身體活動水平對2型糖尿病患者頸動脈內膜中層厚度增厚的影響研究

【摘要】 背景 心血管疾病是2型糖尿病（T2DM）患者的主要死亡原因，頸動脈內膜中層厚度（CIMT）增厚可預測心血管疾病的發生。中高水平的身體活動（PA）可改善患者的血糖水平并降低心血管疾病的發生率和死亡風險。探討這一可改變的生活方式與CIMT的關系可能是預防心血管疾病的有效策略。目的 分析不同PA水平與T2DM患者CIMT增厚的關系，為患者推薦個性化活動方案提供科學依據。方法 本研究為橫斷面研究，選取2019年1月—2022年2月于江蘇省兩家三級甲等醫院內分泌門診就診的3 099例T2DM患者為研究對象，采用國際身體活動量表（IPAQ）短問卷評估患者的PA水平，將患者分為輕度及以下PA組、中度PA組和高強度PA組。通過二元Logistic回歸分析探討PA與CIMT增厚的關系，并按照不同肥胖程度和血壓、血脂及糖化達標狀況進行分層分析。將PA水平作為連續變量繪制限制性立方樣條評價PA與CIMT增厚的劑量反應關系。結果 與輕度及以下PA患者（n=981）相比，中度（n=1 389）和高強度（n=729）PA患者的年齡較小，糖化血紅蛋白（HbA1c）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平較高（Plt;0.05）。二元Logistic回歸分析結果顯示，中度PA與發生CIMT增厚的風險呈負關聯（OR=0.775，95%CI=0.629～0.956，Plt;0.05），這種關聯獨立于社會人口學、生活方式及血脂等生化指標。進一步繪制限制性立方樣條結果顯示，PA與CIMT增厚的風險之間存在非線性關系（P非線性=0.014）。分層分析結果顯示，在體質量正常（n=996）和超重（n=1 395）的患者中未發現PA與CIMT的關系（Pgt;0.05）；而在肥胖患者（n=708）中僅中度PA與CIMT增厚相關（OR=0.614，95%CI=0.382～0.987，Plt;0.05）；血壓、血脂及糖化3項指標均不達標（n=324）和僅1項指標達標（n=1 416）的患者，中度PA與發生CIMT增厚呈負相關（Plt;0.05）。結論 PA水平與CIMT增厚存在劑量反應關系，中度PA與CIMT增厚呈負相關，尤其是在肥胖、血壓、血脂及糖化控制較差的人群中，而高強度PA對CIMT的影響不顯著。

【關鍵詞】 糖尿病，2型；身體活動；頸動脈內膜中膜厚度；橫斷面研究；江蘇省

【中圖分類號】 R 445.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0914

Effect of Physical Activities on the Carotid Intima-media Thickening in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

【Abstract】 Background Cardiovascular diseases are the main cause of death in patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）. Carotid intima-media thickening（CIMT）can predict the occurrence of cardiovascular diseases. Moderate-to-high levels of physical activities（PA） improve glycemic control and reduce the incidence of cardiovascular diseases and mortality. Exploring the relationship between this modifiable lifestyle and CIMT may be an effective strategy to prevent cardiovascular diseases in the early stage. Objective To analyze the correlation between PA at varying levels and CIMT in T2DM patients，and to provide a scientific basis for recommending individualized PA programs to them. Methods This was a cross-sectional study. From January 2019 to February 2022，a total of 3 099 T2DM patients visited endocrinology clinics at two tertiary hospitals in Jiangsu Province were selected. PA level in T2DM patients was surveyed using the International Physical Activity Questionnaire（IPAQ）. They were assigned into mild and lower PA group，moderate PA group and vigorous PA group. The correlation between PA and CIMT was identified by binary logistic regression. Stratified analyses were performed based on the obesity degree，blood pressure，blood lipids，and hemoglobin A1c（HbA1c）. Restricted cubic splines were used to evaluate the dose-response relationship between PA and CIMT with PA level as the continuous variable. Results Compared with those in the mild and lower PA group（n=981），T2DM patients in moderate PA group（n=1 389） and vigorous PA（n=729） were significantly younger with higher HbA1c and low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C）（Plt;0.05）. Binary Logistic regression analysis showed that moderate PA was negatively correlated with the risk of CIMT，and this correlation was independent of socio-demographic characteristics，lifestyle and blood lipids（OR=0.775，95%CI=0.629-0.956，Plt;0.05）. The results of restricted cubic spline showed a nonlinear relationship between PA level and the risk of high CIMT（Pnonlinear=0.014）. Stratified analysis showed that PA was not associated with CIMT in T2DM patients with normal weight（n=996） or overweight（n=1 395）（Pgt;0.05）. However，only moderate PA was associated with CIMT in obese patients（n=708）（OR=0.614，95%CI=0.382-0.987，Plt;0.05）. Moderate PA was negatively associated with CIMT in patients（n=324） who did not meet any of the three indicators（blood pressure，blood lipids and HbA1c） and those（n=1 416） who met only one indicator（Plt;0.05）. Conclusion There is a dose-response relationship between PA levels and CIMT in T2DM patients thickening. Moderate PA is significantly negatively associated with CIMT，especially in T2DM patients with poor control of obesity，blood pressure，blood lipids，and glycaemia，while vigorous PA is not correlated with CIMT.

