75歲以下非瓣膜性心房顫動病人腦卒中高危因素分析

Risk Factors of Stroke in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation under 75 Years Old

LIU Bing， SONG Kunpeng， SHI Haili， QIN Li， LI Yan， GAO Wanli， GAO Yujie， ZHANG Qi

Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Zhengzhou 450000， Henan， China， E-mail： 1601175925@qq.com

Keywords" atrial fibrillation; high risk factors; hypertension; diabetes mellitus; age; heart rate; stroke

摘要" 目的：探討75歲以下非瓣膜性心房顫動病人發生腦卒中、動脈血栓栓塞事件的高危因素。方法：通過心電圖納龍系統篩選2018年1月—2021年12月在鄭州市中心醫院住院的75歲以下的心房顫動病人1 926例，查閱電子病歷系統剔除合并瓣膜性心臟病、嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙的病人；最終納入病人1 616例，其中合并腦卒中病人446例作為腦卒中組，余1 170例病人作為對照組。通過電子病歷系統收集相關資料：病人是否合并心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病、年齡及性別、心率（心房顫動發作或持續時）。因心房顫動病人卒中風險評分（CHA₂DS₂-VASc）將年齡65～75歲計為1分，缺血風險增加，故本研究將65歲作為界值，列為研究因素。采用二元Logistic回歸分析非瓣膜性心房顫動病人發生腦卒中的危險因素，受試者工作特征（ROC）曲線分析高危因素對非瓣膜性心房顫動病人發生腦卒中的預測效能。結果：腦卒中組合并高血壓、糖尿病及年齡65～75歲病人構成比高于對照組，心率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。二元Logistic回歸分析顯示，合并高血壓、糖尿病、年齡65～75歲心房顫動病人發生腦卒中風險均顯著增高；心率每下降1次/min，腦卒中風險增加0.6%。ROC曲線顯示，合并高血壓、糖尿病病史、年齡65～75歲、低心率聯合預測腦卒中發生風險增高（P＜0.05）。結論：心房顫動病人合并高血壓、糖尿病、年齡65～75歲、低心率均增加罹患腦卒中風險，若4種高危因素同時發生，心房顫動病人腦卒中罹患風險更高，較好地控制血壓、血糖，適當調整心率可能降低心源性腦卒中相關致死率和致殘率。

關鍵詞" 心房顫動；高危因素；高血壓；糖尿病；年齡；心率；腦卒中

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.02.020

心房顫動是臨床常見的心律失常之一，隨著年齡增長發病率呈上升趨勢，心房顫動是人口老齡化的體現之一。流行病學調查顯示，我國13個省人群心房顫動患病率約為0.77%^［1］。心房顫動的兩大主要并發癥是心力衰竭和血栓栓塞性事件，其中后者以缺血性腦卒中常見。有研究表明，心房顫動病人發生缺血性腦卒中風險較非心房顫動病人高5倍^［2］，病人合并心房顫動血流動力學異常，易形成較大的附壁血栓，脫落后堵塞顱內大血管尤其是頸內動脈系統，引起的梗死面積較大、栓子不穩定導致腦卒中復發，遺留不同程度的功能障礙，嚴重者死亡，其高致殘率、致死率嚴重降低了病人的生活質量。抗凝治療和經皮左心耳封堵術是預防心房顫動引起心源性腦卒中的有效手段。常見的預測心房顫動病人腦卒中風險的評分方法有非瓣膜性心房顫動病人缺血風險評估評分CHADS₂評分、CHA₂DS₂-VASc評分及新型心房顫動腦卒中風險評分（Anticoagulation and Risk Factors in AF，ATRIA）評分等，其中CHA₂DS₂-VASc評分可篩選出非瓣膜性心房顫動病人CHADS₂評分中低危腦卒中風險的高危人群。2016年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）指南對CHA₂DS₂-VASc評分進行了詳細說明^［3］。2020年ESC指南、2021我國心房顫動專家共識均指出：建議男性CHA₂DS₂-VASc評分≥2分，女性CHA₂DS₂-VASc評分≥3分行抗凝治療（Ⅰa），推薦男性CHA₂DS₂-VASc評分1分，女性CHA₂DS₂-VASc評分2分接受抗凝治療（Ⅱa）^［4-5］。目前，常見的抗凝藥物有經典維生素K（vitamin K，VitK）拮抗劑華法林和新型抗凝藥物如凝血因子Ⅱa抑制劑達比加群、凝血因子Ⅹa抑制劑利伐沙班、艾多沙班等。由于臨床醫師或病人出于出血風險考慮、定期抽血監測國際標準化比值、新型抗凝藥物價格高昂等原因致使心房顫動病人抗凝治療率偏低，依從性差，最終誘發心源性腦卒中發生。全球心房顫動注冊研究提示，中國心房顫動人群接受抗凝治療低于33.3%^［6］。本研究選取2018年1月—2021年12月在鄭州市中心醫院住院的心房顫動人群為研究對象，分析腦卒中發生的高危因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究屬于針對住院心房顫動病人的單中心回顧性分析。借助心房顫動中心平臺，首先通過納龍心電圖系統查找2018年1月—2021年12月在鄭州市中心醫院住院的75歲以下心房顫動病人1 926例，最終納入病人1 616例，其中合并腦卒中病人446例作為腦卒中組，余1 170例病人作為對照組。本研究通過醫院倫理委員會審批（倫理批件號：202289），所有病人均簽署知情同意書。

