卵巢附件報告和數據系統結合超聲造影的診斷效能：對123例附件腫塊的分析

【摘要】 目的 評估卵巢附件報告和數據系統超聲（O-RADS）結合超聲造影（CEUS）對卵巢附件惡性腫塊的診斷效能及觀察者之間的一致性。方法 收集2021年7月至2023年12月在香港大學深圳醫院和中山大學附屬第七醫院檢查發現卵巢附件腫塊的123例患者（123個腫塊）臨床和病理資料，所有腫塊均在術前進行超聲造影檢查，以組織病理結果為金標準對每個腫塊依據卵巢附件報告和數據系統（O-RADS）進行分類，同時記錄每個腫塊的超聲造影（CEUS）特征，根據不同特征的賦分累積計算總分，按照卵巢附件報告和數據系統結合超聲造影（O-RADS+CEUS）重新將腫塊進行分類。Kappa（κ）統計量用于評估觀察者之間的一致性。結果 123例卵巢附件腫塊中，良性94例、惡性29例。O-RADS 5類、O-RADS 4類、O-RADS 3類病變的惡性率分別為81.25%、20.83%和2.86%，O-RADS+CEUS 5類、O-RADS+CEUS 4類、O-RADS+CEUS 3類、O-RADS+CEUS 2類病變的惡性率分別為75%、21.74%、0%和0%。兩者受試者工作特性曲線下面積分別 0.791（95% CI為0.891～0.976）和0.934（95% CI為0.697～0.886），O-RADS+CEUS的診斷性能要高于O-RADS（P lt; 0.001）。以分類≥ O-RADS 4類為惡性腫瘤截斷值，O-RADS和O-RDS+CEUS的靈敏度和特異度分別為0.966（95% CI為0.822～0.999） 和0.362 （95% CI為0.265～0.467）、1.000 （95% CI為0.881～1.000） 和0.723 （95% CI為0.622～0.811）。兩名不同年資超聲醫師之間的觀察者一致性好（κ為0.668～0.840）。結論 與O-RADS相比，O-RADS+CEUS提高了卵巢附件惡性病變的診斷特異度。不同年資的超聲醫師對O-RADS分類及超聲造影指標的觀察具有較好的一致性。

【關鍵詞】 卵巢附件報告和數據系統；超聲造影；卵巢附件腫塊

Diagnostic efficacy of Ovarian-Adnexal Reporting and Data System combined with contrast-enhanced ultrasound： analysis of 123 adnexal masses

HUA Rong1， HU Haiyun1， ZHU Yunxiao2， LI Qingying2， YUAN Kun2

（1. Department of Ultrasound， the University of Hong Kong - Shenzhen Hospital， Shenzhen 518000， China； 2. Department of Ultrasound， the Seventh Affiliated Hospital of SUN Yat-sen University， Shenzhen 518107， China）

