中醫藥防治PCI術后冠狀動脈微循環障礙的研究進展

Research Progress on Prevention and Treatment of Coronary Microvascular Dysfunction after PCI by Traditional Chinese Medicine

SONG Yuqing， FU Deyu， ZHOU Xunjie， GUI Mingtai， ZHENG Yunting， WANG Mingzhu， MA Yulong

Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China

Corresponding Author """FU Deyu， E-mail： fdy65@126.com

Keywords """coronary microvascular dysfunction; percutaneous coronary intervention; chest bi and heart pain; review

摘要" 經皮冠狀動脈介入（PCI）是治療冠心病的重要血運重建方式，但存在術后心絞痛反復發作的問題。現代醫學多使用替羅非班、尼可地爾等藥物或應用血栓抽吸等機械方法防治冠狀動脈微循環障礙，然而不能達到滿意療效。中醫藥治療冠狀動脈微循環障礙通過中藥、針灸及功法等療法，可顯著緩解臨床癥狀，改善冠狀動脈微循環，提高生活質量。綜述中醫藥治療冠狀動脈微循環障礙的研究進展，以期為中西醫結合治療冠狀動脈微循環障礙提供診療思路。

關鍵詞" 冠狀動脈微循環障礙；經皮冠狀動脈介入；胸痹心痛；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.02.011

冠心病是造成我國居民疾病負擔和死亡的首要原因^［1］，嚴重威脅人類健康。據統計，我國冠心病病人約有1 139萬例，2002—2018年城鄉地區冠心病及急性心肌梗死死亡率呈上升趨勢^［2］。經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）可迅速重建血運，恢復心肌再灌注，是臨床治療冠心病的重要手段。一項接受PCI治療的11 595例心肌梗死病人的觀察發現，約33.3%的病人術后6周內出現心絞痛癥狀，20.0%的病人1年內有持續心絞痛癥狀^［3］。究其原因，病人術后存在冠狀動脈微循環障礙是關鍵所在^［4］。西醫治療冠狀動脈微循環障礙主要通過血栓抽吸等機械方法和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、尼可地爾、他汀等藥物治療，但存在癥狀緩解率低、副作用大等問題。中醫學注重整體觀念、辨證論治，治療冠狀動脈微循環障礙具有治法豐富、療效顯著、藥性溫和等優勢，可安全有效地緩解心絞痛癥狀，改善預后。綜述中醫藥治療冠狀動脈微循環障礙的研究進展，以期為中西醫結合治療冠狀動脈微循環障礙提供診療思路。

1 現代醫學對PCI術后冠狀動脈微循環障礙的認識

1.1 冠狀動脈微循環障礙的定義

冠狀動脈微循環障礙是由各種原因引起的冠狀動脈微循環結構、功能異常，導致冠狀動脈血供無法滿足心肌需氧的臨床綜合征^［5］。

1.2 冠狀動脈微循環障礙的發生機制

1.2.1 冠狀動脈微血管的功能異常

冠狀動脈微循環的功能異常與內皮依賴性血管舒張異常、微血管縮窄及微動脈內炎癥反應等因素有關。一方面，在吸煙、高脂血癥、高血糖等因素的影響下，冠狀動脈血管內皮細胞功能下降，一氧化氮的產生和釋放異常，血管舒張功能受到影響；加之心肌缺血再灌注時局部內皮細胞腫脹變形，從而引起冠狀動脈微循環血流阻力增加，無法滿足心肌正常氧供。另一方面，PCI術后α腎上腺素等血管活性物質釋放，引起心肌微循環血管收縮，冠狀動脈血流儲備受到抑制，也導致心肌缺血發生。最后，炎癥反應是冠狀動脈微循環障礙發生的重要原因之一，PCI治療過程中球囊、支架的置入損傷內皮細胞，引起白介素（IL）-6、血栓素、白三烯等炎性因子釋放，從而促進血小板黏附聚集，導致冠狀動脈微循環障礙。

