原研藥退出公立醫院，破局之道何在？

患者追尋原研藥的熱情之下，民營醫院之外，電商平臺、保險公司等醫療相關行業都在躍躍欲試，試圖在集采的趨勢下撬動一絲商機。

2024年12月30日，距離開標日18天后，第十批國家藥品集中采購結果正式公布。這場集采被業內稱為“歷史之最”——產品數量歷史最多，共493家企業的778個產品參與投標；降價幅度歷史最大，多個產品降幅90%以上；藥品價格歷史最低，阿司匹林腸溶片，中標單價降至三分錢一片。最令人意外的是，原研藥在本輪集采中無一中選。六年十批集采過后，原研藥逐漸退出公立醫院已成定局，一部分追求原研藥的患者就醫習慣在發生著轉變，藥企也開始轉向院外市場尋求新的銷售通路。醫藥市場格局變化之下，民營醫院、電商平臺、保險公司等相關行業，都在試圖抓住原研藥帶來的新機遇。

01 找不到的原研藥

2024年6月的一天早上，懷抱著患了合胞病毒肺炎的3歲女兒，張淼驅車一個半小時，來到了深圳一家公立醫院的國際部。跑這么遠的一個理由是：國際部更有可能使用原研藥，而非集采仿制藥。但事實上，除了抗生素等核心藥物有原研藥，國際部大部分也是以集采藥為主。住院管控更加嚴格，她悄悄問了護士，能不能用自己帶的原研藥，護士很為難地告訴她，要上報還要簽免責聲明，流程很麻煩。張淼沒辦法，只能選擇當面乖乖聽話，但給寶寶喂藥時，把發放的口服仿制藥換成自己在院外買的原研藥，“就像在玩貓捉老鼠的游戲”。

“我以前一直不理解去私立醫院的人。”張淼說。這次國際部就診的經歷，讓她開始考慮在未來就醫時選擇高端私立醫院。這個選擇讓她進退兩難：相比公立三甲醫院，她并不信任民營醫院的醫療水平；但想用原研藥，似乎又不得不去民營醫院。

比起張淼還能給女兒的口服藥“貍貓換太子”，需要注射針劑的徐詩雅，則陷入了更尷尬的境地。

去年12月，56歲的徐詩雅確診了乳腺癌。作為醫學院教授，她面對疾病沒有絲毫猶豫彷徨，立刻進行手術。手術之后，醫生告訴她，疾病分型不太好，需要化療，但好消息是，這個藥進集采了——這意味著可以選擇價格低廉的仿制藥，會大大降低化療費用。

徐詩雅想，無論藥品是否進入集采，自己也沒打算用仿制藥：“不是仿制藥不好，而是原研藥副作用可能會更小。”盡管知道原研藥越來越少，最初的徐詩雅還是信心滿滿。但當她之前長期服用的一款降血脂原研藥立普妥逐漸在院外“消失”后，讓她認清了“現實”。

比起口服藥，注射針劑管控嚴格。這種局面與集采推行密切相關。2024年12月12日，第十批國家組織藥品集采在上海開標。最終，62種藥品采購成功，234家企業的385個產品獲得擬中選資格，其中原研藥企業首次無一入圍。根據帶量采購的規則疊加DRG支付模式的影響，原研藥“遠離”公立醫院已成定局。

在前幾批集采下，還有藥企割舍不下規模龐大的院內市場，試圖尋找生存空間。但第十批集采的結果，幾乎讓所有原研藥企都死了心。據米內網、健康凱歌研究院統計，在已經落地執行的前九批集采中，共有32款原研藥中標，分布到每批集采中，至少都有一款原研藥中標，而第十批集采中，原研藥集體“陣亡”。以往，還有原研藥企考慮龐大的中國市場份額，試圖以價換量，可本次集采藥降價幅度之大超乎想象。在前九批集采中，平均降幅為53.7%。第十批對比最高有效申報價，50多個產品降幅超過90%，最高降幅超過96%。

“3分錢一片的阿司匹林腸溶片”代表著仿制藥的決心，也意味著原研藥徹底失去院內生存空間。從事藥品商品化領域20余年的何超明介紹，以往原研藥與集采藥差價并不懸殊之時，原研藥依靠支付一定藥品流通費用和自身的口碑，還有掙扎的余地。但現在在DRG打包付費和降低藥占比的大趨勢下，從科室的角度來說，原研藥無論如何都失去了競爭力。

除此之外，醫保核查的力度越來越嚴。何超明從公立醫院人士那里了解到，近期醫保正在全國范圍內進行一輪合規檢查，以往是查大項，現在連明細都要看。這件事雖然與藥品無關，但讓他敏銳感知到口子在收緊的風向。這意味著，公立醫院的行動只會越發謹慎保守，落到藥品上，盡管政策并不提倡“一刀切”，但全面使用集采藥，一定是最安全的方式。

