基于“肝腎-腦共濟”理論論述短暫性腦缺血發作后認知障礙

The Treatment of Cognitive Impairment after Transient Ischaemic Attack Based on the Theory of ＂Liver and Kidney-brain Ataxia＂

PAN Xiayan¹， ZHANG Bin²

1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250355， Shandong， China; 2.Zibo Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zibo 255300， Shandong， China

Corresponding Author""" ZHANG Bin， E-mail： 347114394@qq.com

Keywords""" cognitive impairment after transient ischemic attack; the theory of \"liver and kidney-brain ataxia\"; tonifying liver and kidney; clear heat and resolve toxins; dissolve phlegm and unblock the collaterals

摘要" 從“肝腎-腦共濟”理論切入探討短暫性腦缺血發作后認知障礙病機，提出肝腎虧虛、內風旋動、腦髓失養是短暫性腦缺血發作后認知障礙的發病之本，痰瘀火郁釀生濁毒，入血污髓損絡為發病之標。主要針對注意力、工作記憶力、執行功能、定向力等4方面認知功能，從肝腎入手分期治療短暫性腦缺血發作后認知功能障礙。初期病人定向力、工作記憶力認知功能下降，病機為痰瘀火郁化濁，入血污髓傷絡，重在清熱解毒化痰、清髓活血通絡；后期病人處理事情速度明顯減緩，工作記憶力嚴重下降，注意力不集中等執行力損傷表現，病機為肝腎虧虛、精血不足、腦髓失充，重在補益肝腎，填精益髓養血。標本同治、補瀉并用則腎充肝柔、熱清痰消瘀化濁去，可改善病人短暫性腦缺血發作后認知功能。

關鍵詞" 短暫性腦缺血發作后認知障礙；“肝腎-腦共濟”理論；補益肝腎；清熱解毒；化痰通絡

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.02.028

短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）是大腦組織、脊髓及視網膜一過性供血不足誘發的腦血管病。有研究表明，TIA病人發病7 d內出現明顯的認知功能損傷，3個月內多次發病可加劇認知損傷^［1］，危害病人社會活動功能及生存質量。TIA后認知障礙處在血管性認知障礙的早期階段，及早治療可能逆轉認知障礙^［2］。目前，現代醫學采用預防及對癥治療等手段延緩疾病進展，但收效甚微^［3］。中醫學將TIA定義為“小中風”或“中風先兆”，認知障礙歸屬于“健忘”“呆病”等范疇。中醫藥治療TIA后認知障礙效果顯著且副作用小，可最大程度改善TIA病人損傷的認知功能^［4］。然而關于中醫藥治療TIA后認知障礙的研究較少，因此基于“肝腎-腦共濟”理論探討TIA后認知障礙思路，以期為臨床提供佐助。

1 “肝腎同源”理論

古代醫家主張肝腎同源，《質疑錄》云：“腎者，肝之母；肝者，腎之子”。腎與肝母子相生，腎陰受腎陽蒸騰以上滋肝陰；肝陽生發以溫腎陽則腎水不寒。《類經》記載：“腎之精液入心化赤而為血”。腎中先天之精，與水谷精微合化并入心脈化血，存寄于肝。肝疏調氣機，滲灌氣血精微以濡潤臟腑經絡。肝腎陰陽互滋互制，藏泄互用，精血同源，促進人體生長發育及損傷預后的修復。

2 肝腎同源于腦的理論

古代醫家認為肝腎與腦存在精微物質互化，臟腑神志互通，經絡聯通等緊密連接。

2.1 精血髓互化

腎藏精、肝藏血，腦為髓海。腎精氣化為血，血貯藏于肝。《諸病源候論·數歲不能行候》強調“生血氣不足者，即髓不充強”，血是髓生成的物質根基，肝血充盈則腦髓生化有源，髓充腦腑。《素問·五運行大論篇》云：“腎生骨髓，髓生肝”。髓分骨髓、腦髓、精髓，三者皆由腎精所化，會聚入腦。肝腎精血相生，故精髓亦生肝血。肝血、腎精、腦髓互化相生。心腦共主神明，馭使臟腑運行周轉。因此，腦神調腎生“髓”以養肝，肝腎同源于腦^［5］。

2.2 經絡聯系

足厥陰肝經與督脈會于巔頂，足少陰腎陰經穿肝過膈。督脈發源于腎，聯通膀胱經入腦，二者溝通臟腑經脈，蓄積肝腎之精微血氣，通髓達腦以奉腦中元神，榮養腦竅^［6］。督脈與膀胱經聯結并貫通肝腎與腦。

