通絡(luò)散結(jié)法辨治肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗

[摘要]"肺結(jié)節(jié)作為肺癌發(fā)生前的主要病變，從中醫(yī)未病先防，既病防變的理念出發(fā)，對肺結(jié)節(jié)進行早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療是防治肺癌的重要關(guān)口。中醫(yī)絡(luò)病學是中國傳統(tǒng)醫(yī)學理論體系中獨樹一幟的存在，其理論嚴密、臨床療效可觀，可在中醫(yī)臨病肺結(jié)節(jié)時提供補充性思路。本文從中醫(yī)絡(luò)病學角度出發(fā)辨治肺結(jié)節(jié)，指出痰濁、瘀血貫穿肺結(jié)節(jié)病變的始末，主張肺結(jié)節(jié)治療應(yīng)標本兼治，病證結(jié)合，因人制宜，并列舉通絡(luò)散結(jié)法驗治肺結(jié)節(jié)常用藥物及典型醫(yī)案，以期為中醫(yī)絡(luò)病學相關(guān)理論及方藥在臨床防治肺結(jié)節(jié)時提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]"肺結(jié)節(jié)；絡(luò)病理論；通絡(luò)散結(jié)；絡(luò)息成積

[中圖分類號]"R249.2/.7""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.02.026

肺癌作為全球范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及致死率常年居高不下，患者面臨預后差、5年生存率低等問題，對肺癌進行早期診斷及干預顯得尤為重要[1-3]。研究表明絕大多數(shù)肺癌患者早期可無明顯臨床癥狀，其早期表現(xiàn)主要以CT檢查提示肺結(jié)節(jié)為主[4]。因此，對肺結(jié)節(jié)進行早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療，是防治肺癌的關(guān)鍵一環(huán)，可在一定程度上降低肺癌的發(fā)生率。對lt;5mm的微小肺結(jié)節(jié)，西醫(yī)多建議定期行胸部CT檢查觀察病情進展而不做特殊處理，不僅易錯失肺癌治療的最佳時期，且隨著時間推移及患者負性情緒影響將加速肺結(jié)節(jié)增大、增多、密度變實甚至導致結(jié)節(jié)性質(zhì)改變[5]。近年來，研究顯示中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)療效確切[6-7]；但對肺結(jié)節(jié)的病因病機及具體治則治法，研究觀點不盡相同。鄒洋主張將中醫(yī)絡(luò)病學相關(guān)理論方法應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)臨床診療，現(xiàn)將鄒洋辨治肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1""病因病機

肺結(jié)節(jié)病變局限，病程進展緩慢，早期無明顯臨床癥狀，溯源各中醫(yī)文獻典籍未見其明確記載，多數(shù)醫(yī)家依據(jù)其臨床特點將其歸屬于“肺積”“積聚”“咳嗽”等范疇，并多以肺積作為肺結(jié)節(jié)主要的中醫(yī)診斷[8]。鄒洋基于對中醫(yī)絡(luò)病學的認識，結(jié)合臨床辨治肺結(jié)節(jié)及肺腫瘤的相關(guān)經(jīng)驗，認為肺結(jié)節(jié)與肺腫瘤在中醫(yī)病因病機上相互關(guān)聯(lián)，在疾病進展上相互承接，二者是肺絡(luò)病變的不同階段，主要區(qū)別在于病灶大小、病情輕重、良惡性質(zhì)的不同，并由此闡發(fā)對肺結(jié)節(jié)中醫(yī)病因病機的認識：肺結(jié)節(jié)病在肺絡(luò)，其基肺結(jié)節(jié)機變化可用絡(luò)息成積加以概括。當外界邪氣，如空氣中病原微生物、煙霧、粉塵增加，即外感六淫邪氣增多，自口鼻而入，首犯肺臟，治節(jié)失宜，加之患者長期抽煙、缺乏運動等不良生活習慣，致使肺宣發(fā)肅降功能失常，機體血液運行及水液代謝障礙，血滯為瘀，水停生痰，痰濁、血瘀與吸入肺部的有害物質(zhì)，相互搏結(jié)，混居肺絡(luò)，結(jié)聚成形，氣機阻滯，肺絡(luò)病成，日久發(fā)為結(jié)節(jié)[9]。如患者存在先天不足、后天失養(yǎng)、情志不暢、飲食不節(jié)等個體化內(nèi)因，內(nèi)外相因，日久深入細小絡(luò)脈，邪氣深入難出，絡(luò)氣虛耗、敗瘀凝痰膠結(jié)絡(luò)道，加之不及時對肺結(jié)節(jié)干預及治療，則可痰瘀日久蘊毒轉(zhuǎn)變?yōu)榉螑盒阅[瘤，此之謂內(nèi)外相互作用致使肺結(jié)節(jié)下一步進展的直接動因。

