醫(yī)保談判內(nèi)核之變：從“靈魂砍價(jià)”到“雙向奔赴”

調(diào)整程序規(guī)則更加完善，評(píng)審測(cè)算更加透明，藥企對(duì)藥品價(jià)格的預(yù)期也更客觀理性。

醫(yī)保與創(chuàng)新藥的交織軌道已然轉(zhuǎn)向。

藥價(jià)依舊是要砍的，醫(yī)保局作為大買方，以量換價(jià)責(zé)無(wú)旁貸。但是，相比前幾年的“靈魂砍價(jià)”，如今的醫(yī)保談判更追求“雙向奔赴”。所以我們可以看到，越來(lái)越多藥企加速擁抱醫(yī)保，包括跨國(guó)藥企。

2024年申報(bào)醫(yī)保談判的藥品數(shù)量達(dá)574個(gè)，創(chuàng)近三年來(lái)最高。事實(shí)上，自2023年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保談判（下稱國(guó)談）的主旋律已經(jīng)有所改變，不斷釋放“支持創(chuàng)新藥發(fā)展”的信號(hào)。2024年更是如此。在正式談判前3天，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的一則消息稱，國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，在堅(jiān)持“保基本”的前提下，通過(guò)“及時(shí)將創(chuàng)新藥以合理價(jià)格納入目錄”“支持加快臨床應(yīng)用等方式”，大力支持創(chuàng)新藥發(fā)展。

從結(jié)果來(lái)看，也的確如此。2024年醫(yī)保談判整體成功率為76%，平均降價(jià)63%，與往年基本相當(dāng)。創(chuàng)新藥方面，共41個(gè)目錄外新藥參與談判，最終談成38個(gè)，不僅數(shù)量創(chuàng)歷年新高，92.7%的成功率也較總體成功率高出16個(gè)百分點(diǎn)。

當(dāng)然，每年的醫(yī)保談判，不管是對(duì)藥企，還是對(duì)醫(yī)保方，過(guò)程都不輕松。但經(jīng)過(guò)六年的摸索與磨合，我們正在看到醫(yī)保談判從“靈魂砍價(jià)”到“雙向奔赴”的轉(zhuǎn)變。

01雙向奔赴

前幾年醫(yī)保談判“靈魂砍價(jià)”的名場(chǎng)面，總是讓人印象深刻，流傳甚廣。

“4.4元的話，4太多，中國(guó)人覺(jué)得難聽，再降4分錢，4.36行不行？”。這是與阿斯利康公司就達(dá)格列凈片談判時(shí)誕生的“金句”，在醫(yī)保談判之前，此藥的價(jià)格為16.29元／片，談判后的價(jià)格為4.36元／片，降幅超過(guò)73%，達(dá)到了全球最低價(jià)。

此次的談判現(xiàn)場(chǎng)也有很多交鋒和來(lái)往。2024年10月27日，央視新聞報(bào)道了談判專家和人福藥業(yè)的代表談判罕見病用藥氯巴占片的談判現(xiàn)場(chǎng)。

氯巴占是一種用于罕見難治性癲癇患兒治療的藥物，在輔助治療中具有十分重要的作用。人福藥業(yè)拿下了國(guó)產(chǎn)氯巴占首仿，并將價(jià)格降到了3元／片，進(jìn)口藥的價(jià)格是3美元／片（約21.89元人民幣）。算下來(lái)，人福藥業(yè)的氯巴占人均年治療費(fèi)用在2000元左右。定價(jià)并不算高，但由于患者需要長(zhǎng)期用藥，仍存在一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

“一片藥也是大民生。患者需要長(zhǎng)期用藥，有負(fù)擔(dān)，所以要算這個(gè)賬。”醫(yī)保談判組組長(zhǎng)穆安娜這樣說(shuō)。