2.3 神明互通

腎生殖之精相搏產生元神，形成腦神之體；先天元神初為后天情識所染而化識神，即心御使的精神活動；肝藏血，血舍魂，“隨神往來者為之魂”，肝魂隨識神往來出入而漸染欲念，萌發欲神，即七情六欲^［7］，因此識神與欲神合為腦神之用。志生于腎精而內舍于心，肝魂、腎志與腦神互濟，三神共馭則臟腑健運有節，人身平和。

3 “肝腎-腦共濟”與TIA后認知障礙的病理機制

3.1 肝腎虧虛，內風旋動，腦髓失養為本虛之因

3.1.1 肝腎精血虧虛，引動內風，腦髓難生

《圣濟總錄》記述：“卒中風之人……腑臟久虛……風之毒邪，尤易乘間而入”，肝腎陰虧則亢逆之陽化風動血逆氣機，阻擾腦腑脈絡清是中風先兆病機之根。氣血淤堵腦脈則腦髓不榮，難調腎生髓以滋肝經氣血，《辨證奇聞》云：“肝氣太虛，不能應腦”，肝氣虛則無血濡養腎精，精血內虧則腦髓難生。

3.1.2 肝腎藏泄失用，外風侵襲，入腦傷髓

“血脈營衛，周流不休”，營衛周流脈絡，貫通督脈，祛邪固表。督脈為陽脈之海，元陽盛則脈道通利寬闊。《丹亭真人玄談集》指出“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚所傷，或為酒色勞力所致。因而真氣耗散，腠理不密，風邪乘虛而入”，五志過極郁阻傷肝，氣機失疏；嗜酒房勞過度傷腎封藏之功而使元陽耗泄，督脈狹窄滯澀。故肝腎藏泄失用則營衛循行無力，脈道細澀難行，內外周流不暢致腠理不固，外風毒邪乘虛而襲腦竅以傷腦髓。

3.2 痰瘀火郁釀生濁毒，入血污髓損絡為標實之果

3.2.1 痰瘀內生，阻礙氣機升降出入

《景岳全書·傳忠錄命門余義》云：“然命門為元氣之根……五臟之陽氣非此不能發”。命門之火是肝陽升發健旺及疏泄之源。若元陽虧耗則肝陽生化乏源，無力輸布精氣血津液，水津聚而痰濕凝，留滯脈道成瘀。痰瘀阻礙營衛出入則腠理疏松，外邪入里與痰瘀相搏而壅塞腦中陰陽二氣通行升降之路，氣血灌通不順，腦竅閉阻則出現頭暈，一過性黑矇等中風先兆。痰瘀久積腦脈，蘊化濁毒污髓，濁弊腦腑則神機運轉不利。

3.2.2 郁火化熱，翻騰腦腑氣血之海

腎陰潤養肝木則肝之氣血充盈暢達。五志郁極化火或素食辛辣炙煿之品，傷肝腎之陰，相火不安其位。邪火生風動血，灼津成痰，煉血成瘀，挾風、痰、瘀奔逆上伐，引動腦海氣血翻騰，破脈而出，突發暈厥、猝倒等中風先兆。血溢脈外，積滯成瘀，瘀阻津行，停聚成痰。痰瘀郁久化熱成毒，熱毒膠結損傷血絡，氣血精微滲灌不足，髓減腦空。如張錫純所述“血注于腦者過少，無以養其腦髓神經”，腦神行令無能。

3.2.3 痰瘀與火郁互化成毒，入血污髓，腦體陰陽失衡

《醫學衷中參西錄》言：“神明之體藏于腦，神明之用發于心”，腎精化生腦髓充盈顱骨，形成腦之物質載體。《靈樞·邪客》曰：“心……精神之所舍也”。識神與欲神皆內舍于心，外發為腦之思維變化。陽化氣主動，陰化形主靜，故腦體陰而用陽。肝腎與腦共濟，腦主陰陽失衡，則肝腎運行脫離常道，變生痰瘀火郁之邪，其腐化蘊釀濁毒，黏附絡脈并循經入腦污髓損絡，日久精枯血虧，髓消腦萎，腦神呆鈍零亂，思量失序，惡性循環不休。