1.2.2 冠狀動脈微血管的結構異常

冠狀動脈微循環結構異常表現為微血管栓塞、冠狀小動脈重構等。在PCI治療過程中，血小板團塊、破裂的斑塊碎片等進入冠狀動脈微循環，引起冠狀動脈微栓塞^［6］。楊宇等^［7］于冠狀動脈造影前后、經皮冠狀動脈球囊擴張后及支架植入后分別測定冠狀動脈微循環阻力系數（index of microcirculatory resistance，IMR），發現球囊擴張及支架植入后病人IMR較術前顯著升高，表明PCI治療參與冠狀動脈微栓塞形成，損傷冠狀動脈微循環。冠狀小動脈重構常見于肥厚型心肌病和高血壓病病人，表現為平滑肌細胞肥厚和膠原沉積所致的管壁中膜及內膜增厚，從而引起管腔面積縮小，微循環阻力增加^［8］。結構異常還包括毛細血管床稀疏、血管周圍纖維化等。

1.3 冠狀動脈微循環障礙的危險因素

冠狀動脈微循環障礙危險因素較多，除與病人相關的危險因素，還包括與血管病變及手術相關的影響因素^［9］。潘振瑞等^［10］回顧性分析發現，老年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人PCI治療后再發心絞痛與合并高血壓、合并糖尿病、治療前Killip分級Ⅲ級或Ⅳ級、治療前低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及C反應蛋白高水平有關。另有研究表明，系統性紅斑狼瘡、系統性硬化病、類風濕關節炎等慢性炎癥性疾病是發生冠狀動脈微循環障礙的獨立危險因素^［11］。由此可見，病人罹患基礎疾病情況與PCI術后冠狀動脈微循環障礙的形成密切相關。晁歡歡等^［12］收集了110例冠心病PCI術后病人的臨床資料，并進行了為期2年的隨訪，通過多因素Logistic回歸分析證實左主干病變、C型病變、植入支架數量≥3個是冠心病病人PCI術后發生主要不良心血管事件（MACE）的危險因素。

1.4 治療現狀

目前冠狀動脈微循環障礙的防治方法包括改變吸煙、不恰當飲食等不良生活方式，血栓抽吸、缺血預適應等機械性預防及藥物防治，臨床常用的藥物包括替羅非班、尼可地爾、前列地爾等。一項臨床隨機對照試驗發現，將替羅非班應用于介入治療后的STEMI病人，能顯著改善心肌微循環和左心室功能，并提高6個月生存率，其機制與抑制血小板活化過程和炎癥反應有關^［13］。多項臨床隨機對照試驗證實尼可地爾能顯著減少PCI術后無復流現象，降低病人IMR，改善冠狀動脈微循環，減輕心絞痛癥狀^［14-15］。李慧等^［16］臨床試驗顯示，在常規治療基礎上加用前列地爾治療PCI術后能降低病人心絞痛復發率、心肌梗死再發生率及再入院率。Eshtehardi等^［17］研究顯示，高劑量阿托伐他汀可增加冠心病病人冠狀動脈血流儲備，使冠狀動脈微循環功能得到小幅改善。周小明等^［18］在常規治療基礎上給予冠狀動脈介入術后病人為期3個月的培哚普利片口服治療，結果顯示，培哚普利可顯著改善病人神經激素水平和內皮損傷狀況，減少術后臨床缺血事件發生。

2 中醫對PCI術后冠狀動脈微循環障礙的認識

冠狀動脈微循環障礙臨床多表現為反復發作的胸悶、胸痛，歸屬于中醫學“胸痹”“心痛”“絡病”范疇，“陽微陰弦”為核心病機。“脈”為奇恒之腑，形態上中空有腔，具有“藏精氣而不瀉”的生理特點；心主血脈、肺朝百脈，心神調控脈管的舒縮，與肺共同維持血液的運行輸布。脈之結構形態、生理特點及功能特點與西醫學之血管具有共通性，人體微血管系統類似祖國醫學之“脈絡”。《人鏡經附錄全書》云：“十二經生十五絡，十五經絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡”。孫絡為脈絡細小的分支，遍布全身，為各臟腑組織滲灌氣血^［19］，其與冠狀動脈微循環在功能上和治療上具有相關性。