深析其內(nèi)因，正氣虧虛是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的根本。《靈樞·百病始生》記載“虛邪之中人也，留著于脈稽留而不去，息而成積，或著孫脈，或著絡(luò)脈”[10]。正氣虧虛、脈絡(luò)運行不暢，可產(chǎn)生瘀血等有形之邪停留絡(luò)中，以此理論觀肺結(jié)節(jié)的發(fā)生、發(fā)展過程，正氣本虛，肺臟功能低下，氣、血、水等不能正常運行，產(chǎn)生瘀血、痰飲、水濕等有形實邪，阻滯肺絡(luò)，釀生癥積，結(jié)節(jié)變生，故氣耗絡(luò)損和因虛致實的病理過程推動肺結(jié)節(jié)的疾病進展，也是導致部分肺結(jié)節(jié)后期瘀久成毒轉(zhuǎn)為惡性腫瘤的主要原因。

基于以上認識，鄒洋認為肺結(jié)節(jié)的發(fā)生、發(fā)展以正氣虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標，絡(luò)息成積是其基肺結(jié)節(jié)機變化，其中痰濁、血瘀貫穿肺結(jié)節(jié)病變的始末，二者既是發(fā)病的關(guān)鍵，也是導致肺結(jié)節(jié)下一步進展的主要原因。

2""臨證治療

絡(luò)病治療的根本在于保持絡(luò)脈通暢，故絡(luò)以通為用為絡(luò)病治療的總原則[11]。鄒洋認為，從中醫(yī)絡(luò)病學角度辨治肺結(jié)節(jié)應(yīng)注重暢宣肺絡(luò)這一治則，一方面要榮通肺絡(luò)，另一方面則應(yīng)化痰消瘀以暢肺絡(luò)，而后根據(jù)絡(luò)病病機靈活辨證，選用活血通絡(luò)、化痰通絡(luò)、補虛通絡(luò)、辛散通絡(luò)等諸法，并將這些治療方法加以結(jié)合，祛除肺絡(luò)致病因素，使肺絡(luò)暢通，絡(luò)病自復，結(jié)節(jié)自除。

2.1""治病之本——扶正補虛，榮養(yǎng)通絡(luò)

正氣不足，肺虛絡(luò)損是肺結(jié)節(jié)形成的關(guān)鍵，故肺結(jié)節(jié)的治療當以扶正補虛、榮養(yǎng)通絡(luò)為根本，治當扶助正氣祛邪外出，補養(yǎng)肺氣榮通肺絡(luò)，扶正與祛邪并舉、榮養(yǎng)與通絡(luò)兼施，同時把握中庸，避免大量應(yīng)用補益榮養(yǎng)藥物而助邪生長。肺結(jié)節(jié)病程日久，治療時使用解毒、消癥、破血、清熱類攻伐祛邪之藥勢必在一定程度上傷及人體正氣，使邪氣留滯肺絡(luò)，日久則復傷正氣，故肺結(jié)節(jié)治療時用藥宜平而不峻，緩緩圖之，且應(yīng)格外注意顧護正氣。《臨證指南醫(yī)案》記載“大凡絡(luò)虛，通補最宜”[12]。運行氣血，滲灌濡養(yǎng)是絡(luò)脈的基本功能，氣血充足，陰陽調(diào)和，絡(luò)脈得以養(yǎng)護則功能正常發(fā)揮。若絡(luò)虛不榮，失于濡養(yǎng)，功能失常，當通補最宜，即應(yīng)用榮養(yǎng)和絡(luò)之補益藥結(jié)合通絡(luò)散滯之化痰消瘀藥，以補為體，以通為用，寓通于補，通補兼施，切忌濫補，以免臟腑氣機阻滯，此即絡(luò)虛通補之要義。