【Key words】 Diabetes mellitus，type 2；Physical activity；Carotid intima-media thickness；Cross-sectional study；Jiangsu Province

心血管疾病是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者死亡的主要原因［1］。糖尿病患者常合并高血壓、血脂紊亂等，這些指標均為心血管疾病的重要危險因素，會使心血管疾病的發生風險增加2～4倍［2］。有研究表明，頸動脈內膜中層厚度（carotid intima media thickness，CIMT）是評估動脈粥樣硬化進展的非侵入性亞臨床指標，可以預測心血管事件的發生［3］，早期發現CIMT增厚的高危人群并為其制訂預防策略具有重要臨床意義。在T2DM患者中，中高水平的身體活動（physical activity，PA）可改善患者的血糖并降低心血管疾病的發生率和死亡風險［4］。鑒于PA對健康有長期影響，探討這一可改變的生活方式與CIMT的關系可能是預防心血管疾病早期階段的有效策略。此外，根據國內外多項指南推薦［2，5-6］，成年T2DM患者應每周至少進行150 min中等強度的運動，但研究發現只有10%～23%的糖尿病患者達到了推薦的PA水平［7］，且不同肥胖程度和血壓、血脂等重要危險因素的達標狀態對于PA強度的要求可能不同。本研究旨在探討不同PA水平對T2DM患者CIMT的影響，并進一步分層討論不同肥胖程度和血壓、血脂及糖化達標狀況下的患者PA水平與CIMT的關系，為患者推薦個性化活動方案提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本橫斷面調查選取2019年1月—2022年2月于江蘇省兩家三級甲等醫院內分泌門診就診的T2DM患者。納入標準：（1）T2DM診斷符合1999年WHO制訂的標準［8］；（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）參照中國《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準：WS319-2010》［9］，已明確診斷冠心病者；（2）凝血功能障礙者；（3）不愿參與本研究、認知功能障礙或患有嚴重合并癥（如惡性腫瘤等）及并發癥患者；（4）主要數據資料缺失者；（5）因環境、家庭及身體狀況等影響，近7天PA突然改變者。本研究最終納入符合標準的參與者3 099例，納入患者均已簽署知情同意書；本研究獲南京中醫藥大學附屬醫院倫理委員會批準（2021-LWKY-020）。

1.2 資料收集

通過查閱兩家醫院患者就診的電子病歷，收集患者的所有資料。（1）基本信息：性別、年齡、受教育程度、吸煙、飲酒、運動習慣、日常活動、糖尿病病程等；（2）既往史：高血壓分級、高脂血癥、冠心病等；（3）體格檢查結果：身高、體質量、腰圍、臀圍、血壓等；（4）實驗室檢查指標：糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（total cholesterol，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）等；（6）彩色多普勒超聲檢查結果：CIMT。