Corresponding author： YUAN Kun， E-mail： yuankun@sysush.com

【Abstract】 Objective To assess the diagnostic performance and inter-observer agreement of the Ovarian-Adnexal Reporting and Data System ultrasound （O-RADS） combined with contrast-enhanced ultrasound （CEUS）. Methods Clinicopathological data of 123 adnexal lesions from 123 patients admitted to the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital and the Seventh Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from July 2021 to December 2023 were collected. Each lesion was subject to CEUS before surgery. Each lesion was assigned to an O-RADS US category with histopathological results as the gold standard. The CEUS features of each lesion were recorded and used to calculate the total CEUS scores. Lesions were then re-rated according to O-RADS plus CEUS scores. Kappa （κ） statistics were applied to assess inter-observer agreement between a less experienced and an expert radiologist. Results Of the 123 adnexal lesions， 94 were benign and 29 were malignant. The malignancy rates of O-RADS 5， O-RADS 4 and O-RADS 3 lesions were 81.25%， 20.83% and 2.86%， respectively. The malignancy rates of O-RADS+CEUS 5， O-RADS+CEUS 4， O-RADS+CEUS 3 and O-RADS+CEUS 2 lesions were 75%， 21.74%， 0% and 0%， respectively. The area under the receiver operating characteristic （ROC） curve （AUC） of two observers were 0.791 （95% CI 0.891-0.976） and 0.934 （95% CI 0.697-0.886）， respectively. The diagnostic performance of O-RADS plus CEUS was higher than that of O-RADS alone （P = 0.0004）. Taking ≥ O-RADS 4 as the cut-off value for malignant lesions， the sensitivity and specificity of O-RADS and O-RADS+CEUS were 0.966 （95% CI， 0.822-0.999） and 0.362 （95% CI 0.265-0.467）， 1.000 （95% CI 0.881-1.000） and 0.723 （95% CI 0.622-0.811）， respectively. The inter-observer agreement between a less experienced and an expert radiologist of O-RADS and CEUS features were good or very good （κ 0.668-0.840）. Conclusions Compared with O-RADS， O-RADS plus CEUS shows better diagnostic specificity for malignant adnexal lesions. The inter-observer agreement between a less experienced and an expert radiologist of O-RADS and CEUS features is good.

【Key words】 Ovarian-Adnexal Reporting and Data System； Contrast-enhanced ultrasound； Adnexal mass

卵巢附件腫塊的術前評估對后續治療和預后非常重要。疑似惡性病變的患者應轉診到婦科腫瘤科醫師以尋求適當的治療方案，而良性病變的患者可進行隨訪或保守治療［1-4］。超聲是診斷卵巢和附件病變最常用的方式［5-6］。美國放射學會（American College of Radiology，ACR）卵巢附件報告和數據系統（Ovarian-Adnexal Reporting and Data

System，O-RADS）超聲委員會發布了美國卵巢附件報告詞匯白皮書［7-9］。它向大眾提供了一個標準化的詞匯，并定義了6種風險分類，包括O-RADS 0類（不能完全評估）、O-RADS 1類［生理類（正常絕經前卵巢）］、O-RADS 2類［幾乎可以肯定為良性（惡性風險lt;1%）］、O-RADS 3類［惡性風險低（1%～lt;10%）］、O-RADS 4類［惡性風險中等（10%～lt;50%）］、O-RADS 5類［惡性風險高（≥50%）］。這個分類系統對惡性病變的診斷靈敏度高，但是特異度較低［10］。筆者也注意到Yuan等［11］利用超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）結合O-RADS危險分層的方法提高惡性病變的診斷特異度。因此，本研究的目的是驗證CEUS結合O-RADS危險分層的診斷效能，以及經驗較少的超聲醫師和經驗較豐富的超聲醫師之間的觀察者間一致性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究，選擇2021年7月至2023年12月在香港大學深圳醫院和中山大學附屬第七醫院檢查發現的123例卵巢附件腫塊患者，年齡17～84歲。病例納入標準：①卵巢附件腫塊的超聲診斷分類為O-RADS 3、4、5；②尿妊娠試驗陰性；③病變與子宮肌層可在同一平面顯示；④術前進行超聲造影檢查；⑤超聲檢查后1個月內獲得組織病理學結果。排除標準：曾接受化學治療（化療）或放射治療（放療）者。研究方案分別通過香港大學深圳醫院倫理委員會（批件號：KY-2022-083-02）和中山大學附屬第七醫院倫理委員會（批件號：倫〔2024 〕113）批準，納入患者已簽署知情同意書。