2.2""治病之標——化痰消瘀，清肺通絡(luò)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“蓋絡(luò)乃經(jīng)脈之支別，肺之經(jīng)脈，……即其間見之絡(luò)脈，乃肺之絡(luò)”，論述肺絡(luò)是由肺經(jīng)支橫別出，遍布肺臟的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。肺絡(luò)作為肺的基本組成單位，具有“易滯易瘀”、“易入難出”、“易積成形”的絡(luò)病學病機特點[10]；其功能與肺的生理特性密切關(guān)聯(lián)，即當肺絡(luò)受損時，肺正常的生理功能也會受到影響。鄒洋認為肺結(jié)節(jié)病變本質(zhì)在于絡(luò)脈不通，治宜暢宣肺絡(luò)。臨床應(yīng)用上，常以三法宣通肺絡(luò)：一則化痰通絡(luò)，因肺為貯痰之器，痰濁易停留于肺而阻滯絡(luò)道，息而成積，故臨病肺結(jié)節(jié)時應(yīng)化痰以宣通肺絡(luò)，痰化絡(luò)清，結(jié)節(jié)自消；《丹溪心法·痰》記載“大凡治痰用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多”[13]。故臨證以痰藥治療肺結(jié)節(jié)時，應(yīng)顧護脾胃，把握停藥時間節(jié)點，不宜久用攻積、滌痰之藥，以免傷及脾臟，致痰液滋長。二則逐瘀通絡(luò)，肺結(jié)節(jié)主病在痰，然痰久結(jié)于絡(luò)，脈絡(luò)痹阻，必然導致血行滯緩，加之肺絡(luò)細小，易滯易瘀，或肺虛留滯，因虛致瘀等多種因素交互作用，則肺絡(luò)瘀血易成，故當逐瘀通絡(luò)，瘀消血行，結(jié)散絡(luò)通；三當解毒通絡(luò)，痰瘀互結(jié)，郁久腐化，釀生毒邪，痰瘀毒相互交結(jié)，故化痰消瘀暢肺絡(luò)的同時，應(yīng)不忘清解肺絡(luò)潛藏毒邪，一方面，邪毒漸去則病去大半；另一方面可及時截斷病勢，防止肺結(jié)節(jié)因毒致變，惡性進展。此外，肺為華蓋，居于人體之上焦，中醫(yī)有補上治上制以緩的原則，結(jié)合肺結(jié)節(jié)病位在人體上焦，加之膠著難愈的特點，對初次就診的患者常變湯為丸服用，并應(yīng)適當延長丸劑用藥時間，緩緩圖之，以期起到良好的治療效果。

2.3""病證結(jié)合，因人制宜

中醫(yī)理論指導下的病證結(jié)合理念強調(diào)疾病與證候之間的相互關(guān)系，既要辨病又要辨證，通過明確肺積之病，治療肺積之證確立相應(yīng)治則治法，從而對肺結(jié)節(jié)進行正確的施治；診治肺結(jié)節(jié)時，一方面要抓住絡(luò)氣虛、絡(luò)道瘀、絡(luò)凝痰、氣滯等核心病理因素，另一方面應(yīng)據(jù)各證型采用不同的治則治法，如虛證應(yīng)扶助正氣；氣滯證應(yīng)調(diào)理氣機；痰瘀互結(jié)證應(yīng)化痰祛瘀、通絡(luò)散結(jié)等，對癥更要對證。此外，在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同患者的體質(zhì)及臨床證候特點進行辨證論治。若平素情志不遂，易情緒低落、敏感者，可癥見咳嗽、善太息、胸脅脹痛、月經(jīng)不調(diào)等，舌質(zhì)淡或淡暗、苔薄白、脈弦等，此類屬氣機郁滯，治療應(yīng)先調(diào)氣病，以理氣解郁為主，而后進一步化痰消瘀，輔以益氣扶正，同時注重患者情緒疏導，避免思慮；若嗜食肥甘厚膩者，多表現(xiàn)為胸悶不舒、咳嗽、痰多、體胖、大便黏膩，舌苔膩、脈滑之癥，其以痰病為先，辨別其痰之寒、熱、燥、濕偏重主要從舌之白、黃、潤、燥、厚、薄辨別，此類患者重在治痰，化瘀、理氣則次之，以理肺運脾化濕、化痰祛瘀散結(jié)為主要治法，同時囑忌食油膩肥厚之物；若先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，元氣不足、或年老體虛者，臨床主要表現(xiàn)為神疲乏力、氣短、易汗出、易感冒等，此乃正氣不足、肺絡(luò)失養(yǎng)，氣滯、痰凝、血瘀結(jié)聚局部形成結(jié)節(jié)，當調(diào)整生活習慣，加強營養(yǎng)及鍛煉，治療上應(yīng)以扶正益氣為主，化痰消瘀散結(jié)為輔。