相關定義如下，（1）吸煙：累計吸煙量≥100支且入組時仍吸煙［10］；（2）飲酒：過去1年飲酒12次及以上［11］；（3）糖尿病病程：確診T2DM時間與入組時間之間的差值；（4）高血壓分級：參照《中國高血壓防治指南2010》，根據血壓升高水平，將血壓分為正常血壓、正常高值、1級、2級和3級高血壓［12］；（5）高脂血癥：血清中TC和/或TG水平升高以及低HDL-C血癥在內的各種血脂異常，即TCgt;5.7 mmol/L，和/或LDL-Cgt;3.37 mmol/L和/或TGgt;1.7 mmol/L和/或HDL-Clt;1.04 mmol/L［13］。

1.3 CIMT評估

CIMT應用B型超聲成像儀（PHILIP epic 7c）進行測量，由取得資質的超聲醫師操作，探頭頻率為7.5～10.0 MHz，要求患者取仰臥位，頸部伸展，頭略抬高并偏向對側，在頸總動脈分叉下方1 cm后壁處測量左右兩側CIMT，最終CIMT值為雙側測量值的平均值。CIMT的診斷依據2008年美國超聲心動圖協會推薦的標準［14］，CIMTlt;1.0 mm為正常，CIMT≥1.0 mm為增厚。

1.4 PA水平評估

采用國際身體活動量表（IPAQ）短問卷評估PA水平。該問卷共計7個條目，已在我國T2DM患者中驗證有效，各維度重測信度均在0.9以上［15］。由糖尿病專科護士一對一問詢，要求患者綜合考慮工作、交通出行、家務園藝和休閑后，收集患者每天從事高強度活動、中度活動和步行的時間（min/d）及1周的天數（d/w）。根據PA的計算公式［16］，計算1周PA能耗：1周PA量（MET-min/周）=對應PA的代謝當量（MET）×每天活動時間（min）×1周活動天數（d），其中步行的MET賦值為3.3，中度活動賦值為4.0，高強度活動賦值為8.0。根據評分方案，每種強度的體力活動每周最多報告1 260 min，如患者報告的時間超過1 260 min，則按1 260 min計算。

1.5 分組方法

（1）參照美國身體活動指南［5］將PA分為：輕度及以下PA（0～599 MET-min/w）、中度PA（600～1 499 MET-min/w）和高強度PA（≥1 500 MET-min/w）組。（2）根據《中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南（節錄）》［17］將患者按照BMI水平分為：正常組（18.5～23.9 kg/m2）、超重組（24.0～27.9 kg/m2）和肥胖組（≥28.0 kg/m2）；（3）根據患者血壓（目標范圍lt;140/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、LDL-C（目標范圍lt;2.6 mmol/L）及HbA1c（參考范圍lt;7%）3個代謝指標的達標個數，分為均不達標組、1個指標達標組、2個指標達標組和3個指標均達標組。

1.6 質量控制

本研究通過以下方面來保證和控制所收集數據的可靠性，（1）人員培訓：參與人員均有執業資質，且經過專業的人體成分測量和解剖學知識培訓，能夠準確測量患者各項指標，以保證研究數據的真實性、可行性及科學性；B超檢查由兩位超聲醫師檢查復核，保證結果的準確性和一致性。（2）數據收集：為防止人工摘錄數據出現的錯誤，患者的電子病歷資料由工程師直接導出至Excel，且IPAQ短問卷由已取得證書的糖尿病專科護士采取一對一的方式進行問詢。（3）儀器設備：兩家醫院對患者CIMT的測量均為B型超聲成像儀（PHILIP epic 7c），探頭頻率為7.5～10.0 MHz，每年檢測探頭衰減，測量結果真實。

1.7 統計學方法

采用R 4.2.2和Graphpad Prism7.0統計軟件進行統計分析。計數資料以［例（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。呈正態分布的計量資料以（x-±s）表示，多組間比較采用方差分析；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。二元Logistic回歸分析和限制性立方樣條用于評價PA水平對CIMT的影響。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同PA水平患者基線特征

本研究所納入的3 099例T2DM患者中，依據PA水平分為三組：輕度及以下PA組981例（31.7%），中度、高強度PA組分別為1 389例（44.8%）和729例（23.5%）。