02 民營醫院的機遇？

在我國醫療市場上，公立醫療長期牢牢占據主導地位，民營醫療夾縫求生。中研普華產業研究院發布的一篇行業研究報告顯示，2020年-2022年期間，國內有超過2000家民營醫院關停倒閉或被其他醫院兼并整合。而借助原研藥的優勢，接住有原研藥需求的患者，讓長期在公立醫療擠壓下艱難生存的民營醫院看到了發展的新機遇。

鮑宇克醫生是上海某社會辦醫療機構業務運營中心首席運營宮，所在機構以腫瘤治療業務為主。他回憶，從三四年前集采普遍落地開始，就聽到越來越多醫生反饋，有患者“就是為了原研藥來的”。隨著集采涵蓋藥品種類越來越多，這股熱情在2023年下半年又有了明顯提升。比起公立醫院，民營醫院的優勢在于限制較少，又不受DRG支付模式影響，原研藥更充足，還可以走醫保報銷。這些情況讓醫院感到市場相當廣闊。

何超明發現，許多民營醫院都開始把原研藥當作—個機會窗口。他所在的上海市場環境相對寬松，醫院打出原研藥的招牌作為宣傳點來吸引患者的情況十分普遍。這種需求量也帶來了藥企的轉向，一些藥企會派出醫藥代表前往民營醫院進行商業推廣，而在幾年前，民營醫院市場的份額根本不被藥企放在眼里。

民營醫院也在進行業務的轉向。鮑宇克觀察到，許多民營醫院開始調整和增加外科與腫瘤業務的比例。一方面，疾病譜的改變使得病種發生變化，以骨科為例，以往工地摔傷、交通事故的患者非常多?，F在，這類外傷越來越少了，但是隨著人口老齡化的加劇，關節磨損多了，人工關節手術變多，骨腫瘤也有所增加。人工關節置換涉及使用進口器材還是集采器材的問題，—些患者就會轉向考慮民營醫療機構。為承接住藥品和器材帶來的醫療需求，民營機構在這時也更愿意加大投入，擴大規模。

但原研藥和進口醫療器材在多大程度上能夠“拯救”民營醫療依然不得而知。鮑宇克認為，雖然不可否認原研藥是目前發展的一個重要增長點，但整體來看，提振能力仍是有限的。

在醫療行業內工作的徐詩雅也仔細掂量著利弊：有的民營機構雖然有她需要的原研藥，但癌癥化療涉及一整套診療體系。就算能從外面請醫生來“飛刀”，定診療方案，但無菌環境怎么樣、護理團隊怎么樣、后續治療能力怎么樣，對于漫長的癌癥治療過程都至關重要。對她來說，選擇民營機構需要綜合考慮，不是“有藥就敢去”的。

另一方面，在民營醫院，原研藥也不是“無限量供應”的。除了少數高端民營醫院之外，大部分民營醫院都是醫保定點機構，和公立醫院受到同樣的限制。鮑宇克所在的城市上海，大多民營醫院集采藥與非集采藥比例要求都和公立醫院一致，需要達到1：1，一個需要面對的問題是：原研藥可能很快就用完了，集采藥消耗寥寥。

另一層隱憂是：原研藥可能全面退出中國市場。

對于不愿“以價換空間”的藥企，并不是在集采戰場上“躺平”就萬事大吉。公立醫院銷售的所有醫藥產品要通過各地區的醫藥采購平臺渠道進入，價格昂貴的原研藥可能面臨撒網。2024年4月，河北省醫用藥品器械集中采購中心發布《關于公示第九批國家集采同通用名未中選藥品的通知》，公布了110款未中選不符合掛網條件的藥品，其中有29款原研藥，被撒網的原因基本都是因為價格高于“上海紅線價”。其中，最知名的當屬輝瑞原研的阿奇霉素干混懸劑。米內網數據顯示，2022年中國公立醫療機構終端阿奇霉素干混懸劑銷售額超過6億元，輝瑞產品占據了93.19%的市場份額。

這樣的趨勢下，“集采風險”這個新名詞在藥品商品化領域被愈發廣泛提及。何超明曾做過一款原研產品，2022年通過國家醫保談判（下稱國談）剛剛進入醫保后，緊接著沒幾個月，國產仿制藥就出來了，這時原研產品在全國只做出了幾千萬元的市場。2024年年底，這款產品進入了第十批集采。最后的結果就是，大部分醫院根本用不到這款原研產品，前期的商業推廣投入全都打了水漂，后期再增加投入就是穩賠不賺，只能走“自然流”。