心房顫動參照2020年ESC心房顫動指南：標準12導聯心電圖或＞30 s單導聯心電圖顯示無明顯的重復P波、RR間期不規則（不損害房室傳導）診斷為心房顫動（Ⅰ）^［4］；調閱電子病歷系統了解病人是否合并腦卒中（有明確的病史記載或磁共振成像、CT影像學檢查、血管彩超結果）。

排除標準：合并瓣膜性心臟病、曾行人工瓣膜置換術或瓣膜成形術；合并嚴重肝、腎功能障礙；嚴重凝血功能障礙。

1.2 研究方法

通過電子病歷系統調閱病歷資料，CHA₂DS₂-VASc評分涉及腦卒中或血栓栓塞病史以外的危險因素及心率差異：其中C代表合并心力衰竭，主要依據病史、心力衰竭標志物［腦鈉肽（BNP）、腦鈉肽前體（pro-BNP）］指標、心臟彩超結果等；H代表合并高血壓或正接受降壓藥物治療；D代表合并糖尿病或正接受降糖藥物治療；V代表合并血管疾病，主要指陳舊性心肌梗死、接受過冠狀動脈介入或冠狀動脈搭橋治療、外周動脈疾病（有癥狀或無癥狀但踝肱指數＜0.9或曾行截趾、取栓等手術）、主動脈斑塊、經食管超聲發現的復雜主動脈斑塊（＞4 mm厚度的斑塊、潰瘍斑塊和活動斑塊）；合并任何1項以上危險因素均計為1分，否則計為0；年齡＜65歲計為0，否則計為1分。將兩組上述危險因素進行比較，探討75歲以下心房顫動病人腦卒中發生的高危因素。

1.3 統計學處理

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布和方差齊性的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ²檢驗。對差異有統計學意義的危險因素進行二元Logistic回歸分析，采用受試者工作特征（ROC）曲線進行臨界值的運算，計算聯合預測因子。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

腦卒中組合并高血壓、糖尿病及年齡65～75歲構成比高于對照組，心率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。詳見表1。

2.2 75歲以下心房顫動病人腦卒中發生的影響因素

合并高血壓、糖尿病、年齡65～75歲、低心率是75歲以下心房顫動病人腦卒中發生的影響因素（P＜0.01）。詳見表2。

2.3 高危因素對75歲以下心房顫動病人腦卒中發生的預測價值

高血壓、糖尿病、年齡、低心率聯合預測腦卒中發生的ROC曲線下面積（AUC）最大，AUC為0.626（P＜0.05），敏感度為0.706，特異度為0.510。詳見表3、圖1。

3 討論

本研究共納入1 616例75歲以下心房顫動病人，其中446例（27.6%）病人曾發生或正發生缺血性腦卒中、動脈血栓栓塞事件，包括72例（4.46%）病人反復發生缺血性腦卒中、動脈血栓栓塞事件，甚至兩者同時發生，嚴重影響病人生活質量，評估心房顫動病人腦卒中、出血風險，規范抗凝治療勢在必行。

