痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的用藥選擇

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種慢性代謝性疾病，古稱“富貴病”；現(xiàn)如今，隨著生活水平的提高，越來越多的普通人也受到痛風(fēng)困擾，而且呈現(xiàn)出明顯的年輕化趨勢。這使得痛風(fēng)的防治成為一個(gè)重要的公共健康問題。科學(xué)用藥在痛風(fēng)的控制和管理中扮演著至關(guān)重要的角色。不過，治療痛風(fēng)的藥物不能一概而論，要根據(jù)痛風(fēng)的不同分期選擇用藥。

一、痛風(fēng)急性發(fā)作期

急性發(fā)作期主要的特點(diǎn)是：發(fā)病急促，疼痛劇烈，用藥以止痛、控制關(guān)節(jié)炎癥、抑制細(xì)胞浸潤為目的。

1.秋水仙堿

秋水仙堿是痛風(fēng)急性期抗炎鎮(zhèn)痛的經(jīng)典藥物，在痛風(fēng)治療中有悠久的歷史。

（1）作用機(jī)制：秋水仙堿通過抑制炎癥細(xì)胞的趨化、黏附和吞噬作用，以及抑制炎癥因子的釋放，從而減緩關(guān)節(jié)局部的疼痛、腫脹及炎癥反應(yīng)。

（2）特點(diǎn)：秋水仙堿可以說是一種讓痛風(fēng)病人又愛又恨的藥物。其優(yōu)點(diǎn)為治療痛風(fēng)急性發(fā)作療效確切，而且是唯一可用于痛風(fēng)急性期、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作和預(yù)防的藥物；缺點(diǎn)是治療劑量與中毒劑量十分接近，服用者可能出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會引發(fā)骨髓抑制、再生障礙性貧血、周圍神經(jīng)病變等。

（3）用法與用量：由于傳統(tǒng)用法很容易達(dá)到秋水仙堿的中毒劑量，已不被推薦使用。近些年推薦秋水仙堿的新用法是：首次口服秋水仙堿片1 mg，1小時(shí)后給予0.5 mg，如需要，在12小時(shí)后再服用0.5 mg，每天1至2次，直到癥狀緩解。新的服用方法大大提高了用藥的安全性，而且與大劑量服用方法相比療效無顯著差異。

（4）注意事項(xiàng)：嚴(yán)重腎功能不全、肝功能不全及骨髓增生低下的患者不宜服用秋水仙堿。秋水仙堿與P-糖蛋白抑制劑或CYP3A4抑制劑同服，會增加秋水仙堿的血藥濃度，容易發(fā)生藥物的毒副作用，所以如果患者目前正在服用這兩類藥物，如維拉帕米、紅霉素、克拉霉素、伊曲康唑、伏立康唑等，應(yīng)盡量避免服用秋水仙堿。

2.非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥是治療痛風(fēng)急性發(fā)作的常用藥物，主要通過抑制體內(nèi)的炎癥介質(zhì)來減輕疼痛和炎癥。

（1）作用機(jī)制：非甾體抗炎藥通過抑制環(huán)氧合酶（COX）的活性來抑制前列腺素的合成。前列腺素是一種重要的炎癥介質(zhì)，會引起血管擴(kuò)張、通透性增加和疼痛等炎癥反應(yīng)。通過抑制COX的活性，非甾體抗炎藥可以阻斷前列腺素的合成，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用。

（2）常用的非甾體抗炎藥：

①布洛芬：對痛風(fēng)急性發(fā)作期的紅、腫、熱、痛均有效果。長期服用后，消化道反應(yīng)為最常見的不良反應(yīng)，如果大劑量服用還會導(dǎo)致骨髓抑制和肝功能損害。推薦劑量為：每日3次，每次200 mg。

②吲哚美辛：解熱、緩解炎性疼痛的作用明顯，可用于急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)發(fā)作。不良反應(yīng)包括胃腸道刺激、水鈉潴留、頭暈、皮疹等，有活動(dòng)性消化性潰瘍的患者禁用。推薦劑量為：每日3次，每次50 mg。

