新生兒多臟器出血1例并文獻復習

[摘要] 新生兒出血性疾病的臨床表現隱匿，早期識別、及時干預可改善預后。本文回顧1例多臟器出血新生兒的診治經過并進行文獻復習。

[關鍵詞] 新生兒出血性疾病；顱內出血；腎上腺出血

[中圖分類號] R722" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.03.031

新生兒出血性疾病是新生兒常見的危重癥，嚴重者可導致后遺癥甚至危及生命，早期診斷和治療十分重要。新生兒出血部位可見顱腦、肺部、消化道、腎上腺、視網膜等，出血的臨床表現具有多樣化、隱匿性的特點，臨床需引起重視。本文報道廈門市中醫院兒科收治的1例多臟器出血性疾病的新生兒，以期為臨床提供參考。

1" 病例介紹

患兒，男，出生1h，主因“生后反應差、呼吸促、皮膚蒼白1h”入院。患兒生后呈嘆氣樣呼吸，反應差，出生1min Apgar評分為7分（呼吸、膚色、肌張力各扣1分），5min、10min Apgar評分均為9分（肌張力扣1分）。出生后立即給予保暖、清理呼吸道、球囊加壓給氧等處理。經處理后患兒反應可，呼吸促，皮膚蒼白，無吐沫、呻吟，未開奶，胎糞未解。

個人史：患兒系試管嬰兒，G²P²，胎齡40周于廈門市中醫院產科經陰道娩出，臍帶繞頸1周，松，胎膜早破33h，血性羊水。

母妊娠史：否認不良孕產史，高齡經產婦（41歲），血型O型RH陽性，妊娠期輕度肝內膽汁淤積癥，孕晚期感染新型冠狀病毒（輕度），一胎女兒無特殊病史。

入院查體：體溫36℃，心率140次/min，呼吸頻次65次/min，體質量3.68kg。神清，反應可，全身皮膚稍蒼白，無黃染，無瘀斑瘀點及出血點，前囟平軟，頭顱大小形態正常，無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，心音可，心前區未及雜音。腹部觸診無明顯異常。四肢肌張力稍弱。肢端稍涼，末梢循環約1s。

入院診斷：新生兒輕度窒息、新生兒肺炎待排、新生兒貧血查因，珍貴兒（試管嬰兒、高齡產婦）。

入院檢查結果：臍動脈血氣酸堿度7.15；血常規：白細胞計數25.6×10⁹/L，紅細胞計數4.65×10¹²/L，血紅蛋白161g/L，血小板計數274×10⁹/L，C反應蛋白0.8mg/L；血氣分析：酸堿度7.375，二氧化碳分壓33.3mmHg（1mmHg=0.133kPa），氧分壓81mmHg，堿剩余–6mmol/L，乳酸3.42mmol/L；降鈣素原0.25ng/mL。凝血：凝血酶原時間38.3s，凝血酶時間19.2s，纖維蛋白原1.55g/L，D-二聚體 10 058.00ng/ml（超過檢測值，為估算值）；新生兒溶血篩查陰性。尿常規：隱血3+，蛋白質1+；大便隱血：陰性。

影像學檢查：顱腦+雙腎CT：①小腦幕密度增高，考慮小腦幕硬膜下少量出血，右側基底節區密度較對側減低，頂枕部頭皮軟組織腫脹；②右腎出血，合并右腎上腺血腫不除外。顱腦+心臟+腹部+腎上腺彩超：①左側室管膜下不均質回聲，出血大腦前動脈阻力指數偏高；②房水平左向右分流，卵圓孔未閉（3mm），動脈導管未閉（4mm），三尖瓣輕度反流；③肝膽脾未見異常；④右腎上腺區混合性回聲團（40mm×24mm），形態橢圓形，邊界清晰，未見明顯血流信號，與右腎分界清晰，右腎稍受壓。考慮腎上腺出血并血腫，見圖1至圖4。

入院后予頭部制動、禁食、吸氧、抗感染等對癥處理，維生素K₁肌注聯合白眉蛇毒血凝酶靜推止血，預防再出血，擴容補充血容量，監測黃疸、尿糞常規、腎功能等，密切關注患兒是否有抽搐、嗜睡、昏迷、尖叫、易激惹等表現。