由于氯巴占在我國(guó)屬于二類精神藥品，具有一定成癮性，因此如果不能進(jìn)入醫(yī)院，銷售自然受阻。為此，藥企代表也在談判開始前，表達(dá)了進(jìn)入醫(yī)保的強(qiáng)烈意愿：“沒(méi)有醫(yī)保身份確實(shí)無(wú)法進(jìn)醫(yī)院。”談判過(guò)程中，企業(yè)第一次便給出了—個(gè)具有誠(chéng)意的報(bào)價(jià)：243元／片，后經(jīng)專家談判，以211元／片的價(jià)格成交。相較此前的掛網(wǎng)價(jià)，降幅約30%。

這背后既是醫(yī)保談判的現(xiàn)實(shí)，更是藥企與醫(yī)保的“雙向奔赴”。

現(xiàn)實(shí)在于，藥企如果談判失敗，通常意味著失去了進(jìn)醫(yī)院的機(jī)會(huì)，放量和商業(yè)化便無(wú)從談起。而對(duì)醫(yī)保來(lái)說(shuō)，哪怕是1分錢的差別，放量后的累積數(shù)額也不小，因此醫(yī)保局與藥企的談判，到關(guān)鍵階段往往是圍繞幾角幾分進(jìn)行的。

“雙向奔赴”則在于，不是唯低價(jià)論，而是以一個(gè)合理價(jià)格、穩(wěn)定預(yù)期來(lái)進(jìn)行談判。對(duì)于醫(yī)保來(lái)說(shuō)，通過(guò)與藥企協(xié)商談判，納入更多好藥，是在維持基金穩(wěn)健運(yùn)行的基礎(chǔ)上，為參保人爭(zhēng)取最大利益；而對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)，進(jìn)入醫(yī)保通常放量明顯，商業(yè)化也能更順利開展，以價(jià)換量進(jìn)而更好地反哺研發(fā)。

數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保局自2018年成立以來(lái)，共組織過(guò)7次醫(yī)保談判，新增進(jìn)入醫(yī)保446個(gè)藥品。協(xié)議期內(nèi)，醫(yī)保基金累計(jì)支出超3400億元，帶動(dòng)相關(guān)藥品銷售總額近5000億元。而根據(jù)醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)，創(chuàng)新藥總體在進(jìn)入醫(yī)保次年的銷售量和銷售額均大幅提高，2019年—2023年進(jìn)入醫(yī)保后創(chuàng)新藥銷售量增幅平均達(dá)33890.7%，銷售額增幅平均達(dá)20886.9%。

這意味著，即使降價(jià)，但在快速放量下，仍能獲得合理的市場(chǎng)回報(bào)。尤其是當(dāng)國(guó)談常態(tài)化，整體政策框架已經(jīng)比較完善，行業(yè)預(yù)期也基本穩(wěn)定的情況下，我們看到，越來(lái)越多藥企加速擁抱醫(yī)保，包括跨國(guó)藥企。此次申報(bào)醫(yī)保談判的藥品數(shù)量達(dá)574個(gè)，創(chuàng)近三年來(lái)最高；206個(gè)目錄外獨(dú)家申報(bào)藥品中，共有115個(gè)藥品上市不滿一年，其中更有66個(gè)藥品是在上市當(dāng)年即進(jìn)行了醫(yī)保準(zhǔn)入申請(qǐng)。而從談判的整體結(jié)果來(lái)看，整體成功率為76%，平均降價(jià)63%，與往年基本相當(dāng)。新增的91個(gè)藥品中有90種為5年內(nèi)新上市品種，其中，共38個(gè)為新增創(chuàng)新藥，同樣創(chuàng)歷年新高。

而阿斯利康／第一三共DS-8201、羅氏的維泊妥珠單抗這兩款A(yù)DC藥物，為了進(jìn)入醫(yī)保，在談判前便進(jìn)行了一輪降價(jià)，以示誠(chéng)意。

02支持真創(chuàng)新

回看過(guò)去幾年，醫(yī)保局在保基本的前提下，支持真創(chuàng)新。通過(guò)在評(píng)審階段增加創(chuàng)新性權(quán)重、談判階段考慮創(chuàng)新價(jià)值、續(xù)約階段實(shí)行降價(jià)保護(hù)等措施，建立了全流程支持創(chuàng)新藥發(fā)展的機(jī)制。

