不同入路手術治療肱骨近端骨折患者的療效差異分析

【摘要】目的 探討不同入路手術治療肱骨近端骨折對患者肌酸激酶水平、肩關節功能及疼痛程度的影響，為臨床提高肱骨近端骨折患者的臨床療效提供參考依據。方法 回顧性分析2021年3月至2024年3月無錫市惠山區第三人民醫院行切開復位鎖定鋼板內固定術的63例肱骨近端骨折患者的臨床資料，根據不同的入路方式將其分為兩組，胸大肌間隙組（31例，經三角肌胸大肌間隙入路）和三角肌組（32例，經三角肌入路）。兩組患者均觀察至出院并隨訪3個月。比較兩組患者圍術期指標，術前和術后1、3、7 d肌酸激酶水平，術后1、7 d及術后3個月肩關節功能和疼痛程度評分，以及隨訪期間并發癥發生情況。結果 與胸大肌間隙組比，三角肌組患者手術時間、切口長度、住院時間均更短，術中出血量更少；與術前比，術后1、3、7 d兩組患者肌酸激酶均呈升高又降低趨勢，三角肌組均較胸大肌間隙組更低；術后1 d～術后3個月兩組患者Constant-Murley肩關節功能（CMS）評分均呈逐漸升高趨勢，術后1、7 d三角肌組均較胸大肌間隙組更高，視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均呈降低趨勢，術后1、7 d三角肌組均較胸大肌間隙組更低（均Plt;0.05）；兩組患者術后3個月CMS、VAS疼痛評分及并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 與經三角肌胸大肌間隙入路相比，經三角肌入路應用于肱骨近端骨折手術中可減輕患者肌肉損傷及術后疼痛程度，改善肩關節功能，術后恢復較快，同時安全性良好。

【關鍵詞】肱骨近端骨折 ; 切開復位鎖定鋼板內固定 ; 經三角肌入路 ; 經三角肌胸大肌間隙入路

【中圖分類號】R683 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.04.0023.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.04.008

