雙側腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床觀察

【摘要】目的 分析雙側腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床效果，分析其對患者蘇醒情況、生命體征及疼痛情況的影響。方法 選取重慶市潼南區中醫院2021年1月至2024年5月收治的80例行腹腔鏡膽囊切除術患者，根據隨機數字表法分為兩組，每組40例，均行全身麻醉下三孔腹腔鏡下膽囊切除術治療，對照組于術后麻醉未蘇醒前采用雙側單點腹橫肌平面阻滯（TAPB），即通過超聲引導下，沿肋緣方向自身體內側向外下進針至腹橫肌平面，每側注射15 mL 0.25%鹽酸羅哌卡因。觀察組于術后麻醉未蘇醒前采用超聲引導下雙側雙點TAPB，即將局麻藥分2次注射：第1次沿肋緣方向外下進針至腹橫肌平面，注射10 mL 0.25%鹽酸羅哌卡因；第2次在同一側半月線附近，平行肋緣方向朝劍突方向進針至腹橫肌平面，注射剩余的5 mL藥物，對側操作相同。比較兩組患者蘇醒質量，阻滯前及阻滯后2、4 h平均動脈壓、心率，阻滯后5 min、30 min、2 h、4 h、8 h疼痛程度，術前、術后24 h血清炎癥指標水平，術后不良反應發生情況。結果 與對照組比，觀察組患者蘇醒時間縮短，Steward蘇醒評分降低；與阻滯前比，阻滯后2、4 h兩組患者平均動脈壓、心率先降低后升高，觀察組阻滯后2、4 h平均動脈壓、心率均高于對照組；與阻滯前比，阻滯后5 min、30 min、2 h、4 h、8 h兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均升高，但不同時間點觀察組VAS疼痛評分均低于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 超聲引導下雙點TAPB在腹腔鏡膽囊切除術中能減輕疼痛與炎癥反應，縮短蘇醒時間，提升蘇醒質量，且可穩定血流動力學，安全性良好。

【關鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術 ; 超聲引導 ; 腹橫肌平面阻滯 ; 疼痛 ; 炎癥因子 ; 血流動力學

【中圖分類號】R575.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.04.0073.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.04.023

腹腔鏡膽囊切除術具有創傷較小、出血量少、視野清晰等諸多優點，但其作為一種侵入性操作，該手術也會給患者帶來疼痛、術后應激反應等，因此，適宜的麻醉方式對患者來說十分重要。目前，超聲引導下的腹橫肌平面阻滯（TAPB）為常用的術后鎮痛方式，其在脊柱T6～L1之間注入麻醉藥物，使得這一區域的神經進行被阻滯，從而可以起到效的鎮痛作用[1]。其中單點TAPB通過在腹橫肌平面上進行單點注射麻醉藥物，以達到局部麻醉的效果，其優點在于操作簡便、技術要求相對較低，適合于大多數外科醫師操作[2]。然而，由于單點TAPB麻醉覆蓋范圍有限，可能導致術后疼痛控制不充分，從而影響患者的蘇醒質量和恢復過程。而雙側雙點TAPB采用雙點注射麻醉藥物，覆蓋了更廣泛的腹橫肌平面，有助于提供更均勻的麻醉效果[3]。但目前關于超聲引導下單點與雙點TAPB的臨床對比研究報道較少，基于此，開展本研究，現將研究結果詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市潼南區中醫院2021年1月至2024年5月收治的80例行腹腔鏡下膽囊切除術患者，根據隨機數字表法分為兩組，對照組40例患者中男性24例，女性16例；年齡49～65歲，平均（54.36±