經(jīng)過(guò)7輪調(diào)整，累計(jì)將149種創(chuàng)新藥納入醫(yī)保目錄，多數(shù)創(chuàng)新藥在進(jìn)入目錄后能夠?qū)崿F(xiàn)快速放量，獲得合理的市場(chǎng)回報(bào)。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2023年目錄調(diào)整中談判新增的105種藥品，2024年10月份的整體銷量較1月份增加了近6倍，放量明顯。

而此次的醫(yī)保談判，更是尤為關(guān)注“創(chuàng)新”二字。這方面，藥企已經(jīng)有了深刻感觸。在申報(bào)審評(píng)階段，創(chuàng)新性更強(qiáng)、成本效益更高的產(chǎn)品，才有可能成功入圍。

在評(píng)審階段，醫(yī)保局會(huì)組織專家對(duì)臨床價(jià)值不高、納入目錄必要性不強(qiáng)的藥品從嚴(yán)把握，防止“渾水摸魚”。

此次醫(yī)保談判的嚴(yán)格程度更是史無(wú)前例，申報(bào)的藥品數(shù)量達(dá)574個(gè)，445個(gè)藥品通過(guò)了形式審查，但最終僅162個(gè)藥品入圍談判。從初步審查到確認(rèn)參與談判／競(jìng)價(jià)的綜合審評(píng)，通過(guò)率不足50%。

某種程度上，這也是醫(yī)保保基本、鼓勵(lì)創(chuàng)新的體現(xiàn)。

而從最終結(jié)果來(lái)看，無(wú)論是評(píng)審階段還是談判階段，創(chuàng)新藥的成功率均明顯高于總體水平。此次共41個(gè)目錄外創(chuàng)新藥參與談判，最終談成38個(gè)，成功率達(dá)92.7%，相比總體成功率高16個(gè)百分點(diǎn)。

最重要的是，此次醫(yī)保局將“全球新”作為重點(diǎn)支持對(duì)象，確保“好鋼用在刀刃上”。38個(gè)藥物都屬于“全球新”的創(chuàng)新藥，占總體的比例達(dá)到41.8%，無(wú)論是比例還是絕對(duì)數(shù)量都創(chuàng)下了歷年新高。比如康方生物的兩款全球首創(chuàng)雙抗，PD-1/CTLA-4雙抗卡度尼利單抗（下稱卡度尼利單抗）以及PD-1/VEGF雙抗依沃西單抗（下稱依沃西單抗）均納入醫(yī)保目錄。其中，卡度尼利單抗是全球第一個(gè)腫瘤免疫治療雙抗新藥，2022年6月在國(guó)內(nèi)上市，是我國(guó)首個(gè)獲批上市的用于晚期宮頸癌治療的腫瘤免疫藥物；依沃西單抗則是全球首個(gè)腫瘤免疫+抗血管機(jī)制的雙抗，并且也是潛在優(yōu)于K藥的藥物。

迪哲醫(yī)藥的兩款突破性創(chuàng)新藥舒沃替尼和戈利昔替尼，也順利進(jìn)入醫(yī)保。其中舒沃替尼是當(dāng)前全球唯一獲批且可及的針對(duì)EGFR 20號(hào)外顯子插入突變的非小細(xì)胞肺癌治療的口服靶向藥。

除此之外，云頂新耀的耐賦康作為全球首個(gè)對(duì)因治療IgA腎病的藥物，也成功納入醫(yī)保目錄；武田的全球首個(gè)且目前唯一已獲批的靶向并抑制UL97蛋白激酶及其天然底物的抗病毒制劑馬立巴韋片以及多款全球創(chuàng)新產(chǎn)品，成功進(jìn)入醫(yī)保。