2.1 病因病機

冠狀動脈微循環障礙病因為年老體虛、飲食不節、情志失調、勞逸不當、外邪內侵，臨床多表現為虛實夾雜之證，本虛為心之氣血陰陽虧虛，標實為痰飲、氣滯、瘀血、陰寒之邪痹阻心絡。董雪君等^［20］從“心腎同治”理論出發，認為腎精不足是冠狀動脈微循環障礙的根本病機，腎精虧虛、元氣乏源致使孫絡瘀阻，發為胸悶、胸痛。韋娟等^［21］研究認為“氣虛”與“痰瘀”貫穿冠狀動脈微循環障礙的致病全過程，以補氣、活血、化瘀為治療大法緩解臨床癥狀。李淵芳等^［22］研究指出，氣血失和是冠狀動脈微循環障礙的基本病機，治療時以補氣生血、活血化瘀為要，應用益氣活血類中藥達到標本兼顧的目的。張志超等^［23］從“火郁發之”角度出發，提出冠狀動脈微循環障礙多以本虛標實辨證，認為標實與陽氣遏型火郁病機相投，本虛與陽氣虛型火郁相符，通過“發之”使氣機升降出入正常，陰陽氣血調和，則病自愈。

2.2 辨證分型

孫春霞等^［24］對924例冠心病介入術后病人進行前瞻性及回顧性調查，分析發現實證以心血瘀滯證最多，虛證以陽虛證最多，提出陽虛血瘀證為PCI術后病人的主要證型，且與病人血管病變數目相關性最強。張辰浩等^［25］通過回顧性研究提出PCI術后主要證候分布為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、心血瘀阻證、痰瘀互阻證，且發現男性、年齡≤65歲及不穩定型心絞痛病人術后更易表現為氣虛血瘀證。有研究指出，冠狀動脈介入術后病人易出現氣虛血瘀證可能與CYP2C19*2基因突變相關^［26］。李光輝等^［27］通過比較冠心病病人介入術前、術后證候分布情況，認為冠心病支架植入術前后病機特點始終為本虛標實，以血瘀證、氣虛證、痰濁證為主要證型，證候特點由實轉虛，隨著時間的延長逐漸以虛證為主，提出此種變化與PCI術的“破血”作用使正氣耗傷有關。

總之，冠心病PCI術后病人中醫證候以血瘀、氣虛、痰濁多見，臨床常見的辨證分型有氣虛血瘀、痰瘀互結、氣滯血瘀。

2.3 防治手段

中醫藥防治冠狀動脈微循環障礙的療效已得到驗證，眾多臨床研究證實中藥具有抑制血小板聚集、抗血栓形成、改善血管內皮細胞功能、抗炎抗氧化、改善心肌再灌注損傷等作用。針灸、穴位敷貼及中醫傳統功法等外治療法能顯著改善胸痛癥狀，與中藥共同發揮改善冠狀動脈微循環、縮小梗死面積、提高生活質量的作用。

2.3.1 中藥單體

朱海燕^［28］動物實驗發現，黃芪多糖通過促進人心臟微血管內皮細胞增殖、抑制核因子（NF）-κB表達及活化等機制，減輕缺血再灌注損傷后內皮細胞與中性粒細胞之間的黏附，從而發揮抗心肌再灌注損傷作用。川芎嗪是從中藥川芎中提取的一種活性生物堿單體，通過促進血管內皮細胞釋放一氧化氮、抗血栓形成、抑制炎癥反應等多種作用機制改善心肌微循環障礙，且有研究顯示，川芎嗪與黃芪、人參、麥冬等中藥配伍可提高臨床療效^［29］。丹參酮類化合物是從中藥丹參中提取的主要脂溶性成分，丹參酮ⅡA是其中活性突出，通過抗炎抗氧化、抗血小板聚集等機制發揮降低血液黏度、保護血管內皮等作用治療冠狀動脈微循環障礙^［30］。葛根素是從中藥葛根中分離出的一種黃酮苷，具有擴張冠狀動脈、抗血小板聚集、抑制炎癥反應等作用，一項動物實驗顯示，葛根素可顯著縮小再灌注后心肌梗死面積，改善微循環^［31］。