1.2 超聲及超聲造影檢查

所有造影病例均由經驗豐富（從事婦科超聲工作gt;10年）的超聲醫師進行。應用美國通用Volusion 8Expert或荷蘭飛利浦EPIQ7醫療超聲設備進行普通超聲檢查，其中美國通用Volusion 8Expert使用5～9 MHz的RIC5-9D探頭和1～5 MHz的C1-5D探頭，荷蘭飛利浦EPIQ7使用3～10 MHz的C10-3v探頭和1～5 MHz的C5-1探頭。選用邁瑞公司超聲診斷儀Resona 70B超聲造影，使用1～6 MHz的SC6-1U探頭和3～11 MHz的V11-3HU探頭。每次檢查時均對檢查條件進行優化設置，如深度、增益、焦點、時間增益補償、動態范圍、彩色血流等。記錄病變的位置、大小、內部回聲、邊緣和腹水等情況。如果1例患者發現了多個病變，則計入分類等級最高的1個；如果多個病變屬于同一類別，則計入測量徑線最大的腫塊。然后根據病變的位置、深度等選擇顯示條件最佳的切面及方式（經腹或經陰道）進行超聲造影檢查。造影劑注射選擇肘部靜脈，配置造影劑（Sonovue，Bracco，意大利）后抽取2.4 mL以于肘靜脈團注，同時開始超聲造影計時。注射后觀察目標病變約3 min。整個動態掃查圖像被記錄下來，并被保存以供進一步分析。記錄腫塊增強時間、增強強度、動脈期是否快速強化及靜脈期是否快速消退等超聲造影特征，以正常的子宮肌層作為參照。

1.3 圖像分析

所有超聲圖像由2名超聲醫師（1名有20年婦科超聲經驗，1名有5年婦科超聲經驗）獨立判讀，其對患者的臨床資料和最終病理結果并不知情。根據O-RADS風險分層和管理系統，將每個腫塊進行O-RADS分類。所有腫塊均有手術或活組織檢查（活檢）樣本中獲得的明確的組織病理學診斷并以此為金標準，分為良性腫塊組（良性組）和惡性腫塊組（惡性組）。

超聲造影研究的動態視頻由前述2名超聲醫師（從事婦科超聲造影工作的時間分別為5年和3年）離線分析。超聲造影研究的目的是觀察腫塊內實性/類實性成分或不規則內壁的增強特征，對于不含任何實性成分的單房或多房囊腫，則分析分隔和囊壁的增強特征。腫塊的初始增強時間分為比肌層早或同時和晚增強。與肌層相比，腫塊的增強強度分為無增強、低增強、等或高增強，對于不均勻增強腫塊，增強強度選擇為腫塊增強最高的區域。腫塊的快速強化指觀察動脈期腫塊的增強速度比子宮肌層快，消退則是觀察靜脈期腫塊的消退速度比肌層快。觀察并記錄腫塊上述增強特征。

1.4 聯合CEUS的O-RADS分類

超聲造影特征分別按如下標準進行賦分：腫塊的造影劑到達時間早于或等于子宮肌層計2分，造影劑到達時間晚于子宮肌層計1分，腫塊的增強強度高于或等于子宮肌層計2分，增強強度低于子宮肌層計1分，腫塊在靜脈期有快速消退計1分，共5分。當超聲造影積分大于3分，O-RADS分類在原有基礎上升1級（最高仍為5級），超聲造影積分小于3分則降1級，積分等于3分則維持原來O-RADS分類不變。見圖1。

1.5 研究方法

記錄患者卵巢附件腫塊的性質和病理類型，對比卵巢附件腫塊惡性組與良性組的一般資料和超聲造影特征，比較受試者操作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線分析O-RADS+CEUS與O-RADS對惡性腫瘤的診斷效能，并分析２名超聲醫師的觀察者間一致性。

1.6 統計學方法

采用SPSS 26.0分析數據。非正態分布連續變量采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。分類變量采用n（%）表示，組間比較采用χ 2檢驗。使用DeLong檢驗比較O-RADS與O-RADS+CEUS的診斷效能。Kappa（κ）檢驗用于評估O-RADS風險分層和超聲造影特征結果的觀察者之間的一致性。κ值的解釋如下：0.01～0.20為一致性差，0.21～0.40為一致性較差，0.41～0.60為一致性中等，0.61～0.80為一致性良好，0.81～1.00為一致性非常好。雙側P lt; 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 123例卵巢附件腫塊的病理類型分布