③依托考昔：具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱的作用，適用于痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療。不良反應(yīng)相對較小，偶有腸胃反應(yīng)及轉(zhuǎn)氨酶升高的情況。推薦劑量為：每日1次，每次120 mg。

④塞來昔布：具有抗炎止痛、消腫退熱的作用，可用來緩解痛風(fēng)急性發(fā)作期的關(guān)節(jié)疼痛癥狀。雖然塞來昔布的胃腸道副作用較少，但長期使用可能增加心臟病風(fēng)險(xiǎn)。推薦劑量為：每日1次，每次400 mg。

（3）注意事項(xiàng)：在使用非甾體抗炎藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，注意藥物之間的相互作用。避免飲酒和食用刺激性食物，以免刺激胃腸道黏膜，加重胃腸道不適癥狀。

3.糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素在痛風(fēng)治療中的應(yīng)用主要針對特定的患者群體，包括使用秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或存在使用禁忌，以及腎功能不全的患者。糖皮質(zhì)激素能夠快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛，尤其適用于痛風(fēng)急性發(fā)作伴有全身癥狀的情況。

（1）作用機(jī)制：糖皮質(zhì)激素能夠抑制炎癥細(xì)胞的聚集和活化，減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎作用，迅速緩解痛風(fēng)發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)的紅腫和疼痛，可以顯著改善患者的生活質(zhì)量。

（2）常用糖皮質(zhì)激素的用法用量：

①口服糖皮質(zhì)激素：常用的糖皮質(zhì)激素包括潑尼松、甲潑尼龍等。劑量通常為潑尼松0.5 mg/（kg·d），連續(xù)用藥5～10天后逐漸減量，總療程為7～10天。對于地塞米松、倍他米松等其他激素，用法按等效抗炎劑量換算。

②關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射：當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作累及多個(gè)關(guān)節(jié)或大關(guān)節(jié)時(shí)，可以考慮在關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，如復(fù)方倍他米松和曲安奈德。此方法通常在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以確保準(zhǔn)確給藥。

（3）注意事項(xiàng)：糖皮質(zhì)激素應(yīng)短期使用，不宜長期使用，以免產(chǎn)生高血壓、高血糖等不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，特別是對于有禁忌證的患者，如肝腎功能不全、糖尿病等。

二、痛風(fēng)緩解期

痛風(fēng)緩解期是指痛風(fēng)發(fā)作后癥狀得到緩解，但尿酸水平仍高于正常范圍的時(shí)期。這個(gè)時(shí)期雖然關(guān)節(jié)疼痛逐漸消失，但高尿酸水平仍然可能導(dǎo)致痛風(fēng)再次發(fā)作。因此，控制尿酸水平是緩解期的首要目的，這就需要用到降尿酸藥。降尿酸藥有兩種作用機(jī)制：一種是增加尿酸排泄，代表藥物是苯溴馬隆；另一種是抑制尿酸合成，代表藥物是別嘌醇、非布司他。

1.苯溴馬隆

苯溴馬隆通過抑制腎近端小管尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（URAT-1），抑制腎小管對尿酸的重吸收，以促進(jìn)尿酸排泄，從而有效降低血漿尿酸濃度。

（1）推薦用量：成人每次口服50 mg，每日1次，早餐后服用。用藥1～3周檢查血清尿酸濃度。

（2）注意事項(xiàng)：中至重度腎功能損害者（腎小球?yàn)V過率eGFR＜20 ml/min）及患有腎結(jié)石的患者禁用。治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期，每日飲水量不得少于1.5～2 L），定期測量尿液的酸堿度，尿液的pH值應(yīng)調(diào)節(jié)在6.2～6.8之間；為促使尿液堿化，可酌情給予碳酸氫鈉。苯溴馬隆不能在痛風(fēng)急性發(fā)作期服用，因?yàn)殚_始治療階段，隨著組織中尿酸溶出，有可能加重病癥。用藥期間應(yīng)監(jiān)測肝、腎功能。

2.別嘌醇

別嘌醇是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過抑制黃嘌呤氧化酶，抑制次黃嘌呤向黃嘌呤的轉(zhuǎn)化，從而減少體內(nèi)尿酸的產(chǎn)生。