2.3.2 中藥復方

韓冬旭^［32］將76例PCI術后冠狀動脈微循環障礙病人隨機分為試驗組與對照組，對照組采用尼可地爾進行常規藥物治療，治療組在對照組治療基礎上加用益心通膠囊，治療6個月后，試驗組較對照組在緩解心絞痛癥狀療效顯著，微循環阻力指數降低。張遠恒等^［33］將124例行PCI治療的冠心病病人隨機分為對照組和觀察組，每組62例，對照組予以替羅非班聯合常規治療，觀察組在對照組基礎上聯用復方丹參滴丸治療，為期3個月的療程結束后發現，觀察組術后心絞痛發作次數少于對照組，顯著提升冠狀動脈血流儲備，改善心肌灌注。有動物實驗表明，復方丹參滴丸通過調節血管內皮細胞功能、減輕心肌細胞膜脂質過氧化損傷等作用，改善心肌缺血再灌注損傷大鼠血流動力學，保護心肌細胞^［34］。徐丹蘋等^［35］采用參術冠心方干預心肌梗死大鼠模型，結果顯示，參術冠心方可促進中小血管新生及梗死后心臟側支循環形成，改善心肌微循環，其機制與增加血小板內皮細胞黏附分子1和血管內皮生長因子表達相關。王賢良等^［36］臨床研究表明，理氣寬胸活血方顯著緩解心絞痛癥狀，降低經月桂酸鈉誘導的冠狀動脈微血管血栓大鼠血栓形成率，減輕大鼠冠狀動脈微循環阻塞。

2.3.3 中成藥

李英爭^［37］一項關于PCI術后冠狀動脈微循環病人的臨床研究結果顯示，麝香保心丸聯合常規西藥治療的總有效率、左室射血分數及生活質量評分均優于單純常規西藥治療，表明麝香保心丸有利于提高病人生活質量，改善心功能。劉暉等^［38］將通心絡膠囊聯合常規西藥應用于介入治療后的急性心肌梗死病人，可發揮改善心肌微循環、抑制左室重構的作用。一項隨機對照臨床試驗結果顯示，麝香通心滴丸可改善PCI術后病人的心肌血流灌注，其機制與改善血管內皮功能、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活及心室重構有關^［39］。丹蔞片具有化痰散結、活血祛瘀的功效，臨床研究發現丹蔞片可緩解PCI后冠狀動脈微循環病人的心絞痛癥狀、改善心功能，具有較高的安全性^［40］。梁津煥^［41］在常規西醫基礎上應用寬胸氣霧劑治療PCI術后的急性心肌梗死，結果顯示，較單純常規西醫治療能有效降低病人矯正的心肌梗死溶栓試驗（TIMI）幀數，改善冠狀動脈微循環，還可降低漢密爾頓焦慮及抑郁積分，改善病人術后焦慮抑郁狀態。一項關于養心氏片聯合常規西藥治療PCI術后胸痛的多個臨床隨機對照試驗的Meta分析顯示，養心氏片能有效改善術后心絞痛癥狀，降低PCI術后MACE發生率^［42］。

2.3.4 靜脈制劑

將98例PCI術后的急性冠脈綜合征病人隨機分為對照組和觀察組，進行為期3個月的治療及6個月的隨訪，其中對照組采用西醫常規治療，觀察組予以丹紅注射液聯合西醫常規治療，結果顯示，治療后觀察組血管內皮功能顯著改善，且6個月內MACE發生率低于對照組^［43］。侯麗芳等^［44］隨機對照試驗顯示，丹參多酚酸鹽注射液可改善PCI術相關心肌損傷，減少術后心絞痛的發生，認為其機制與抑制RAAS、改善血管內皮功能密切相關。毛美嬌等^［45］將疏血通注射液應用于行介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死病人，1周后，心電圖ST段回落幅度及炎性因子降低程度均優于西醫常規治療組，證實疏血通注射液能減輕病人臨床癥狀，改善微循環。在抗血小板聚集藥物等常規治療基礎上合用燈盞細辛注射液，治療后研究組血清IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平較對照組顯著降低，血清一氧化氮、超氧化物歧化酶（SOD）水平高于對照組，證實燈盞細辛注射液促進PCI術后病人微循環、保護心肌細胞的效果更優^［46］。伍良知等^［47］臨床研究發現，苦碟子注射液具有抗血小板聚集、增強纖溶酶活性等作用，可顯著增加病人冠狀動脈血流量，改善冠狀動脈微循環。