3.3 肝腎與TIA后認知障礙的病理機制

肝合成、調節凝血因子以影響血液流動變化。腎調節腎血流量配合外周血循環，大腦是人體的高級中樞神經系統，調控各器官組織的生理功能。三者不僅經循環系統相連，也由腎素-血管緊張素系統調節。血管緊張素（angiotensin，Ang）經肝臟合成，分布于肝腦腎，其中血管緊張素1-7（Ang1-7）可舒張肝腎血管，增強肝腎血流代謝；激活Mas或AT2受體，抑制交感神經活性，減弱外周血管阻力；拮抗AngⅡ的促炎作用，抑制炎癥細胞浸潤，保護血管內皮和神經元細胞^［8-9］。肝腎代謝異常，Ang（1-7）炎癥拮抗作用減弱，AngⅡ活化Toll樣受體4（TLR4）/核因子（NF）-κB炎癥信號通路^［10-11］以誘導炎癥級聯反應，損害血管內皮細胞，激活凝血介質并導致腦動脈粥樣硬化，擾亂腦血流自動調節功能，腦血流灌注不足引起大腦局部短暫性供血障礙。炎性因子持續破壞血腦屏障，吸引外周血中的巨噬細胞及Aβ淀粉樣蛋白募集損傷部位，誘發神經、血管炎癥反應，侵蝕腦葉、丘腦及基地節等腦區的白質微結構及微小血管，造成執行力、注意力和工作記憶、定向力等認知功能衰退^［12-15］。

4 “肝、腎、腦”與TIA后認知功能損傷的關聯

4.1 肝藏魂與注意力相關

《易經·系辭上》曰：“精氣為物，游魂為變”。肝藏魂，魂是肝內精微氣血循行而生的思維變動。欲神是肝魂外化的精神情識。肝木暢達則欲神通明開朗。痰瘀濁毒或情志抑郁阻遏氣血流通，肝體失調以致欲神緊繃難舒，憂思欲念盤旋腦海，魂不守舍，精神渙散。《醫經經意·下卷》記載：“腎藏志，志定則足以收肝魂”，意志堅定則收攝肝魂以集中精神。肝氣郁積化火動風，經久傷及腎本，肝魂無腎志統御則亢奮不居，易受外界刺激而思維散亂，無法集中注意力。研究顯示，肝疏泄失常可擾亂下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，產生抑郁情緒^［16］，可興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸，過度生成糖皮質激素，導致前額葉皮層和杏仁核的神經元細胞凋亡，中斷前額葉與皮質下通路連接，出現注意力障礙^［17-18］。

4.2 腎藏志與工作記憶力相關

工作記憶指暫時加工和貯存信息的能力。《周易·泰》將“志”解釋為人身感應天地陰陽交合，自然萬物變通的內涵^［19］，腎志即人接收信息并轉為記憶入腦。精髓充盈，腎志充強，腦神清湛則強記不忘。肝腎陰虛，虛風內動則腎志萎弱，腦神混沌，工作記憶力退化，如《萬病回春》言“為事有始無終，言發不知首尾”。“情動為志，情、志一也（《春秋左傳注疏》）”。腎固精舍志，控制人身情緒表達。中風傷腎固攝之功，志不節而生怒，《靈樞·本神》曰：“腎盛怒……則傷志，志傷則喜忘其前言”。怒則氣血上逆沖腦，痹阻腦絡，腦神失靈而瞬時記憶空白。腎精虧虛與憤怒應激可損傷突觸可塑性，造成中樞膽堿能神經系統和海馬體功能失調，影響TIA病人的工作記憶力^［20-21］。

4.3 腦與執行力相關

執行能力是確定核心目標并悉心籌劃以實現目標的能力，需要工作記憶和注意力為基礎方可施行^［22］。《醫學衷中參西錄》指出：“腦髓神經……司運動者，實賴腦中血管為之濡潤，胸中大氣為之斡旋”。肝腎精血濡養腦中絡脈，心氣推動氣血精微暢行其道。元神化生腦神之體，識神與欲神相合為腦神之用。中風后元神虛損則工作記憶受損；情志不遂、心神不寧，擾亂識神與欲神，無法排除外界干擾則注意力集中困難。腦神之體受損，腦神之用失調，則執行力障礙。有研究表明，TIA病人腦血流自動調節功能失常，腦血管反應性減弱，中樞神經系統血流量減少，損傷額葉和前額葉供血，降低工作記憶、注意力和信息處理速度，從而影響執行力^［23］。

