維持性血液透析患者血清鈣磷與血紅蛋白水平及影響因素分析

[摘要] 目的 分析維持性血液透析患者的血清鈣、磷和血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平及相關影響因素。方法 回顧性分析維持性血液透析患者的臨床資料和相關實驗室檢查，分析不同血清鈣、磷和Hb患者的臨床相關指標及達標情況，并進行血清校正鈣、磷和Hb與臨床指標的相關性及多重線性回歸分析。結果 217例維持性血液透析患者中男性115例（53.0%），平均年齡（55.88±13.54）歲。血清校正鈣達標率為50.70%，血磷達標率為24.00%，Hb達標率為34.10%。多因素線性回歸分析顯示維持性血液透析患者的血清校正鈣與碳酸氫根、Hb獨立正相關；血磷與肌酐、尿素、血鉀獨立正相關，與年齡呈負相關；Hb與總蛋白、血清校正鈣水平獨立正相關，與C反應蛋白、β₂微球蛋白、甲狀旁腺素呈負相關。結論 本研究顯示維持性血液透析患者的血清鈣、磷和Hb控制達標率低。分析各指標的相關影響因素，利于指導并發癥控制，為臨床疾病管理提供參考。

[關鍵詞] 維持性血液透析；血清鈣；血清磷；血紅蛋白；影響因素

[中圖分類號] R692.5；R459.5" """"[文獻標識碼] A""" [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.03.010

[Abstract] Objective To analyze the current status of serum calcium， phosphorus， and hemoglobin （Hb） levels in maintenance hemodialysis patients and identify related influencing factors. Methods Clinical data and related laboratory tests of maintenance hemodialysis patients were retrospective analyzed， clinical related indicators and target achievement rates among different serum calcium， phosphorus and Hb patients were analyzed， correlation and multiple linear regression analysis of serum corrected calcium， phosphorus and Hb and clinical indicators were performed. Results 217 maintenance hemodialysis patients， 115（53.0%） cases were male， mean age was （55.88±13.54） years. The target achievement rates for serum corrected calcium， phosphorus， and Hb was 50.70%， 24.00%， and 34.10% respectively. Multivariate linear regression analysis revealed that in maintenance hemodialysis patients， serum corrected calcium was independently positively correlated with bicarbonate and Hb; Serum phosphorus was independently positively correlated with creatinine， urea， and serum potassium， but negatively correlated with age; And Hb was independently positively correlated with total protein and serum corrected calcium， while being negatively correlated with C-reactive protein， β₂ microglobulin， and parathyroid hormone. Conclusion The control target achievement rates for serum calcium， phosphorus， and Hb in maintenance hemodialysis patients at our center are low. Attention which should be paid to the related influencing factors of these indicators is beneficial to guide the control of complications and provide a reference for clinical disease management.

[Key words] Maintenance hemodialysis; Serum calcium; Serum phosphate; Hemoglobin; Influencing factors

終末期腎病患者因腎功能不可逆性喪失需進行維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治療。然而，MHD患者在治療過程中仍伴隨多種并發癥，其中鈣、磷代謝紊亂和貧血較為常見，終末期腎透析患者的貧血患病率達91.6%～98.2%^[1]。血清鈣磷異常與患者的心血管事件及整體預后密切相關^[2]。血紅蛋白（hemoglobin，Hb）作為評估貧血狀態的重要指標，其水平直接影響患者的氧合能力和身體功能^[3]。因此，深入分析MHD患者的血清鈣、磷及Hb水平，探討其影響因素，為MHD患者的個性化治療提供科學依據，對提高鈣、磷及Hb達標率，改善患者預后具有重要的臨床意義。

1" 資料與方法

1.1" 研究對象

本研究為橫斷面研究。選擇2024年6月在棗莊市立醫院透析中心接受規律血液透析的217例患者，其中男115例（53.0%），平均年齡（55.88±13.54）歲。血液透析器：空心纖維FB-15U透析器（日本尼普洛株式會社，有效膜面積1.5m²）；血液灌流器：ZX-150（廊坊愛爾醫療科技有限公司）；血液透析濾過器：ELISIO-19H空心纖維濾過器（日本尼普洛株式會社，有效膜面積1.9m²）。血液透析濃縮液（A液）：鈣濃度1.50mmol/L（天津摯信鴻達醫療器械有限公司）；血液透析用干粉（B液）：碳酸氫鈉650g（費森尤斯醫藥用品公司）。透析時長為4h。患者均簽署知情同意書。本研究經棗莊市立醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理審批號：zzslyylwll20241101017）。