三組患者性別、年齡、受教育程度、吸煙、飲酒、高血壓分級、高脂血癥占比、腰圍、HbA1c、收縮壓（SBP）、LDL-C、CIMT增厚比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。兩兩比較顯示，高強度PA組男性占比高于中度PA組，吸煙占比、腰圍低于中度PA組，飲酒、正常血壓占比高于輕度及以下PA組，年齡、高中以下學歷占比、高血脂病史占比均低于中度和輕度及以下PA組，而HbA1c和LDL-C水平高于中度和輕度及以下PA組；中度PA組患者年齡、高脂血癥占比、腰圍、SBP、CIMT增厚占比低于輕度及以下PA組，吸煙、飲酒占比、HbA1c、LDL-C高于輕度及以下PA組患者，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

不同性別CIMT增厚的患病率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；不同年齡組的患病率比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），其中老年的患病率最高，其次是中年患者（表2）。

2.2 PA對CIMT增厚的影響

采用二元Logistic回歸分析探討不同PA水平對CIMT增厚的影響。以性別、年齡、受教育程度、吸煙、飲酒、糖尿病病程、高血壓分級、BMI、HbA1c、TG、HDL-C、LDL-C為自變量，CIMT是否增厚為因變量（變量賦值見表3）建立模型。結果顯示，中度PA與CIMT增厚的風險呈負關聯（模型3：OR=0.775，95%CI=0.629～0.956，Plt;0.05），這種關聯獨立于社會人口學、生活方式及血脂等生化指標，見表4。

進一步將PA作為連續變量探討其與CIMT增厚的關系，繪制限制性立方樣條圖，結果顯示PA與CIMT增厚的風險之間存在非線性關系（P非線性=0.014），曲線切點的PA值為1 528.9 MET-min/周；隨著PA的進一步增加，PA與CIMT增厚的關系基本保持不變（ORgt;1，Pgt;0.05），見圖1。

2.3 不同肥胖程度的患者PA與CIMT增厚的風險關系

依據肥胖程度進行分層，體質量正常者996例（32.1%），超重和肥胖患者分別為1 395例（45.1%）和708例（22.8%）。校正患者性別、年齡、受教育程度、吸煙、飲酒、糖尿病病程、高血壓分級、BMI、HbA1c、TG、HDL-C、LDL-C后結果顯示：在體質量正常和超重的患者中未發現PA與CIMT存在相關關系（Pgt;0.05）；而在肥胖患者中僅中度PA與CIMT增厚相關（OR=0.614，95%CI=0.382～0.987，Plt;0.05），見圖2。

2.4 不同代謝控制患者的PA與CIMT增厚的風險關系

依據患者血壓、LDL-C及HbA1c達標情況進行亞組分析，血壓、LDL-C及HbA1c 3個指標均不達標組324例（10.5%），僅1個指標達標組1 416例（45.7%），2個指標達標組1 053例（34.0%），3個指標均達標組306人（9.8%）。

結果顯示在校正性別、年齡、教育程度、吸煙、飲酒、糖尿病病程、BMI、TG、HDL-C后，進行中度活動對3個指標均不達標組和僅1個指標達標組的患者發生CIMT風險降低的作用更大（Plt;0.05），而對于達標2～3個指標的患者，并未觀察到PA與CIMT有相關關系（Pgt;0.05），見圖3。

3 討論

由于胰島素抵抗等原因，T2DM患者發生CIMT增厚的風險高于一般健康人群［18］。而CIMT增厚被認為是亞臨床動脈粥樣硬化的一種表現，已被列入歐洲高血壓指南的器官損傷狀況清單［19］，并可作為心血管風險增加者的治療靶點［20］。CIMT增厚除作為心血管風險增加的生物標志物外，研究還發現其與甲狀腺功能障礙［21］、精神障礙［22］等疾病相關，故早期識別、干預CIMT增厚的患者尤為重要。