（1）推薦用量：一般情況下，別嘌呤醇的初始劑量為每天0.1 g，然后每隔兩周監(jiān)測一次血清尿酸水平的變化。劑量可逐漸增加到每天0.2～0.3 g，分為2～3次。

（2）注意事項(xiàng)：應(yīng)用別嘌醇時(shí)，需監(jiān)測肝功能、腎功能和血常規(guī)。腎功能異常者禁用此藥。首次服用時(shí)，不可在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期使用，因?yàn)榭赡軙又夭∏椴⒃俅握T發(fā)關(guān)節(jié)炎急性癥狀，應(yīng)在急性炎癥消失后服用。

3.非布司他

非布司他是有效控制痛風(fēng)的一種新藥。該藥物能夠抑制黃嘌呤氧化酶的活性，通過抑制尿酸的生成而降低血清中尿酸的濃度。非布司他對于氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶都有較強(qiáng)的抑制作用。

（1）推薦用量：每日1次，每次40～80 mg。

（2）注意事項(xiàng)：腎功能不全者、心腦血管疾病者、尿酸排泄障礙者慎用非布司他，不推薦用于無癥狀高尿酸血癥患者，主要原因是非布司他起始時(shí)降尿酸作用強(qiáng)烈，容易引發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

總之，在使用任何降尿酸藥物之前，建議先咨詢醫(yī)生，特別是對于有腎結(jié)石、心臟疾病或其他相關(guān)健康問題的患者。另外，要注意各種藥物的副作用，通過上述信息，可以根據(jù)個(gè)人的具體情況和醫(yī)生的建議，選擇最適合自己的降尿酸藥物。

三、中醫(yī)對痛風(fēng)的認(rèn)識與治療

中醫(yī)治療痛風(fēng)已有兩千多年的歷史，古稱“歷節(jié)風(fēng)”或“白虎歷節(jié)”，意指關(guān)節(jié)疼痛如同被猛虎咬噬一般。早在金元時(shí)期，醫(yī)學(xué)家朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)論》中首次提出“痛風(fēng)”這一病名。中醫(yī)認(rèn)為，痛風(fēng)的發(fā)病原因主要在于飲食不當(dāng)、過度勞累等因素導(dǎo)致的脾腎功能失調(diào)。

中醫(yī)治療痛風(fēng)以辨證論治為核心，結(jié)合患者的體質(zhì)、癥狀與病情特點(diǎn)，制訂相應(yīng)的治療方案。常用的中醫(yī)療法包括中藥內(nèi)服、外敷、針灸和推拿等，輔以飲食調(diào)理以控制病情。

（1）中藥內(nèi)服：針對不同的病情，中醫(yī)會選用具有祛風(fēng)除濕、活血化瘀、清熱解毒等功效的中藥方劑，如“四妙丸”“寒濕痹顆粒”等，以調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝，緩解疼痛。

（2）外敷：使用有消腫止痛、活血化瘀功效的中藥進(jìn)行外敷，常用的方劑如“雙柏散”“痛風(fēng)散”等，能夠減輕局部腫痛。

（3）針灸和推拿：針灸能夠疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，可以有效緩解疼痛和腫脹；推拿則通過按摩局部關(guān)節(jié)，促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴回流，減輕僵硬與不適。

（4）飲食調(diào)理：痛風(fēng)患者在飲食上需特別注意，盡量避免高嘌呤食物（如海鮮、內(nèi)臟等）以及酒精和含糖飲料的攝入。合理的飲食可以幫助控制尿酸水平，從而減少痛風(fēng)的發(fā)作。

痛風(fēng)雖然無法被徹底治愈，但是只要堅(jiān)持合理用藥、控制飲食、適度鍛煉、保持良好的作息并且擁有積極的心態(tài)，就能夠有效地控制痛風(fēng)帶來的危害。如果痛風(fēng)的經(jīng)歷讓我們更加關(guān)注健康并養(yǎng)成良好的習(xí)慣，開始更加關(guān)愛自己的身體，那也未嘗不是一件好事。所以，讓我們“管住嘴，邁開腿”，去享受健康的生活吧！