共納入123例卵巢附件腫塊，其中惡性29例（29/123，23.6%）、良性94例（94/123，76.4%），所有腫塊的病理類型分布見表1。

2.2 卵巢附件腫塊惡性組與良性組的一般資料比較

良性組與惡性組患者年齡比較差異無統計學意義（P = 0.102）；惡性腫塊更常見于絕經后女性（P = 0.013），其最大徑較良性腫塊大（P = 0.032），惡性組中出現腹水者比例高于良性組（P lt; 0.001），組間O-RADS分類比較差異也有統計學意義（P lt; 0.001）。見表2。

2.3 卵巢附件腫塊惡性組與良性組的超聲造影特征比較

卵巢附件腫塊良性組與惡性組在開始增強時間、增強峰值強度、動脈期快速增強和靜脈期快速消退指標比較差異均有統計學意義（均P lt; 0.001）。見表3。

2.4 O-RADS+CEUS與O-RADS對惡性腫瘤的診斷效能比較

根據O-RADS+CEUS分類和O-RADS分類繪制診斷惡性腫瘤的ROC曲線，其曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.934（95% CI為0.891～0.976）和0.791（95% CI為0.697～0.886），兩者比較差異有統計學意義（P lt; 0.001），O-RADS+

CEUS的診斷效能優于O-RADS，見圖2。O-RADS+

CEUS診斷惡性腫瘤的最佳截斷值為分類≥ 4類，其診斷靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為1.000（95% CI為0.881～1.000）、0.723（95% CI為0.622～0.811）、0.527（95% CI為0.419～0.620）和1.000（95% CI為0.944～1.000）；O-RADS診斷惡性腫瘤的最佳截斷值也為分類≥ 4類，其靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為0.966（95% CI為0.822～0.999）、0.362（95% CI為0.265～0.467）、0.318（95% CI為0.257～0.367）和0.971（95% CI為0.828～0.999）。與O-RADS相比，O-RADS+

CEUS提高了卵巢附件惡性腫瘤的診斷特異度。

2.5 觀察者間一致性分析

O-RADS分類（κ = 0.840）和造影增強時間

（κ = 0.821）在觀察者間的一致性非常好，造影增強強度（κ = 0.795）、動脈期快速增強（κ = 0.668）和靜脈期快速消退（κ = 0.704）的觀察者間一致性良好。見表4。

3 討 論

O-RADS超聲分類是根據超聲特征對卵巢附件腫塊進行風險分層［12-13］。其極大方便了超聲醫師、臨床醫師和患者之間的溝通。這種風險分層的應用和驗證也正在全球其他地區得到證實［10， 14-17］。卵巢癌的病死率居婦科惡性腫瘤之首，早期診斷對其治療及預后有重要影響［18-20］。O-RADS分類對卵巢附件惡性腫塊具有很高的診斷靈敏度，但隨之而來的是低特異度。如本研究選取診斷惡性腫瘤的截斷值為分類≥ O-RADS 4類，其靈敏度和特異度分別為0.966（95% CI為0.822～0.999）和0.361（95% CI為