本研究探討了PA水平這一可改變的生活方式與T2DM患者發生CMIT增厚的關系，結果表明，與輕度及以下PA相比，中度PA與CIMT增厚的風險呈負相關，而高強度PA對CIMT的影響不顯著，且中度PA組患者的CIMT增厚發生率相較于另外兩組是最低的。這與國內外多項指南推薦的PA相一致［2，5-6］。一項基于10項糖尿病患者的隊列匯總分析結果也顯示，與基線時不活動的人相比，PA水平達到指南推薦水平的人全因死亡率風險降低38%，心血管死亡率風險降低43%［23］。然而，大部分患者對指南推薦的最低PA活動量的服從性仍較低，本研究隊列仍有31.7%的患者未達到最低PA要求。美國一項針對中青年糖尿病患者的研究表明，僅有10%～23%的糖尿病患者達到了推薦的PA水平［7］。因此，考慮到患者較低的PA服從性，一方面需要衛生保健系統和社區制訂綜合策略以鼓勵患者達到推薦的最低PA水平，針對患者低PA的原因有針對性地對不同的患者制訂不同的方案以切實達到行為的改變；另一方面還需要在過程中根據患者的自身情況逐步調整方案。

目前關于高強度PA對心血管疾病的影響略受爭議，本研究將PA作為連續變量繪制限制性立方樣條圖，結果顯示PA與CIMT呈現出非線性關系，高強度PA并不能進一步降低患者發生CIMT增厚的風險。這一發現與一項為期25年的前瞻性研究結果一致，其探討不同PA水平對亞臨床動脈粥樣硬化的影響，結果顯示，PA水平與動脈粥樣硬化測量值之間為非線性關系，高水平的PA并未進一步改善患者的結局［24］。WALKER等［25］也發現只有那些參加中度（而非高度）PA的人出現動脈粥樣硬化斑塊的概率較低。主要原因可能在于非常高的PA水平與低度炎癥相關，這可能會導致動脈粥樣硬化的發生［26］。然而，RIETZ等［27］對7項前瞻性隊列研究進行Meta分析結果顯示，高水平PA的患者心血管疾病風險降低16%，這與本研究不一致的原因可能在于結局指標的不同，本研究主要關注的是亞臨床動脈粥樣硬化，其結果異常早于心血管疾病的發生。

盡管中度PA與T2DM患者CIMT增厚呈負相關，但對于不同體型和代謝控制水平的患者，PA對其CIMT增厚的影響可能不同。因此，本研究進一步探討了在不同肥胖程度和代謝控制水平下的PA與CIMT的關系。結果顯示，在體型正常和超重的患者中暫未發現PA與CIMT增厚的顯著關聯，而對于肥胖患者則要進行中度PA才可降低其風險。這一發現與南非的一項研究結果一致，其調查PA在肥胖患者和CIMT中的中介作用時，結果顯示PA的強度太低則無法影響肥胖和CIMT之間的關系［28］。而在不同代謝控制水平方面，本研究發現PA與CIMT增厚在代謝控制較差的患者中關聯性更強。目前有幾種潛在的機制可解釋上述發現。首先，PA可以通過調節胰島素信號通路和脂肪酸的有效性來增強胰島素敏感性［29］，胰島素敏感性降低已被證明是動脈粥樣硬化的影響因素［30］。其次，PA可以改善脂肪代謝并降低內臟脂肪含量［31］，而內臟脂肪含量與CIMT呈正相關［32］。此外，PA可通過減少交感神經活動和擴大動脈腔寬度來降低外周血管阻力，從而抑制血壓升高［33］。而這些代謝指標的改善均會影響頸動脈的結構和功能，這也解釋了為什么在代謝控制較差的患者中PA與CIMT增厚顯示出顯著的關聯性。

本研究尚存在一些局限性。首先，本研究為橫斷面研究，無法推斷暴露因素與結局指標之間的因果關系，PA對CIMT增厚的影響需要更多的前瞻性研究及隨機對照試驗來證實。其次，HbA1c的目標范圍存在個體化差異，本研究為方便統計，根據指南推薦將達標標準統一為7%，在進行亞組分析時可能存在結果偏差。最后，盡管研究人員在收集IPAQ短問卷時，詢問較為具體且二次確認，但仍存在主觀性，可能存在一定的偏倚，今后可配合使用適當的設備測量進行進一步研究。

綜上所述，本研究發現在T2DM患者中中度PA與發生CIMT增厚的風險呈負相關，尤其是在肥胖、血壓、血脂及糖化控制較差的人群中。建議在臨床工作中應指導肥胖及代謝控制較差患者進行中度PA，而對于代謝控制較差及超重患者如不能堅持進行中度PA，也應至少達到輕度PA水平。

參考文獻

SHAH A，ISATH A，ARONOW W S. Cardiovascular complications of diabetes［J］. Expert Rev Endocrinol Metab，2022，17（5）：383-388. DOI：10.1080/17446651.2022.2099838.

