summary of the 2023 Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand（SOMANZ）hypertension in pregnancy guideline［J］. Med J Aust，2024，220（11）：582-591. DOI：10.5694/mja2.52312.

LI F，QIN J B，ZHANG S M，et al. Prevalence of hypertensive disorders in pregnancy in China：a systematic review and meta-analysis［J］. Pregnancy Hypertens，2021，24：13-21. DOI：10.1016/j.preghy.2021.02.001.

CHEN Y J，PENG Q，YANG Y，et al. The prevalence and increasing trends of overweight，general obesity，and abdominal obesity among Chinese adults：a repeated cross-sectional study［J］. BMC Public Health，2019，19（1）：1293. DOI：10.1186/s12889-019-7633-0.

ZHU C X，ZHANG S F，SHEN L X，et al. Changes in the characteristics and outcomes of high-risk pregnant women who delivered prior to and after China's universal two-child policy：a real-world retrospective study，2010-2021［J］. BMC Public Health，2024，24（1）：336. DOI：10.1186/s12889-024-17810-9.

WANG Y Y，KONG F，FU Y，et al. How can China tackle its declining fertility rate？［J］. BMJ，2024，386：e078635. DOI：10.1136/bmj-2023-078635.

中華醫學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組. 妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）［J］. 中華婦產科雜志，2020，55（4）：227-238. DOI：10.3760/cma.j.cn112141-20200114-00039.

張鵬，劉力滴，楊梓鈺，等. 2023年美國預防臨床服務指南工作組《妊娠期高血壓疾病篩查》推薦聲明解讀［J］. 中國全科醫學，2024，27（29）：3581-3586. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0149.

ACOG practice bulletin No. 202：gestational hypertension and preeclampsia［J］. Obstet Gynecol，2019，133（1）：1. DOI：10.1097/AOG.0000000000003018.

中國高血壓防治指南修訂委員會，高血壓聯盟（中國），中國醫療保健國際交流促進會高血壓病學分會，等. 中國高血壓防治指南（2024年修訂版）［J］. 中華高血壓雜志（中英文），2024，32（7）：603-700. DOI：10.16439/j.issn.1673-7245.2024.07.002.

ZEISLER H，LLURBA E，CHANTRAINE F，et al. Predictive value of the sFlt-1：PlGF ratio in women with suspected preeclampsia［J］. N Engl J Med，2016，374（1）：13-22. DOI：10.1056/NEJMoa1414838.

中華醫學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組. 妊娠期血壓管理中國專家共識（2021）［J］. 中華婦產科雜志，2021，56（11）：737-745. DOI：10.3760/cma.j.cn112141-20210506-00251.

LEVINE L D，KY B，CHIRINOS J A，et al. Prospective evaluation of cardiovascular risk 10 years after a hypertensive disorder of pregnancy［J］. J Am Coll Cardiol，2022，79（24）：2401-2411. DOI：10.1016/j.jacc.2022.03.383.

WU P，HATHTHOTUWA R，KWOK C S，et al. Preeclampsia and future cardiovascular health：a systematic review and meta-analysis［J］. Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2017，10（2）：e003497. DOI：10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003497.

KHOSLA K，HEIMBERGER S，NIEMAN K M，et al. Long-term cardiovascular disease risk in women after hypertensive disorders of pregnancy：recent advances in hypertension［J］. Hypertension，2021，78（4）：927-935. DOI：10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.16506.