1.2" 納入及排除標準

納入標準：①接受規律血液透析≥3個月且每周透析次數≥2次，每月包含1次血液灌流和血液透析濾過；②臨床資料和實驗室檢查結果完整，可供研究使用。排除標準：①嚴重感染、心功能不全等病情不穩定的患者；②合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統疾病的患者；③預期壽命lt;3個月的患者；④1個月內接受輸血或嚴重失血，可能嚴重影響Hb水平的患者；⑤有甲狀旁腺手術史或存在其他可能影響鈣磷代謝因素的患者。

1.3" 研究方法

1.3.1" 數據收集" 患者給予飲食宣教，減少高鉀、高磷食物攝入。患者均在臨床藥師的指導下按需給予調控血壓、糾正腎性貧血、調節鈣磷代謝等藥物治療。

1.3.2" 實驗室檢查" 血常規采用自動化血液分析儀（sysmexXN2800，日本）檢測，試劑為日本血細胞分析用溶血劑（主要成分：硫酸月桂脂鈉）；血生化采用全自動生化分析儀（日立LABOSPECT008AS，日本）檢測，試劑為四川邁克生化測定試劑盒；甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）采用全自動電化學發光免疫分析儀（cobas 6000e 601，瑞士）檢測，試劑為瑞士羅氏甲狀旁腺素檢測試劑盒，均在患者透析前采集靜脈血送檢；透析后肌酐、尿素氮在患者行普通血液透析結束后抽取靜脈血送檢。其中鈣離子以校正鈣為準，計算公式：校正鈣（mmol/L）=血清鈣濃度（mmol/L）＋0.02×[40－實測白蛋白（mmol/L）]；尿素下降率（urea reduction ratio，URR）=（尿素_透析前－尿素_透析后）/尿素_透析前×100%；體質量指數（body mass index，BMI）=體質量（kg）/身高（m）²。

1.3.3" 分組方法" 按《神經系統疾病和腎病專業醫療質量控制指標（2020年版）》^[4]標準，血清鈣達標標準為校正鈣2.10～2.37mmol/L；血磷達標標準1.13～1.78mmol/L；Hb達標標準≥110g/L。低鈣組：校正鈣lt;2.10mmol/L；鈣達標組：校正鈣2.10～2.37mmol/L；高鈣組：校正鈣gt;2.37mmol/L。低磷組：血磷lt;1.13mmol/L；磷達標組：血磷1.13～ 1.78mmol/L；高磷組：血磷gt;1.78mmol/L。Hb未達標組：Hb≤110g/L；Hb達標組：Hbgt;110g/L。

1.4" 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，符合方差齊性的兩組間數據比較采用t檢驗，多組間數據比較采用方差分析；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）"" [M（Q₁，Q₃）]表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗、多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c²檢驗；具備線性關系的數據采用Pearson相關性分析，不具備線性關系的數據采用Spearman相關性分析。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 "不同血清鈣、磷和Hb患者的臨床指標比較

不同校正鈣組患者的年齡、性別、BMI、Hb、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、血鉀、磷、碳酸氫根、肌酐、尿酸、PTH、β₂微球蛋白（beta-2 microglobulin，β₂M）、URR等比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；尿素、白蛋白、前白蛋白比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。不同血磷組患者的性別、BMI、Hb、CRP、血清校正鈣、URR比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；年齡、血鉀、碳酸氫根、尿素、肌酐、尿酸、白蛋白、前白蛋白、PTH、β₂M比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。不同Hb組患者的年齡、性別、BMI、血鉀、血磷、碳酸氫根、尿素、肌酐、尿酸、白蛋白、PTH、β₂M、URR比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；CRP、血清校正鈣、前白蛋白比較差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。以校正鈣為結果評估血鈣達標率為50.70%，血磷達標率為24.00%，Hb達標率為34.10%，見表4。

2.2" 血清校正鈣、磷和Hb與臨床指標的相關性分析

血清校正鈣與Hb、碳酸氫根呈弱正相關，與尿素、白蛋白、PTH、β₂M呈弱負相關。血磷與尿酸、白蛋白、PTH、β₂M呈正相關，與鉀、尿素、肌酐、前白蛋白呈中等程度正相關；與年齡、碳酸氫根呈負相關。Hb與血清校正鈣、白蛋白、前白蛋白呈弱正相關，與CRP、β₂M呈弱負相關。見表5。

2.3" 血清校正鈣、磷和Hb的多重線性回歸分析

分別將維持性血液透析患者的血清校正鈣、磷及Hb作為因變量，納入以碳酸氫根、Hb、肌酐、尿素、年齡、血鉀、CRP、β₂M、總蛋白、PTH、血清校正鈣作為因變量建立的多因素線性回歸方程。結果發現血清矯正鈣與碳酸氫根、Hb獨立正相關；血磷與肌酐、尿素、血鉀獨立正相關，與碳酸氫根、年齡獨立負相關；Hb與總蛋白、血清校正鈣獨立正相關，與CRP、β₂M、PTH獨立負相關，見表6。