中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2020年版）［J］. 中華內分泌代謝雜志，2021，37（4）：311-398. DOI：10.3760/cma.j.cn311282-20210304-00142.

KATAKAMI N，MITA T，GOSHO M，et al. Clinical utility of carotid ultrasonography in the prediction of cardiovascular events in patients with diabetes：a combined analysis of data obtained in five longitudinal studies［J］. J Atheroscler Thromb，2018，25（10）：1053-1066. DOI：10.5551/jat.43141.

CARBONE S，DEL BUONO M G，OZEMEK C，et al. Obesity，risk of diabetes and role of physical activity，exercise training and cardiorespiratory fitness［J］. Prog Cardiovasc Dis，2019，62（4）：327-333. DOI：10.1016/j.pcad.2019.08.004.

PIERCY K L，TROIANO R P，BALLARD R M，et al. The physical activity guidelines for Americans［J］. JAMA，2018，320（19）：2020-2028. DOI：10.1001/jama.2018.14854.

DEMPSEY P C，FRIEDENREICH C M，LEITZMANN M F，et al. Global public health guidelines on physical activity and sedentary behavior for people living with chronic conditions：a call to action［J］. J Phys Act Health，2021，18（1）：76-85. DOI：10.1123/jpah.2020-0525.

BLACKWELL D L，CLARKE T C. State variation in meeting the 2008 federal guidelines for both aerobic and muscle-strengthening activities through leisure-time physical activity among adults aged 18-64：United States，2010-2015［J］. Natl Health Stat Report，2018（112）：1-22.

ALBERTI K G，ZIMMET P Z. Definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1：diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation［J］. Diabet Med，1998，15（7）：539-553. DOI：10.1002/（SICI）1096-9136（199807）15：7lt;539：：AID-DIA668gt;3.0.CO;2-S.

中華人民共和國衛生部. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準：WS 319-2010［S］. 2010.

TOMAR S L，ASMA S. Smoking-attributable periodontitis in the United States：findings from NHANESⅢ［J］. J Periodontol，2000，71（5）：743-751. DOI：10.1902/jop.2000.71.5.743.

REILLY K H，GU D F，DUAN X F，et al. Risk factors for chronic obstructive pulmonary disease mortality in Chinese adults［J］. Am J Epidemiol，2008，167（8）：998-1004. DOI：10.1093/aje/kwm393.

中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010［J］. 中華心血管病雜志，2011，39（7）：579-616. DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2011.07.002.

中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會. 中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）［J］. 中華全科醫師雜志，2017，16（1）：15-35. DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-7368.

2017.01.006.

STEIN J H，KORCARZ C E，HURST R T，et al. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk：a consensus statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Endorsed by the Society for Vascular Medicine［J］. J Am Soc Echocardiogr，2008，21（2）：93-111，189-190. DOI：10.1016/j.echo.2007.11.011.

王美鳳，裴麗，張清. 三種體力活動量表在2型糖尿病患者中應用的信效度檢驗［J］. 中國康復醫學雜志，2016，31（9）：945-949. DOI：10.3969/j.issn.1001-1242.2016.09.003.

樊萌語，呂筠，何平平. 國際體力活動問卷中體力活動水平的計算方法［J］. 中華流行病學雜志，2014，35（8）：961-964. DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2014.08.019.

中國肥胖問題工作組. 中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南（節錄）［J］. 營養學報，2004，26（1）：1-4. DOI：10.3321/j.issn：0512-7955.2004.01.001.

JOSEPH T P，KOTECHA N S，KUMAR H B C，et al. Coronary artery calcification，carotid intima-media thickness and cardiac dysfunction in young adults with type 2 diabetes mellitus［J］. J Diabetes Complications，2020，34（8）：107609. DOI：10.1016/j.jdiacomp.2020.107609.