本研究結果顯示，腦卒中組合并高血壓、糖尿病及年齡65～75歲構成比高于對照組，心率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。證實了高血壓、糖尿病、年齡65～75歲、低心率均為75歲以下心房顫動病人腦卒中發生的高危因素。進一步二元Logistic回歸分析結果顯示：1）合并高血壓的心房顫動病人發生腦卒中風險是血壓正常心房顫動病人的1.186倍。合并高血壓的心房顫動病人頸動脈壓力增高，血管內剪切力增強，導致不穩定斑塊、血栓脫落是腦卒中發生的重要原因。相關研究顯示，日本缺血性腦卒中發病率下降主要由于高血壓的控制^［7］，進展性腦梗死與血壓晨峰、血壓變異性關系密切，與血壓晨峰呈正相關^［8-9］。2）合并糖尿病的心房顫動病人發生腦卒中風險是血糖正常的心房顫動病人的1.502倍。相關研究結果顯示，糖尿病病人較非糖尿病病人腦卒中風險增加2倍^［10］。有研究指出，糖尿病病人更易誘發心房重構、電機械重構、自主神經重構、氧化應激等導致心房纖維化，男性、女性糖尿病病人心房顫動發生風險分別增加40%、60%^［11］。本研究中男性心房顫動病人發生腦卒中風險稍高于女性（28.8%與25.5%）。Arboix等^［12］研究表明，女性糖尿病病人腦卒中風險更高。分析可能與本研究納入人群合并疾病譜不同、年齡導致腦卒中發生概率不同有關。合并糖尿病的心房顫動病人血液黏滯性增高、動脈粥樣硬化、氧化應激等是發生腦卒中、動脈血栓栓塞事件的重要病理生理原因。3）年齡65～75歲心房顫動病人發生腦卒中風險是年齡＜65歲心房顫動病人的1.407倍；與中國一級腦卒中預防指南的結果一致，55歲以后每增長10歲，腦卒中發病率增加1倍以上^［13］。年齡增長引發血管內皮功能紊亂，導致動脈粥樣硬化。4）心率每下降1次/min，腦卒中發生風險增加0.6%；與Nakanishi等^［14］研究結果相近，低心率增加缺血性腦卒中發生風險。Iguchi等^［15］研究顯示，持續性心房顫動病人心率≥110次/min或心率60～79次/min，1年甚至5年隨訪中急性腦卒中、動脈血栓栓塞、心力衰竭、心律失常等事件發生率較高，心率＜60次/min上述事件發生率更高。合并急性腦卒中心房顫動病人平均心率和腦卒中復發無關，但與死亡率相關^［16］。過快或過慢的心率均引起血流動力學改變，形成湍流、血液黏滯狀態，誘發血栓形成；長時間心動過速或過緩引起心房心室擴大、瓣膜關閉不全等心臟結構改變，有助于栓子形成，從而誘發腦卒中、動脈血栓栓塞等事件發生。

本研究結果顯示，高血壓、糖尿病、年齡65～75歲、低心率均為心房顫動病人發生腦卒中的獨立危險因素；高血壓、糖尿病、年齡65～75歲均可獨立預測心房顫動病人發生腦卒中，與腦卒中評分CHA₂DS₂-VASc評分一致，且4項高危因素聯合預測價值較高。本研究為預測75歲以下心房顫動病人發生腦卒中提供了新方向，提示應控制心房顫動病人心率在適當范圍，規范臨床醫師對抗心律失常藥物的應用。血壓、血糖、心率在多數病人中為可干預因素。臨床工作中對75歲以下心房顫動病人應多方面加強管理：充分評估腦卒中與出血風險、糾正可逆出血危險因素情況下，根據心腦血管情況制定合適的血壓、血糖目標，強化可干預高危因素的管理，規范抗凝，提高病人依從性，從而減少心房顫動病人腦卒中發生，提高生活質量，降低住院率和病死率。有研究表明，二甲雙胍、噻唑烷二類、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）類降糖藥物可降低糖尿病病人心房顫動發生概率，胰島素可增加心房顫動發生風險，而二甲雙胍強化降糖可顯著降低腦卒中風險^［17-18］。沙庫巴曲纈沙坦作為降壓藥物、心力衰竭藥物可有效改善心室重構，預防心律失常；對合并高血壓、糖尿病病人合理降壓、降糖并預防心房顫動、腦卒中發生提供了指導。

本研究的局限性：因病史資料不全未完整記錄抗凝情況（包括抗凝藥物種類、劑量、服藥依從性等）、心房顫動類型與病程、血壓、血糖控制情況、血脂指標、吸煙史、體質指數等，且未對病人展開規律隨訪，可能導致結果存在局限。綜上所述，心房顫動病人合并高血壓、糖尿病、年齡65～75歲、低心率的腦卒中發生風險增加，若合并4種因素腦卒中風險更高；合理地降壓、降糖、控制心率并充分評估腦卒中與出血風險后規范抗凝可能降低腦卒中發生率。

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（本文編輯 薛妮）

引用信息 劉兵，宋昆鵬，石海莉，等.75歲以下非瓣膜性心房顫動病人腦卒中高危因素分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2025，23（2）：274-277.