入院第2天，患兒呼吸逐漸平穩，皮膚鞏膜出現黃染，無瘀斑瘀點，無吐血、便血、尿血，無抽搐、嗜睡、易激惹等。復查血常規：白細胞計數30.6×10⁹/L，紅細胞計數3.74×10¹²/L，血紅蛋白132g/L，血小板計數280×10⁹/L，C反應蛋白2.9mg/L；尿常規：隱血3+，蛋白質1+，紅細胞（高倍鏡）5.0HPF，糞常規+大便隱血試驗：陰性。新生兒溶血篩查陰性。升級抗感染方案為青霉素鈉（共5d）聯合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（共7d），藍光照射退黃疸，并逐漸增加喂養量。住院期間泌尿外科及腦外科會診，均建議對癥處理，密切關注患兒病情變化，暫不予外科干預。入院第7天，患兒病情穩定，呼吸平穩，按需喂養，無吐奶，皮膚鞏膜稍黃染，二便可。復查血常規：白細胞計數9.9×10⁹/L，紅細胞計數3.64× 10¹²/L，血紅蛋白121g/L，血小板計數539×10⁹/L，C反應蛋白6.2mg/L。新生兒20項行為神經測查方法評估：行為能力12分，被動肌張力8分，主動肌張力6分，原始反射5分，一般反應6分，總分37分，說明該新生兒行為有異常，應進行早期干預，以后加強運動發育、認知能力、語言發育和交往能力的訓練。間斷復查尿常規、糞常規+隱血、腎功能均陰性。復查顱腦CT結果：對比前片小腦幕密度增高，考慮小腦幕硬膜下少量出血，較前吸收；目前右側基底節區密度與對側相當，透明隔間腔形成，頂枕部頭皮軟組織腫脹，見圖5和圖6。

2" 討論

新生兒顱內出血（intracranial hemorrhage of newborn，NICH）與新生兒腎上腺出血（neonatal adrenal hemorrhage，NAH）是較為常見的新生兒出血性疾病，二者均可由分娩方式致病。NICH以早產兒更為多見，有研究認為異常的分娩過程是導致足月兒顱內出血的主要原因^[1]；年齡較小的母親（15～20歲）可能是極早產兒出現嚴重腦室內出血的風險之一^[2]。NAH的發生還與窒息的高危兒有關，臨床多以單側為主，70%發生于右側，雙側出血的病例建議早期完善實驗室檢查發現腎上腺功能不全并盡早治療，文獻報道患有COVID-19母體生產的1例胎兒窘迫雙側腎上腺出血病例，認為COVID-19感染是需要重視的因素^[3]。NICH臨床表現可分為興奮型（易激惹、尖叫、呼吸淺促、抽搐、囟門膨隆、肌張力高等）、抑郁型（昏迷或嗜睡、反應差、原始反應減弱、呼吸抑制、肌張力低等）和其他表現，約30%NICH可出現皮下出血^[4]。研究顯示頭顱超聲檢查敏感度、特異性、準確性高，推薦用于新生兒顱內出血的篩查^[5-6]。NAH以腹部包塊、進食不良、嘔吐、黃疸延長和貧血為臨床表現^[7]。Chengiun等^[8]報道1例新生兒復雜重癥黃疸病例，合并RhC溶血、甲狀腺功能減退及NAH，提示注意NAH與黃疸的關聯性。超聲檢查是臨床首選用于檢查NAH的方法，超級微血管成像（super microvascular imaging，SMI）被推薦用于鑒別NAH及腫瘤^[9]。此外，新生兒消化道出血也是較為常見的新生兒出血性疾病之一，典型臨床表現包括嘔血、便血，也可表現為喂養困難、煩躁、腹脹、腸鳴音弱、反應低下，胃液及糞便2次以上隱血陽性可考慮診斷，臨床不難識別。新生兒肺出血（neonatal pulmonary hemorrhage，NPH）臨床癥狀不典型，早期診斷困難，一旦出現口鼻出血的典型表現，病情已危重，救治困難，CT是較準確的檢查方式，但床旁檢查受限，肺部超聲的診斷價值也被認可^[10]。新生兒眼部篩查是早期發現新生兒眼部疾病、防盲治盲的重要步驟，王剛等^[11]收集7000余例新生兒眼部篩查結果發現視網膜出血（retinal hemorrhage，RH）約占1.7%，該研究包含足月兒及早產兒。彭亞力等^[12]分析RH的影響因素，發現除分娩方式外，呼吸機輔助通氣是導致RH的另一個獨立危險因素。張倩等^[13]發現頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉可引起早產兒凝血功能障礙和血小板減少，甚至出血。張娟娟等^[14]報道1例新生兒遺傳性出血性毛細血管擴張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasis，HHT）引發NEC并穿孔，該患兒系生長分化因子2基因變異（母親雜合攜帶），總結新生兒HHT首發癥狀以皮膚黏膜血管畸形和鼻出血為主，也可出現驚厥、血便等。

維生素K缺乏是新生兒發生出血性疾病常見的因素，新生兒及小月齡嬰兒從胎盤及母乳中攝取的維生素K₁不足，易發生相關出血性疾病^[15]。中國已開展新生兒出生后預防性維生素K₁肌注工作，成功且有效地降低出血性疾病的發生，有高危因素的嬰兒可序貫口服治療用以預防晚發性維生素K缺乏性出血。關于新生兒出血性疾病治療的研究多選用蛇毒血凝酶、維生素K₁、康復新液等。