3" 討論

腎功能喪失可引起一系列并發癥，包括容量超負荷、高鉀血癥、代謝性酸中毒和高磷血癥及與激素或系統性功能障礙有關的異常，如厭食、惡心、嘔吐、乏力、高血壓、貧血、營養不良、高脂血癥和骨病等。終末期腎病患者需依賴腎臟透析治療，但透析不能完全代替腎功能，維持性血液透析患者仍面臨上述多種并發癥，其中鈣磷代謝紊亂、貧血嚴重影響患者生活質量，且并發癥之間相互影響，臨床表現多樣，無統一有效的控制方法，往往需要關注并發癥間的相互影響、重視個體化治療。由于醫療水平、醫療投入、患者自我管理的不同，并發癥的控制達標率存在差異，且各指標控制達標率低可能是相對普遍現象。2021年全國血液凈化病歷信息登記系統中顯示Hb達標率僅為37.7%^[1]，略高于本研究結果。黃夢娣等^[5]研究安徽蚌埠5家血透中心患者鈣達標率為59.38%，磷達標率為33.15%。鈕錚等^[6]研究27家透析中心患者血磷達標率為35.3%，均略高于本研究。邢婕等^[7]的多中心研究顯示Hb達標率為47.7%，分中心最低達標率僅為25%。李明珠等^[8]研究四川省41家透析中心Hb達標率為34.1%，與本研究結果基本一致。

維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂，導致血管鈣化，顯著增加心腦血管疾病風險，因此嚴格控制鈣磷達標意義重大。本研究提示在其他條件不變的情況下，碳酸氫根、Hb水平與血鈣有一定獨立相關性，提示在維持鈣達標時，要注意糾正潛在的酸中毒及低Hb血癥。在代謝性酸中毒情況下，體內過多的酸負荷促使骨骼釋放鈣幫助緩沖過量的酸，且骨釋放出的鈣很可能經糞便丟失，導致血鈣水平下降。預防酸中毒可將負鈣平衡的程度降至最低，并防止或延緩骨質減少和甲狀旁腺功能亢進性骨病的進展^[9]。Hb與血鈣并無直接的功能聯系，但營養狀態可同時影響二者水平；腎功能衰竭時活性維生素D及促紅細胞生成素缺乏，可導致兩者同時降低。血磷水平與肌酐、尿素、血鉀有一定正相關性，與年齡呈負相關，血磷與肌酐、尿素和血鉀均屬于小分子物質，腎衰竭后排出減少，表明透析前這類毒素的基線水平保持一致性。高磷血癥多發于年齡較低患者，與鈕錚等^[6]研究結果相似，提示高磷血癥與患者高代謝狀態、高肌肉容量狀態有一定關系。本研究以URR估算透析后的充分性，結果未發現URR與血磷水平有相關性，分析原因為單純靠提高透析充分性或不能完全控制血磷達標。血磷絕大部分分布于肌肉骨骼組織中，血液中磷含量極低，最新研究表明血磷的控制要注重3D[透析（dialysis）、藥物（drug）、飲食控制（diet）]原則，飲食控制及藥物治療與充分透析發揮同等重要的作用。

腎性貧血主要由促紅細胞生成素分泌絕對或相對缺乏、尿毒癥毒素導致紅細胞壽命縮短和造血原料利用不足等造成。貧血將影響透析患者的生存質量，增加營養不良和心血管疾病的風險，因此控制Hb達標對透析患者至關重要^[10]。目前治療腎性貧血的藥物已得到極大發展，但仍未能使大部分透析患者的Hb控制達標，原因包括尿毒癥毒素及體內微炎癥狀態抑制促紅素生成過程，結合本研究提示Hb水平與總蛋白、血鈣有一定獨立正相關，與CRP、β₂M、PTH呈負相關，提示在維持Hb達標時，注意蛋白質營養狀態的提高和糾正低鈣血癥，同時加強透析，提高對大、中分子的清除及控制體內微炎癥狀態有利于Hb控制達標。

本研究為單中心的橫斷面研究，研究結果受患者的基礎疾病、飲食控制等因素的影響，存在一定的局限性，仍需多中心、大樣本、多因素研究進一步驗證。本研究除為臨床透析患者管理提供一定經驗，提高并發癥控制率外，也為疾病的基礎研究和創新藥物的研發提供一定參考價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–16）

（修回日期：2025–01–08）

通信作者：王譽芳，電子信箱：yufang10260@163.com