2.3.5 其他方法

針灸治療依據中醫學辨證論治理論，可補虛瀉實、平衡陰陽、調和氣血，具有雙向調節、取效迅速、施術便捷等優點。張漲^［48］開展的臨床隨機對照試驗顯示，在常規西藥基礎上加用黃帝內針治療PCI術后氣虛血瘀型，不僅能改善病人術后心絞痛癥狀，還能降低血清炎性因子及血脂水平。陳娟^［49］研究顯示，在大鼠缺血再灌注前針刺內關穴，可顯著減小心肌梗死面積及再灌注后無復流面積，其機制與降低內皮素（ET）-1濃度、改善內皮功能有關。穴位敷貼是反映中醫整體觀念的一種獨特外治療法，通過提高血藥濃度和刺激局部穴位發揮作用，具有安全無創、操作簡便的優勢。劉敏等^［50］對PCI術后病人使用心脈通貼散聯合中西醫口服藥物治療4周后，心絞痛發作次數減少，凝血功能及炎癥反應均改善；在常規西醫治療基礎上輔以中藥硬膏穴位敷貼聯合耳穴壓豆療法，治療1周后，治療組西雅圖心絞痛積分及中醫證候積分總有效率高于對照組，且病人磷脂酶A₂水平及C反應蛋白水平較對照組明顯降低，說明聯用敷貼療法對提高PCI術后病人臨床療效作用更佳^［51］。中醫傳統功法，古代名為“導引”，是一種由意念引導動作，配合呼吸吐納為特點的運動療法，能調整陰陽、斂養精氣，臨床運用廣泛的有八段錦、太極拳、易筋經等。桂光霞^［52］研究顯示，中醫情志干預聯合八段錦能有效調節介入術后病人情緒狀態，減輕負性情緒，促進氣血通暢，有利于減少心絞痛發作，提高心功能，從而改善病人生活質量。

3 小結

冠狀動脈微循環障礙發病機制復雜，PCI術后病人微循環功能障礙由多種病理機制共同參與，具有個體差異性。與常規西藥治療相比，中醫藥治療冠狀動脈微循環障礙具有多層面、多靶點、個體化的優點。中藥藥性溫和，不良反應較少，有較高的有效性及安全性；針灸、穴位敷貼等中醫特色療法能提高病人治療的依從性，避免藥物間的相互作用，從而增強口服藥物的療效。目前，冠狀動脈微循環障礙的中醫治療有許多問題亟待解決：1）PCI術后冠狀動脈微循環障礙的發生機制雖已有較多研究，尚未形成共識。2）多數為單中心、小樣本臨床研究，其結果存在一定的局限性。3）某些臨床研究選取的療效評價指標為心電圖ST段回落幅度、冠狀動脈血流儲備等指標，不能充分客觀評估微循環障礙是否得到改善。4）冠心病為慢性疾患，需長期規范治療，部分研究的療程較短，且未對病人進行追蹤隨訪，缺乏對病人預后及后續療效的評估。5）現有療法多樣，未對治療方案形成規范化指南，不能較好地評估臨床療效，發揮中醫藥個體化治療的優勢。因而，今后仍需繼續探索中醫藥治療PCI術后冠狀動脈微循環障礙的作用機制并完善臨床研究過程，為病人提供科學、有效的治療方案。

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（本文編輯 薛妮）

通訊作者 符德玉，E-mail：fdy65@126.com

引用信息 宋雨晴，符德玉，周訓杰，等.中醫藥防治PCI術后冠狀動脈微循環障礙的研究進展［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2025，23（2）：233-237.