3""用藥規(guī)律

肺結(jié)節(jié)痰瘀膠著，日久可變生癌毒，在局部積聚發(fā)展成腫瘤[11]，鄒洋從中醫(yī)絡(luò)病學角度出發(fā)，選方時注重扶助人體正氣，多選用養(yǎng)護正氣之品如黃芪、白術(shù)、黨參等，以達到補虛通絡(luò)、益氣固絡(luò)之效。另從中醫(yī)未病先防、既病防變理念出發(fā)，臨床治療肺癌驗方：扶正芪參通絡(luò)方為立方基礎(chǔ)，加減應(yīng)用具有抗腫瘤活性成分的中藥，如半枝蓮、莪術(shù)、鱉甲、白花蛇舌草、貓爪草等；并靈活加用顧護脾胃之人參、白術(shù)、茯苓、黨參等。具體用藥分類：①榮養(yǎng)通絡(luò)類：生黃芪30～120g，太子參15～30g，熟地黃15～20g，當歸12～15g，白術(shù)10～20g，茯苓12～40g等；②化痰散結(jié)通絡(luò)類，如貓爪草各15～30g、法半夏10～18g、全瓜蔞12～30g、蘇梗10～15g、陳皮10～15g等；③清熱解毒通絡(luò)類，如冬凌草30～60g、白花蛇舌草15～60g、石見穿、重樓各15～30g、苦參15～20g等；④活血化瘀通絡(luò)藥，如莪術(shù)、三棱各10～30g，郁金9～18g，丹參、川芎各15～30g等；結(jié)合臨床情況，情志抑郁低落者加柴胡9～15g，郁金9～18g，香附9～15g等；納谷不香者加雞內(nèi)金、神曲、谷麥芽各10～20g等；睡眠欠佳者加酸棗仁15～30g，煅龍骨、煅牡蠣各20～30g等；疼痛者予延胡索10～20g，乳香、沒藥各5～15g等。此外，還須結(jié)合肺結(jié)節(jié)性質(zhì)、病灶大小、病情輕重等具體情況具體分析，辨證論治，擬定方藥，并根據(jù)舌、脈、體質(zhì)量、年齡等調(diào)整劑量。

4""經(jīng)典醫(yī)案

女性患者，63歲，2023年11月10日初診。2023年9月10日于醫(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)位于右肺下葉背段，為磨玻璃結(jié)節(jié)，約2.2cm×"2.0cm。現(xiàn)癥見：時有晨起覺喉中有痰，痰多色黃易咳出，時有頭昏、乏力不適，偶有呼吸不暢，進食生冷感咽癢不適，病來飲食欠佳，精神睡眠尚可，大便偏稀，色黃，小便正常，舌淡紅，苔膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：肺積（痰熱蘊肺證）。治法：化痰散結(jié)通絡(luò)。處方：人參20g、白術(shù)30g、茯苓30g、黨參30g、黃芪60g、醋莪術(shù)15g、醋三棱15g、皂角刺40g、薏苡仁30g、醋鱉甲30g、葎草20g、鹽澤瀉20g、仙鶴草20g、白英30g、貓爪草20g、冬凌草30g、浙貝母20g、螻蛄15g、地龍15g、青皮18g、法半夏15g、石見穿20g、炒雞內(nèi)金18g、川芎20g、刺五加20g、甘草6g，共6劑，水煎服，每2日1劑，早中晚各1次。

2023年11月24日二診。藥后復診，晨起仍覺喉間有痰，咳痰量較前減少，頭昏、乏力不適較前好轉(zhuǎn)，飲食稍改善，舌淡紅，苔膩，脈滑。在前方基礎(chǔ)上加蘆根30g清肺熱，化痰濁。煎服法同前。