其中，依沃西單抗、耐賦康、戈利昔替尼等均為年內(nèi)獲批上市新藥。

作為創(chuàng)新藥最快、甚至是唯一進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄的機(jī)會(huì)，能夠在醫(yī)保談判桌上獲得成功，是藥物打開市場(chǎng)的關(guān)鍵。而這些創(chuàng)新藥能夠在上市當(dāng)年即進(jìn)入醫(yī)保，也足以表明醫(yī)保支持真創(chuàng)新。

事實(shí)上，這些“全球新”藥物通過(guò)談判進(jìn)入醫(yī)保都具有一定的標(biāo)桿意義，即為日后其他同類藥物提供參考，為外界提供一個(gè)價(jià)格平衡與創(chuàng)新支持的穩(wěn)定預(yù)期。

03探索新增量

2024年7月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》，也進(jìn)一步明確了對(duì)醫(yī)藥創(chuàng)新的全方位支持。2024年的國(guó)家醫(yī)保談判，也是《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》通過(guò)后的首次國(guó)家醫(yī)保談判。

全鏈條支持，自然離不開支付環(huán)節(jié)。

而醫(yī)保局在鼓勵(lì)創(chuàng)新的同時(shí)，還要維持醫(yī)保資金正常運(yùn)轉(zhuǎn)，確保醫(yī)保支付時(shí)面持續(xù)性。這意味著—些高價(jià)藥仍會(huì)被擋在醫(yī)保門外。

比如CAR-T等高價(jià)療法，雖然能夠進(jìn)入初審目錄，但卻難過(guò)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)這一關(guān)。

考慮到醫(yī)保基金緊平衡的現(xiàn)實(shí)，尤其是在當(dāng)前人口老齡化的嚴(yán)峻形勢(shì)下，基金的長(zhǎng)期壓力正在增加。這種情況下，要進(jìn)一步鼓勵(lì)創(chuàng)新藥發(fā)展，只靠醫(yī)保是不夠的。

對(duì)于行業(yè)來(lái)說(shuō)，如果無(wú)法解決支付問(wèn)題，創(chuàng)新藥將無(wú)法從商業(yè)化環(huán)節(jié)獲得可以反哺研發(fā)的收入，無(wú)法實(shí)現(xiàn)真正的良性循環(huán)。

對(duì)此，業(yè)內(nèi)將更多的希望寄托于商業(yè)保險(xiǎn)。

2022年，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為10.2%，而支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例僅為4.2%。從保險(xiǎn)深度和密度來(lái)看，與海外相比，國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展水平仍然不足。

國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展水平較低，其中一個(gè)關(guān)鍵因素是數(shù)據(jù)資源的不聯(lián)通。

人群的全面健康信息主要掌握在醫(yī)保和公立醫(yī)院手中，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司無(wú)法獲取，因此設(shè)計(jì)的健康險(xiǎn)產(chǎn)品無(wú)法進(jìn)行精準(zhǔn)合理的定價(jià)和待遇設(shè)定。

從2024年9月以來(lái)，行業(yè)內(nèi)關(guān)于商業(yè)健康險(xiǎn)的催化事件頻出，醫(yī)保局、保險(xiǎn)業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有所參與，這些事件的共同點(diǎn)都是圍繞信息數(shù)據(jù)的共享和交互以及落地實(shí)踐。在各種政策和事件的催化下，商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的核心堵點(diǎn)之一有望得到解決。

不管怎樣，商業(yè)健康險(xiǎn)都有可能帶來(lái)一定的支付增量。

醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國(guó)棟也表示，隨著醫(yī)藥技術(shù)的快速發(fā)展，一些昂貴的細(xì)胞治療、基因治療藥物相繼上市，僅靠基本醫(yī)保制度難以完全支撐，國(guó)家醫(yī)保局正在著力構(gòu)建“1+3+N”的多層次醫(yī)療保障體系，為創(chuàng)新藥拓展更大的發(fā)展空間，更好滿足人民群眾多層次醫(yī)療保障的需求。接下來(lái)，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接將是大勢(shì)所趨。（微信公眾號(hào)“氨基觀察”）