肱骨近端骨折是一種常見的骨折類型，涉及肱骨的大轉子、小轉子及肱骨的外科頸。切開復位鎖定鋼板內固定術是通過切開皮膚、肌肉等組織，將骨折端復位后使用鎖定鋼板進行固定的一種手術方式，能夠為骨折愈合創造穩定的力學環境。術中入路的選擇極為重要，正確的入路選擇可有效避免重要結構損傷，利于骨折復位與固定，且可減少并發癥的發生概率，經三角肌胸大肌間隙入路能夠清楚地暴露肱骨近端，對于骨折復位、內固定放置等操作較便利，但對周圍軟組織的損傷較為嚴重[1]。經三角肌入路對手術三角肌的損傷、三角肌功能的干擾均較小，可最大程度地保留三角肌的完整性和功能，患者術后可更早地進行功能鍛煉[2]。但目前其應用于肱骨近端骨折對患者肌酸激酶水平、肩關節功能及疼痛程度等的影響仍需進一步綜合分析?；诖?，本研究旨在探討不同入路手術治療肱骨近端骨折患者的療效差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年3月至2024年3月無錫市惠山區第三人民醫院行切開復位鎖定鋼板內固定術的63例肱骨近端骨折患者的臨床資料，根據不同的入路方式將其分為兩組，胸大肌間隙組（31例）和三角肌組（32例）。胸大肌間隙組患者中男性12例，女性19例；年齡38～77歲，平均（53.35±1.43）歲；Neer分型[3]：Ⅱ型18例，Ⅲ型13例。三角肌組患者中男性13例，女性19例；年齡39～76歲，平均（53.39±1.46）歲；Neer分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型14例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標準：⑴符合《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中關于肱骨近端骨折相關診斷標準，且經影像學檢查確診；⑵術前檢查符合手術指征；⑶可耐受手術；⑷初次行肱骨近端骨折手術。排除標準：⑴存在病理性骨折；⑵合并其他部位骨折；⑶合并惡性腫瘤、神經系統并發癥；⑷有麻醉禁忌證；⑸長期服用止痛藥物。本研究經無錫市惠山區第三人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 兩組患者均進行常規消毒、鋪巾，取沙灘椅位，全身麻醉。胸大肌間隙組患者行三角肌胸大肌間隙入路切開復位鎖定鋼板內固定術。自喙突開始，沿三角肌胸大肌間溝作一10～12 cm切口，切開皮膚、皮下組織，顯露肱骨近端骨折部位，清理骨折端，仔細觀察骨折塊的情況，旋動肩關節進行復位，經撬撥、牽引復位后以克氏針臨時固定，經移動式C形臂高頻X射線機[西安集智醫療設備有限公司，陜食藥監械（準）字2014第2300032號，型號：JZ06-1]透視確認骨折復位良好，選擇合適長度和形狀的鎖定鋼板，放置于肱骨近端外側，使其與肱骨大結節、肱骨干等貼合良好，以螺釘固定肱骨頭、遠端固定肱骨干，確認復位良好，去除克氏針，確認內固定及骨折位置良好，沖洗切口、止血，放置引流管并逐層縫合切口。三角肌組患者行三角肌入路切開復位鎖定鋼板內固定。于肩峰前外側緣向下作一5 cm縱行切口，鈍性分離皮下組織、深筋膜、三角肌等組織，顯露肱骨近端骨折部位，清理骨折端的血腫和軟組織；牽引、撬撥骨折塊進行骨折復位，手法復位骨折后采用移動式C形臂高頻X射線機透視查看復位情況，以克氏針臨時固定骨折端，選擇合適的鎖定鋼板，經三角肌下放置在肱骨近端合適位置，并用克氏針將其進行臨時固定，再次行透視確認鋼板位置良好后，去除克氏針并以螺釘固定，后續步驟同胸大肌間隙組。兩組患者術后均觀察至出院并隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ⑴圍術期指標。統計兩組患者手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間。⑵肌酸激酶。分別于術前及術后1、3、7 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心處理后取上層血清（10 min，3 000 r/min），以酶聯免疫吸附法檢測血清肌酸激酶水平。⑶肩關節功能及疼痛程度。分別于術后1、7 d及術后3個月采用Constant-Murley肩關節功能（CMS）[5]評分評估肩關節功能，總分100分，得分越高表示患者肩關節功能越好；以視覺模擬量表（VAS）[6]疼痛評分評估患者疼痛程度，總分10分，分數越高表示患者疼痛程度越高。⑷并發癥。統計兩組患者隨訪期間切口感染、皮緣壞死、張力性水皰、脂肪液化的發生情況。并發癥總發生率為各項并發癥發生率之和。⑹典型病例。觀察兩個不同入路手術治療患者的術前和術后影像學檢查結果。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W檢驗符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點的比較采用配對t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 與胸大肌間隙組比，三角肌組患者手術時間、切口長度、住院時間均更短，術中出血量更少，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者肌酸激酶水平比較 與術前比，術后1、3、7 d兩組患者肌酸激酶均呈升高又降低趨勢，三角肌組均較胸大肌間隙組更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者CMS和VAS評分比較 術后1、7 d及術后3個月兩組患者CMS評分均呈逐漸升高趨勢，術后1、7 d三角肌組均較胸大肌間隙組更高，VAS疼痛評分均呈降低趨勢，術后1、7 d三角肌組均較胸大肌間隙組更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），兩組患者術后3個月CMS、VAS疼痛評分比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥比較 兩組患者住院期間并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

2.5 典型病例 病例1：男性， 63歲，因“左肩部跌傷疼痛活動受限1 h”入院，查體：左肩部腫脹明顯，左肱骨近端壓痛明顯，可捫及明顯骨擦感，左上肢活動受限，左前臂及左手感覺活動正常。影像學檢測：左肱骨上段骨質斷裂，骨折處移位明顯，見圖1-A；后經三角肌入路行左肱骨近端骨折切開復位鋼板固定術，術后1個月門診復查，骨折線模糊，部分骨痂生長，見圖1-B。

病例2：女性，41歲，因“左上肢跌傷疼痛活動受限3 h”入院。查體：左肩部腫脹明顯，左肱骨近端壓痛明顯，可捫及明顯骨擦感，左上肢活動受限，左前臂及左手感覺活動正常。影像學檢測：左肱骨近端粉碎性骨折，骨折處移位、成角，見圖2-A；經三角肌胸大肌間隙入路行左肱骨近端骨折切開復位鋼板內固定術，術后1個月復查，骨折處復位良好，骨折線模糊，部分骨痂生長，見圖2-B。