5.22）歲；疾病類型：膽囊結石22例，膽囊息肉11例，其他7例。觀察組40例患者中男性22例，女性18例；年齡47～64歲，平均（54.98±5.32）歲；疾病類型：膽囊結石23例，膽囊息肉11例，其他6例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標準：⑴符合《腹腔鏡肝膽胰手術操作指南》 [4]中的相關診斷標準；⑵美國麻醉醫師學會（ASA） [5]分級Ⅰ～Ⅲ級；⑶凝血功能正常。排除標準：⑴伴有嚴重心、肝、腎功能障礙；⑵伴有嚴重免疫功能缺陷；⑶對麻醉相關藥物過敏，或者存在麻醉相關禁忌證；⑷伴有神經精神疾病病史或藥物成癮病史。本研究經重慶市潼南區中醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術與麻醉方法 所有患者在接受腹腔鏡膽囊切除術后，在全身麻醉未蘇醒前，充分暴露雙側上腹部皮膚，確保室內溫度適宜，以避免因溫度因素引起的不適反應。操作時嚴格遵循無菌技術規范，使用碘伏對患者的上腹部皮膚進行消毒，以確保無菌環境。使用彩色多普勒超聲系統（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：Resona 6），采用高頻線陣探頭并用無菌一次性腔鏡保護套進行包裹，通過引導顯示器清晰觀察腹壁各層次結構，確保探頭貼合患者皮膚并定位至腹橫肌平面。右手持穿刺針，從探頭右側以平穩角度進針至目標層面。

在接受腹腔鏡膽囊切除術后，麻醉未蘇醒前，對照組患者采用彩色多普勒超聲系統引導下雙側單點TAPB，從患者體內內側向外下沿肋緣方向進針，穿刺針尖到達腹橫肌平面，確認無誤后回抽無血，注射0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463，規格：10 mL∶75 mg）15 mL，同樣的操作在對側重復，完成雙側單點注射的麻醉。觀察組患者采用彩色多普勒超聲系統引導下雙側雙點TAPB，采用高頻線陣探頭。第1點注射操作在超聲引導下，將穿刺針置于半月線附近，針尖方向平行于肋緣朝外下方緩慢插入，直至針尖到達腹橫肌平面。此時，通過超聲確認針尖位置，確保無血回抽后，注入10 mL 0.25%鹽酸羅哌卡因。第1點注射完成后，進行第2點注射，操作者退針至皮下，調整針尖方向，再次平行肋緣朝向劍突緩慢插入，直至針尖到達腹橫肌筋膜平面。在超聲確認針尖位置后，確保無血回抽，注入剩余的5 mL 0.25%鹽酸羅哌卡因注射液。同樣的操作在對側重復，完成雙側雙點注射的麻醉。注射完成后，通過超聲觀察藥液在腹橫肌平面的分布情況，確保其覆蓋目標區域。兩組患者術后均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ⑴蘇醒質量。統計患者蘇醒時間；另采用Steward蘇醒評分系統[6]評估蘇醒質量，該評分系統主要包括3個方面：意識水平、呼吸能力及運動功能，評分范圍為1～5分，分數越高表示蘇醒質量越好。⑵生命體征。采用病人監護儀（上海光電醫用電子儀器有限公司，型號：PVM-2703）檢測兩組患者阻滯前及阻滯后2、4 h平均動脈壓、心率。⑶疼痛評分。采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[7]評估兩組患者阻滯后5 min、30 min、2 h、4 h、8 h疼痛情況，評分范圍為0～10分，分數越高代表疼痛越劇烈。⑷炎癥因子。采集患者術前、術后24 h空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。⑸不良反應。統計術后患者惡心嘔吐、頭暈、腹脹、嗜睡等發生情況，不良反應總發生率等于各項不良反應發生率之和。

1.4 統計學方法 使用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料比較以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者蘇醒質量比較 與對照組比，觀察組患者蘇醒時間縮短，Steward蘇醒評分升高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者平均動脈壓、心率比較 與阻滯前比，阻滯后2、4 h兩組患者平均動脈壓、心率先降低后升高，觀察組阻滯后2、4 h平均動脈壓、心率均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者不同時間點VAS疼痛評分比較 與阻滯前比，阻滯后5 min、30 min、2 h、4 h、8 h兩組患者VAS疼痛評分均升高，但不同時間點觀察組VAS疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者炎癥因子比較 與術前比，兩組患者術后24 h血清CRP、IL-6、TNF-α水平均升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者不良反應發生情況比較 對照組患者不良反應總發生率為12.50%，觀察組患者不良反應總發生率為10.00%，觀察組低于對照組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術為膽囊息肉、膽囊結石等膽囊方面疾病最為常用的治療方案，而在手術過程合理的麻醉方案對手術成功和患者術后康復起著關鍵作用。適宜的麻醉方式不僅能有效緩解術中和術后的疼痛，還能減輕應激反應，維持血流動力學穩定，降低術后不良反應的發生率。其中超聲引導下TAPB通過高頻超聲探頭，可以清晰地呈現腹壁部位多個層次的解剖結構，其避免了以往盲穿神經阻滯方法所導致的穿刺針折斷、腹腔臟器損傷等不良事件，這使得術后安全性得到提升[8]。其中，單點TAPB可以有效阻滯相對應神經疼痛信號的傳導，發揮鎮痛作用，盡管在臨床中具有一定的效果，但對于緩解手術部位深層疼痛時效果有限，可能需要補充鎮痛藥物，增加患者的術后不適，延長患者術后恢復時間[9]。