MANCIA G，BACKER G D，DOMINICZAK A，et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension：the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension（ESH）and of the European Society of Cardiology（ESC）［J］. J Hypertens，2007，25（6）：1105-1187. DOI：10.1097/HJH.0b013e3281fc975a.

VASAN R S. Biomarkers of cardiovascular disease：molecular basis and practical considerations［J］. Circulation，2006，113（19）：2335-2362. DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.104.482570.

PAPADOPOULOU A M，BAKOGIANNIS N，SKRAPARI I，et al. Thyroid dysfunction and atherosclerosis：a systematic review［J］. In Vivo，2020，34（6）：3127-3136. DOI：10.21873/invivo.12147.

?AHIN B，AK?AN ? O，?NAL B S，et al. Evaluation of carotid intima media thickness as an early marker of atherosclerosis in children and adolescents with autism spectrum disorder：a case-control study［J］. Int J Dev Disabil，2023，69（6）：825-834. DOI：10.1080/20473869.2021.2024954.

KODAMA S，TANAKA S，HEIANZA Y，et al. Association between physical activity and risk of all-cause mortality and cardiovascular disease in patients with diabetes：a meta-analysis［J］. Diabetes Care，2013，36（2）：471-479. DOI：10.2337/dc12-0783.

KWA?NIEWSKA M，JEGIER A，KOSTKA T，et al. Long-term effect of different physical activity levels on subclinical atherosclerosis in middle-aged men：a 25-year prospective study［J］. PLoS One，2014，9（1）：e85209. DOI：10.1371/journal.pone.0085209.

WALKER T J，HEREDIA N I，LEE M，et al. The combined effect of physical activity and sedentary behavior on subclinical atherosclerosis：a cross-sectional study among Mexican Americans［J］. BMC Public Health，2019，19（1）：161. DOI：10.1186/s12889-019-6439-4.

KASAPIS C，THOMPSON P D. The effects of physical activity on serum C-reactive protein and inflammatory markers：a systematic review［J］. J Am Coll Cardiol，2005，45（10）：1563-1569. DOI：10.1016/j.jacc.2004.12.077.

RIETZ M，LEHR A，MINO E，et al. Physical activity and risk of major diabetes-related complications in individuals with diabetes：a systematic review and meta-analysis of observational studies［J］. Diabetes Care，2022，45（12）：3101-3111. DOI：10.2337/dc22-0886.

VELDSMAN T，SWANEPOEL M，MONYEKI M A，et al. The role of physical activity status in the relationship between obesity and carotid intima-media thickness（CIMT） in urban South African teachers：the SABPA study［J］. Int J Environ Res Public Health，2022，19（10）：6348. DOI：10.3390/ijerph19106348.

REBELLO C J，ZHANG D C，KIRWAN J P，et al. Effect of exercise training on insulin-stimulated glucose disposal：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］. Int J Obes，2023，47（5）：348-357. DOI：10.1038/s41366-023-01283-8.

MARTYUSHEV-POKLAD A V，YANKEVICH D S，PETROVA M V，et al. Two models of insulin resistance development and the strategy to combat age-related diseases：literature review［J］. Probl Endokrinol，2022，68（4）：59-68. DOI：10.14341/probl13090.

AMANAT S，GHAHRI S，DIANATINASAB A，et al. Exercise and type 2 diabetes［M］//. XIAO J. Physical Exercise for Human Health. Singapore：Springer Singapore，2020：91-105.

GAST K B，DEN HEIJER M，SMIT J W，et al. Individual contributions of visceral fat and total body fat to subclinical atherosclerosis：the NEO study［J］. Atherosclerosis，2015，241（2）：547-554. DOI：10.1016/j.atherosclerosis.2015.05.026.

SHARIFUL ISLAM M，FARDOUSI A，SIZEAR M I，et al. Effect of leisure-time physical activity on blood pressure in people with hypertension：a systematic review and meta-analysis［J］. Sci Rep，2023，13（1）：10639. DOI：10.1038/s41598-023-37149-2.