類似事件不在少數，許多跨國藥企也開始轉變商業策略。一方面，解散銷售團隊，將現有產品交給第三方公司代理銷售；另一方面，不再在宣傳推廣新藥上投入過多宣傳推廣。藥企的轉向讓一些民營醫院也感受到寒意?！安皇谴蠹蚁氲墓⑨t院買不到原研藥，來私立就能找到，有些藥我們也開不出來?！币患宜搅⑨t療機構的工作人員表示。何超明分析，這是因為很多原研藥企由于看不到希望，選擇縮減在中國市場的份額甚至退出所致。

03 各方發力

空間有限，但市場廣闊。患者追尋原研藥的熱情之下，民營醫院之外，電商平臺、保險公司等醫療相關行業都在躍躍欲試，試圖在集采的趨勢下撬動一絲商機。

何超明觀察到，近年來，由于零售藥房和多數民營醫院也受醫保限制，多數藥企更看好純自費的電商平臺。

京東健康醫藥業務部采銷總監李艷萍表示，近三年來，原研藥在其平臺上表現越來越強勢。以慢性病為例，患者長期服藥，某些原研藥在其平臺上的售賣量可以占據該品種藥品中的50%。很多原研藥在集采掉標兩三年后，仍牢牢占據該藥品市場份額的70%左右。而且每年集采后，一些掉標的原研藥產品在平臺上的搜索量，增速都在100%以上。許多藥企看中增速能力，也會在這時加大投入。

李艷萍介紹，有些藥企會未雨綢繆，在集采前一兩年主動找來，希望能和電商平臺建立深度綁定關系，這在前幾年是很少見的。但京東健康也在試圖抓住這波機遇，準備推出專門的“原研藥專區”。此外，盡管注射針劑產品不能售賣，京東也沒有放棄開拓市場，2024年開始與線下民營醫療機構合作，推出“找藥”服務。徐詩雅在京東搜索后，發現河南一家小診所里有她需要的一款注射劑。

醫療險也在集采下看到市場的新機遇。保險業務員胡琳介紹，醫療險過往銷售大頭集中于百萬醫療險，價格只要幾百元，但現在市場已經進入疲軟階段。中高端醫療險最便宜的上千元，高的需要上萬元，包含公立醫院特需部和部分民營醫院的就醫報銷。原本這類保險定位是提供更舒適的醫療環境，受眾群體較小，而在集采之下，各家保司都希望能夠通過加入“外購藥責任”（就醫時無法在醫院購買的藥物，但藥品是治療必需且合理的，醫生開具處方后在院外購買的藥物）條款，來刺激中高端醫療險的消費需求。

第十批集采消息發布后，胡琳發現，來向她咨詢醫療險的人，比以往多了20%，幾乎都是來問“外購藥責任”的。但目前來看，市場與想象中的蓬勃還有差距。由于我國醫保覆蓋得足夠全面，對于“沒生過什么病”的年輕人來說，購買商業醫療險意愿不強是長期痛點，他們對藥的需求也并不敏感。但對關注健康需求的中老年人來說，醫療險審核嚴格，被拒保的不在少數。

在胡琳看來，目前若是希望繞過DRG和集采的限制，含外購藥責任的中高端醫療險確實是當下的最優解。“但五年十年之后真的說不好?！北热缡欠耖_具院外購藥處方，醫生有很多考慮，在一些地區，現在還比較容易開具這類處方，但未來政策是放松還是收緊，沒人能預料得到。如果沒有處方，在保險理賠上將會面臨很多阻礙。

再比如，一些中端醫療險可以涵蓋公立醫院特需部，但特需部和普通部同屬一個藥房，很多原研藥在進貨端口就消失了，如果只是沖著藥去，不能保證會有一個理想的結果。若是升級到包含高端私立的醫療險，將面臨每年上萬元的保費，在現在的經濟環境下，人們投保也會更謹慎。

“靠原研藥發展的窗口期只有這么幾年，明顯能看到，這種發展模式肯定不可持續，因為醫保的根本目的是控費。”何超明說道。政策導向鮮明，2024年12月，國家醫保局會同國家衛生健康委印發《關于完善醫藥集中帶量采購和執行工作機制的通知》，鼓勵村衛生室、民營醫療機構、零售藥店參加集采，方便群眾就近購買中選藥品。在他看來，越來越多醫療機構與藥房納入醫保管控只是時間問題。比如零售藥房，監管的觸角早已伸出，政策越來越緊。2024年9月，醫保局一則文件通知，從2025年起，全國所有定點藥店的主要負責人，將納入醫保支付資格管理，實行“記分”制。

藥企收縮，醫保嚴格，除了極少數不受醫保限制的高端私立醫院，不論是零售藥房，還是民營醫院，能夠騰挪的空間都將越來越狹窄，電商平臺是否會納入醫保支付的管理也是個未知數。（微信公眾號“三聯生活周刊”）