4.4 肝腎與定向力有關

定向力指察覺環境及識別自身狀態的能力。《靈樞·本神》記載：“并精而出入者謂之魄”，魄依附于生命之精而生形體之靈。《朱子語類》曰：“能記憶辯別者，魄之為也”。又曰：“魄盛則耳目聰明，能記憶”。魄指人的記憶視聽與感知本能，潛意識感知環境和自身變化。魄之用與腎精緊密關聯，腎精虧則魄弱，腎精充則體魄健旺，頭目官竅的知覺靈敏。《類經·臟象類》云：“魄對魂而言，則魂為陽而魄為陰”。魂魄屬陰陽雙象，互根互用，肝血盈滿則肝魂得濡，魂寧魄定。TIA傷肝腎精血，殃及體魄，久致TIA病人視物昏矇，記憶下降，聽力減退，對所處環境的時間、地點及人物與自身狀態認知模糊。相關研究表明，腎精髓減證的病人和肝病病人均存在不同程度的定向力下降^［24-25］。

5 TIA后認知障礙的治療

5.1 既病防變——清熱解毒化痰，清髓活血通絡

既病防變是指TIA急性期認知下降時施治^［2］，改善腦血流狀態，防止其進展為血管性癡呆。初期病機是痰瘀火郁蘊化濁毒，入血污髓損絡，耗損肝腎精血，損傷定向力，工作記憶等認知域。治法以清熱解毒化痰、清髓活血通絡。翁翔等^［26］使用清熱解毒通絡湯顯著改善TIA病人的不良預后，方中黃連與夏枯草相伍，清解熱毒、瀉火散結。膽南星、丹參相配，輔佐君藥清熱解毒、化痰祛瘀，痰瘀火毒消解則血髓沉積之濁邪自清。川芎、蜈蚣、三七合用以行氣活血化瘀，助清熱解毒之力通行絡脈。熱清瘀除痰化，髓中濁毒自去，腦絡通利則竅開神清。另有研究發現，清熱解毒、活血化痰通絡法可提高輕度認知障礙病人的定向力及記憶力^［27］。

5.2 瘥后防復——滋補肝腎，填精益髓養血

瘥后防復是減輕TIA病人后期認知障礙。TIA認知障礙后期進展為血管性輕度認知障礙^［1］，病機為肝腎陰虛、精血虧耗、腦髓失充，促使信息處理速度減緩，工作記憶力下降，注意力渙散等執行力損傷。《神農本草經》云：“主傷中虛贏，補五內……填腦髓”，治療當補肝腎之陰以制躁動之肝陽，減少小中風復發次數；肝腎得養，精血化髓上充腦腑則腦神清明，健運如常。管靖等^［28］采用滋補肝腎、填精益髓養血之法治療血管性輕度認知障礙，結果顯示，病人血液流變學明顯改善，記憶力、注意力及執行力障礙均好轉。現代藥理學表明，補肝腎類藥物可維持神經血管穩態，緩解炎癥反應，減少細胞凋亡，維護細胞正常增殖，從而修復大腦超微結構，減緩認知障礙^［29］。

6 小結

TIA后認知障礙作為TIA并發癥之一，是血管性認知障礙的前兆。此病發作隱匿，潛伏周期較長，發病后及時評估認知功能對明確TIA后腦損傷情況尤其重要，根據損傷的認知功能確定病位，針對性預防血管性認知障礙。TIA后認知障礙的病機及4方面認知功能均與肝腎關系密切，針對“肝腎虧虛、內風旋動”這一關鍵病機，圍繞“痰瘀火郁化濁、污髓損絡”病理環節，因期制宜，針對急性期病人定向力、工作記憶力和后期執行力下降，以肝腎為要，權衡攻補，使腎充肝柔、痰消瘀化、火清郁解，提高TIA病人的認知功能及生活質量。今后應圍繞中醫藥治療TIA后認知障礙開展多中心隨機對照試驗和真實世界研究以明確中醫藥改善TIA后認知功能的療效和機制，以期為臨床服務。

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（本文編輯 薛妮）

基金項目 齊魯衛生與健康領軍人才培育工程項目

通訊作者 張彬，E-mail：347114394@qq.com

引用信息 潘夏彥，張彬.基于“肝腎-腦共濟”理論論述短暫性腦缺血發作后認知障礙［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2025，23（2）：311-314.