2023年12月8日三診。藥后復診，偶發(fā)晨起喉中有痰不適，痰少易咳出，偶感頭昏，覺身體輕快，飲食可，加半枝蓮20g、白花蛇舌草40g，進一步加強通絡(luò)散結(jié)之效。煎服法同前。

2023年12月22日四診。藥后復診，晨起偶發(fā)咳痰不適，無明顯頭昏、乏力，飲食可；遵義市第一人民醫(yī)院胸部CT檢查示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)位于右肺下葉背段，為磨玻璃結(jié)節(jié)約2.1cm×1.9cm，結(jié)節(jié)無明顯進展，患者諸癥減輕，與醫(yī)生商量停藥觀察，囑患者門診隨診，另天氣漸寒，囑患者注意防寒保暖，避免受寒。

按語：患者因肺結(jié)節(jié)就診，平素晨起咳痰不適，伴有頭暈、倦怠乏力、飲食欠佳，為正氣虧虛，氣血運行無力，痰濁、瘀血等有形之實邪結(jié)聚阻滯肺絡(luò)，肺為貯痰之器，痰隨氣聚，日久結(jié)聚成積，形成結(jié)節(jié)，晨起咳痰，痰多色黃易咳出，結(jié)合舌淡紅苔膩，脈滑數(shù)，辨為痰熱蘊肺之證。肺氣虛衰，肺絡(luò)無以榮養(yǎng)，宣發(fā)肅降功能減退，不能為脾布散水谷精微，子盜母氣，脾氣亦衰，最終導致脾氣虧虛，失與運化，則納谷不香，另脾為生痰之源，運化功能減退，水濕停聚，聚而生痰，上貯于肺，痰凝雍遏肺氣，惡性循環(huán)，可致使肺結(jié)節(jié)進一步進展。本患年老體虛，正氣不足，濁痰凝聚，故在治療上應(yīng)以化痰散結(jié)為要，輔以養(yǎng)榮通絡(luò)，同時兼顧脾胃。采用通絡(luò)法辨治肺癌之驗方：扶正芪參通絡(luò)方為基礎(chǔ)，選用散結(jié)通絡(luò)類藥物，如化痰散結(jié)通絡(luò)之法半夏、青皮、浙貝母，化瘀散結(jié)通絡(luò)之醋莪術(shù)、醋三棱、醋鱉甲，解毒散結(jié)通絡(luò)之白花蛇舌草，從多角度散結(jié)以通肺絡(luò)。同時注重蟲以通絡(luò)，加用螻蛄、地龍，利用其靈動游走、走竄通絡(luò)的特性，加強通絡(luò)效果。把握未病先防、既病防變理念，加入多種既有抗腫瘤作用又兼具散結(jié)通絡(luò)效果的中藥，如白英、貓爪草、冬凌草等，考慮患者年老，平素納差，亦防子病及母，加入人參、白術(shù)、茯苓、黨參健脾益氣，扶正祛邪，榮養(yǎng)肺絡(luò)。患者服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，肺結(jié)節(jié)CT檢查提示病情無進展，說明藥物起到整體調(diào)整、控制肺結(jié)節(jié)進展的作用。

肺結(jié)節(jié)作為肺癌發(fā)生前的主要病變，加強其管理對肺癌早診斷早治療至關(guān)重要。鄒洋結(jié)合多年臨床應(yīng)用體會，提出早期中醫(yī)藥干預手段是肺結(jié)節(jié)未來治療的方向，并以傳統(tǒng)絡(luò)病學為理論基點，總結(jié)肺結(jié)節(jié)絡(luò)病病機及演變的特點，認為肺結(jié)節(jié)病在肺絡(luò)，絡(luò)息成積是其主要病機，絡(luò)氣虛、絡(luò)道瘀、絡(luò)凝痰、氣滯等因素的惡性循環(huán)與肺結(jié)節(jié)發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，在治療上從中醫(yī)未病先防，既病防變的理念出發(fā)，標本兼治，病證結(jié)合，因人制宜，靈活選方用藥，防止肺結(jié)節(jié)惡性進展，以期為中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)提供更多的理論和現(xiàn)實依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] SIEGEL"R"L，"MILLER"K"D，"WAGLE"N"S，"et"al."Cancer"statistics，"2023[J]."CA"Cancer"J"Clin，"2023，"73（1）："17–48.