本病例是試管足月單胎嬰兒在順產娩出后出現輕度窒息，經救治后轉入新生兒科。入科時發現患兒皮膚稍蒼白，在積極完善輔助檢查后及時發現患兒存在腦室出血及腎上腺出血，繼續追問產婦及分娩情況，產婦系高齡經產婦，孕晚期感染COVID-19。分娩當天胎膜早破，產婦順產意愿強烈，故經人工助產后娩出胎兒，分娩時間長。結合文獻分析，患兒出現出血性疾病與母孕晚期感染、產傷和出生后輕度窒息有關，患兒經過吸氧、抗感染、頭部制動、補充血容量、抗出血等對癥治療，病情平穩后出院，病程前3d患兒出現喂養困難，結合生產時血性羊水，考慮咽下綜合征可能，仍需警惕腦室出血引起顱內壓升高，病程中患兒未出現驚厥、血氧下降等表現，且患兒出生3d后喂養耐受，順利開奶。患兒入院當天出現1次血尿，后持續觀察小便未見異常，Tsion等^[16]報道NAH合并血尿的病例，雖然臨床少見，但一般無須特殊處理。密切監測患兒血色素及黃疸，本例患兒并未出現急性或迅速血色素下降，也未出現難退的黃疸，應與入院后及時發現出血情況并積極對癥支持治療有關。患兒出院后隨訪2個月無異常，后與家屬失聯。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1]"" 景曉琳， 石清泉， 陳大鵬， 等. 103例足月新生兒顱內出血的臨床特征及其與分娩方式的關系[J]. 實用婦產科雜志， 2019， 35（7）： 531–534.

[2]"" ZHIYE Q， YANCHEN W， GUANG L， et al. Impact" "of maternal age on neonatal outcomes among very preterm infants admitted to Chinese neonatal intensive care units： A multi-center cohort study[J].Transl Pediatr， 2022， 11（7）： 1130–1139.

[3]"" JOSE M C， PILAR S I， ESTEBAN P， et al. Bilateral neonatal adrenal hemorrhage associated with severe maternal COVID-19 infection[J]. Cureus， 2021， 13（11）： e20007.

[4]"" DABROWSKI K A， MELISA C， JOHN G， et al. Neonatal subpial hemorrhage： Clinical factors， neuroimaging and outcomes in a quaternary care children’s center[J]. Pediatr Neurol， 2021， 120： 52–58.

[5]"" XIUJING L， FANGPING Z， XIANG B， et al. Application value of cranial ultrasonography in quantitative evaluation of neonatal intracranial hemorrhage[J]. Minerva Pediatr， 2020， 76（1）： 51–56.

[6]"" 王淳， 呂鑫， 史歆然. 顱腦超聲在新生兒顱內出血診斷中的應用價值[J]. 影像科學與光化學， 2022， 40（3）： 570–573.

[7]"" GHAZIZADEH G E， ATOUSA M. Neonatal bilateral adrenal hemorrhage and adrenal insufficiency accompanied by subgaleal hematoma： A case report with brief review of literature[J]. BMC Pediatrics， 2022， 22（1）： 1–7.

[8]nbsp;" CHENGIUN D， CHUN C， LIQIONG J， et al. Severe neonatal hyperbilirubinemia secondary to combined RhC hemolytic disease， congenital hypothyroidism and large adrenal hematoma： A case report[J]. BMC Pediatrics， 2022， 22（1）： 539.

[9]"" ATES F， SARA I H， DURMAZ S M. Differentiation of adrenal hemorrhage from adrenal malignancies in a neonatal case by superb microvascular imaging[J]. J Pediat Surg Case Rep， 2020， 8（1）： 15–20.

[10] 李雅雅， 陳澤坤， 陳曉康. 肺部超聲在小兒肺出血中的診斷價值[J]. 中國超聲醫學雜志， 2022， 38（8）： 845–847.

[11] 王剛， 李乃洋. 綜合性醫院7239例新生兒眼部篩查結果的總結與分析[J]. 國際眼科雜志， 2022， 22（11）： 1932–1934.

[12] 彭亞力， 熊成， 張利偉. 新生兒眼底病變篩查及視網膜出血的影響因素分析[J]. 眼科新進展， 2019， 39（3）： 247–249.

[13] 張倩， 段露芬， 馮宗太， 等. 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉致早產新生兒凝血障礙和出血的危險因素分析[J]. 中國醫院藥學雜志， 2022， 42（16）： 1716–1719.

[14] 張娟娟， 馬金旗， 曾軍安， 等. 新生兒遺傳性出血性毛細血管擴張癥1例并文獻回顧[J]. 中國兒童保健雜志， 2023， 31（2）： 225–228.

[15] 中國醫師協會新生兒科醫師分會預防保健專委會， 陜西省醫師協會新生兒科醫師分會. 口服維生素K預防嬰兒維生素K缺乏性出血專家共識（2024版）[J]. 中華新生兒科雜志， 2024， 39（6）： 332–337.

[16] TSION T， GEZAHEGN D， MELKAMU B. Bilateral adrenal hemorrhage in a 6-day-old neonate presenting with hematuria of 2 days duration： Case report[J]. Int Med Case Rep J， 2021， 14： 183–185.

（收稿日期：2024–05–21）

（修回日期：2025–01–03）