3 討論

肱骨近端骨折是一種較為常見的骨折類型，臨床上常采用切開復位鎖定鋼板內固定治療。三角肌胸大肌間隙入路是一種經典的手術入路方式，可充分暴露肱骨近端，包括肱骨頭、大結節、小結節和肱骨外科頸等骨折可能涉及的區域，為骨折復位和內固定提供良好的視野，但為了充分暴露骨折部位，切口一般較長，會增加術后感染的風險，且可能影響美觀，因此，有必要探索其他入路方式[7]。

肱骨近端骨折三角肌入路切口從肩峰下開始，沿著三角肌纖維方向向下延伸，可減少對三角肌的損傷，同時能快速并精準接近肱骨近端[8]。本研究結果中顯示，與胸大肌間隙組比，三角肌組患者手術時間、切口長度、住院時間均更短，術中出血量更少，兩組患者住院期間并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，這提示三角肌入路手術應用于肱骨近端骨折患者恢復較快，同時安全性良好。三角肌入路只需在肩峰下外側作切口，可滿足對肱骨近端外側骨折部位的暴露需求，可縮短手術時間，而三角肌胸大肌間隙入路為了充分暴露肱骨近端，切口一般較長；三角肌入路對軟組織的分離范圍小，避免了三角肌胸大肌間隙入路中對三角肌胸大肌間隙的廣泛分離及對聯合腱膜周圍組織的操作，因此術中出血量較少；三角肌入路切口小、對軟組織損傷輕，因此術后患者身體恢復更快，住院時間更短，因對軟組織的分離范圍有限，對周圍血管的破壞風險較低，整體安全性良好[9]。

肱骨近端骨折往往伴隨著周圍肌肉的損傷，肌酸激酶在肌肉受損時會釋放到血液中，檢測其水平有助于評估患者恢復情況；采用CMS評分可評估患者肩關節功能恢復情況、手術對肩關節功能改善的效果；采用VAS評分有助于了解患者疼痛嚴重程度。本研究結果中顯示，與術前比，術后1、3、7 d兩組患者肌酸激酶水平均呈升高又降低趨勢，三角肌組均較胸大肌間隙組更低，術后1、7 d及術后3個月兩組患者CMS評分均呈逐漸升高趨勢，術后1、7 d三角肌組均較胸大肌間隙組更高，VAS疼痛評分均呈降低趨勢，術后1、7 d三角肌組均較胸大肌間隙組更低，這提示三角肌入路應用于肱骨近端骨折有助于減輕患者肌肉受損及術后疼痛程度，改善肩關節功能。三角肌入路主要沿三角肌纖維方向鈍性分離，最大程度地減少對三角肌及周圍肌肉的破壞，從而可減少肌酸激酶的釋放，因其切口小、操作直接，術后患者恢復相對較快，不易引起肌酸激酶水平波動，且其對三角肌的損傷小，有利于保留三角肌的功能，而三角肌胸大肌間隙入路可能因損傷三角肌或其周圍結構影響肩關節功能；三角肌入路患者術后疼痛和腫脹較輕，能更早開展康復鍛煉，有助于維持肩關節的活動度、增強肌力、改善日常生活活動能力，而三角肌胸大肌間隙入路手術創傷大，需更長時間恢復才能開始康復訓練，可能影響肩關節功能[10-11]。手術過程中對肌肉、神經等組織的損傷是引起術后疼痛的主要原因之一，三角肌入路避免了三角肌胸大肌間隙入路中復雜的組織分離和牽拉，有助于減輕患者術后疼痛[12]。

綜上，與經三角肌胸大肌間隙入路相比，經三角肌入路應用于肱骨近端骨折手術中可有助于減輕患者肌肉受損及術后疼痛程度，改善肩關節功能，術后恢復較快，同時安全性良好，值得臨床推廣應用。但是本研究納入的樣本量較少，且為單中心回顧性研究分析，因此未來還需要進一步明確該入路手術的確切效果。

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