雙點TAPB具有更廣泛的麻醉覆蓋和更持久的鎮痛效果，通過雙點注射，麻醉藥物能夠在更大范圍內被吸收，從而達到更高的局部濃度，增強麻醉效果，縮短了蘇醒時間，這種均勻的藥物分布有效地阻斷了腹壁的感覺神經，減少了術后疼痛的感知[10]。手術治療均會產生應激與炎癥反應，提高患者體內炎癥因子水平；且術后傷口疼痛、深部組織刺激會增加疼痛，同時蘇醒期患者交感神經逐漸恢復活躍，也可能引發疼痛感增強。TAPB通過雙點注射，能夠更全面地覆蓋腹部區域，特別是腹壁的感覺神經（如肋間神經、腹壁外斜肌神經等），從而更有效地抑制疼痛信號的傳遞。相比之下，單點TAPB在麻醉覆蓋范圍上存在局限性，可能導致部分神經未被阻斷，導致術后疼痛未能得到充分緩解，且單點TAPB因麻醉范圍較小，可能導致更多的神經刺激，從而激活局部炎癥反應[11]。雙點TAPB通過更徹底的麻醉減少了局部神經的興奮性，從而有效抑制炎癥因子的釋放。此外，兩種阻滯方法均為超聲引導下進行局部麻醉，具有較高的安全性，減少了惡心嘔吐、嗜睡等發生風險。本研究結果顯示，與對照組比，觀察組患者蘇醒時間短，Steward評分高，VAS疼痛評分均降低，術后觀察組患者炎癥因子升高幅度均較小，這提示腹腔鏡膽囊切除術中使用超聲引導下雙點TAPB，可改善蘇醒質量，緩解疼痛，減輕炎癥反應，且安全性良好。

手術過程中的疼痛刺激通常通過感覺神經傳遞到中樞，引發交感神經興奮，導致心率加快和平均動脈壓發生變化。雙點TAPB的兩點注射使麻醉藥物均勻分布于腹橫肌平面與周圍神經網絡，阻斷了更多感覺神經傳導通路，特別是肋間神經與髂腹下神經，這種覆蓋范圍的擴大減輕了手術刺激引起的感覺神經激活，從源頭上降低了交感神經反射的發生率，從而有效避免了血壓和心率的劇烈波動[12]。此外，雙點TAPB通過精準阻滯腹壁感覺神經，減少術中疼痛信號的傳遞，抑制交感神經系統的過度激活，使患者能夠在手術過程中保持較為穩定的血流動力學狀態。雙點注射的藥物分布更廣，局部濃度更高，不僅提供即時的鎮痛效果，還能持續抑制術后早期的交感神經活動，這種長效鎮痛作用在術后即刻發揮明顯作用，有助于減輕由疼痛誘發的血壓和心率波動，保障患者的生理穩定[13]。雙點TAPB能夠顯著降低患者術后早期的炎癥反應和疼痛刺激，這種作用有助于避免因術后交感神經激活而引發的不良循環效應，如高血壓、心動過速或心律不齊等，從而實現更加平穩的血流動力學維持。本研究結果顯示，觀察組阻滯后不同時間點下平均動脈壓、心率變化幅度均小于對照組，這提示腹腔鏡膽囊切除術中使用超聲引導下雙點TAPB，可穩定血流動力學。

綜上，超聲引導下雙點TAPB在腹腔鏡膽囊切除術患者中具有顯著的應用效果，能減輕疼痛程度與炎癥反應，縮短蘇醒時間，提升蘇醒質量，穩定血流動力學，且安全性良好。但本研究樣本量較少、樣本來源單一，后續可擴大樣本量，開展多中心研究，為今后臨床腹腔鏡膽囊切除術的治療提供新的參考思路。

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