0.265～0.467），雖然靈敏度高可以避免惡性腫瘤的漏診，但較低的特異度可能導致很多良性腫塊被當成惡性腫瘤而過度治療。超聲造影的應用則有可能解決O-RADS分類對卵巢附件惡性腫塊診斷特異性低的難題［21-27］。Yuan等［11］的研究中采用了一種獨特的超聲造影積分結合O-RADS分類的方式，這種結合提高了惡性腫塊的診斷特異度。其將3個超聲造影特征賦予不同分值，如腫塊的造影劑到達時間早于或等于子宮肌層計2分，造影劑到達時間晚于子宮肌層計1分，腫塊的增強強度高于或等于子宮肌層計2分，增強強度低于子宮肌層計1分，腫塊在靜脈期有快速消退計1分，總計共5分。當超聲造影積分大于3分，O-RADS分類在原有基礎上升一級（最高仍為5級），超聲造影積分小于3分則降一級，積分等于3分則維持原來O-RADS分類不變。本研究采用結合超聲造影積分和O-RADS分類的方法，如圖1所示病例，造影前該卵巢附件腫塊判定為O-RADS 4類，造影后腫塊造影積分為5分，升級腫塊風險分層至O-RADS 5類。本研究中，造影前O-RADS 4類腫塊中共有15例惡性腫塊和57例良性腫塊，完成超聲造影檢查后計算積分，15例惡性腫塊中的11例正確地升級到O-RADS 5類，而57例良性腫塊中的33例正確地降級至O-RADS 3類。若同樣選擇預測惡性腫瘤的截斷值分類≥ O-RADS 4類，其靈敏度和特異度分別為1.000（95% CI為0.881～1.000）和0.723（95% CI為0.622～0.811），這種結合超聲造影和O-RADS分類的方法提高了卵巢附件惡性腫塊的診斷特異度。

筆者在本研究中還發現動脈期快速增強這一個超聲造影指標也具有鑒別卵巢附件腫塊良惡性的價值，這與Lu等［24］的研究一致，而這項超聲造影指標并沒有在Yuan等［11］的研究中提及。筆者認為這一特征性造影指標不應被忽視，而是應該將其納入造影積分，或許可以進一步提高惡性腫塊的診斷特異度。另外有研究發現，卵巢交界性腫塊的超聲造影因兼具良性腫塊和惡性腫塊的特征而難以與卵巢良性腫塊和惡性腫塊截然區分［28-31］，

因此患者的臨床特征、血清腫瘤標志物的水平、二維超聲圖像特征以及超聲造影特征等多模態聯合的方式可能有助提高診斷效能。

本研究的另一個目的是分析2名不同年資的從事婦產超聲方向的醫師對O-RADS分類以及超聲造影指標的觀察者間一致性。結果表明低年資的超聲醫師在病變的描述分類以及造影指標的描述與資深的超聲醫師一致性良好。有研究表明，專家級別的超聲醫師能較好地鑒別卵巢附件腫塊良惡性，而專家級別的醫師是緊缺的，因此對評估指標的一致性顯得非常重要，尤其是判斷上述指標是基于主觀評估［6］。在分析過程中，筆者注意到2名醫師主觀評估的細微差別并沒有導致最終結果的差異，低年資的醫師會對少數病例的圖像判斷存有疑惑，為了避免漏診，經驗較少的醫師可能更傾向將其劃分到中至高風險組，但就結果而言兩者的診斷是一致的。

本研究的局限性在于僅為對存儲圖像的回顧性分析，而并非實時檢查的動態評估，這可能會導致對圖像解讀和認識不全面，進而導致對O-RADS分類不夠準確。其次，因本研究大多數是手術病例，O-RADS 2類這類良性可能性大的腫塊基本以保守治療和臨床觀察為主，極少進行手術，而沒有病理結果的腫塊被本研究排除在外，這可能會導致結果存在選擇性偏倚。

本研究驗證了將CEUS評分加入O-RADS分類中可以提高其診斷性能，ROC AUC從常規O-RADS分類的0.791增加到O-RADS+CEUS的0.934。近年來，各種風險分層系統的使用在影像學中得到應用和普及，對于卵巢附件惡性腫塊的超聲O-RADS分類，增加CEUS成像有助于提高診斷特異度，降低對患者進行過度治療的風險。

利益沖突聲明：本研究未受到企業、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

參 考 文 獻

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（責任編輯：林燕薇）