艾司氯胺酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下單次豎脊肌平面阻滯在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用研究

【摘要】目的 研究胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者實施艾司氯胺酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下單次豎脊肌平面（ESP）阻滯的臨床效果，為臨床優(yōu)化麻醉方案提供參考。方法 選取2022年5月至2024年5月北京懷柔醫(yī)院收治的行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（40例，ESP阻滯）和觀察組（40例，艾司氯胺酮聯(lián)合ESP阻滯），兩組患者均觀察至術(shù)后48 h。觀察兩組患者術(shù)后6 h（T1）、術(shù)后12 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）、術(shù)后48 h（T4）的視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，術(shù)前（T0）和T4時的簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分，麻醉誘導(dǎo)前10 min、麻醉誘導(dǎo)后10 min、切皮后10 min、術(shù)畢的平均動脈壓（MAP）和心率（HR），術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 在靜息、活動狀態(tài)下，與T1時比，T2～T4時兩組患者的VAS疼痛評分均降低，且觀察組各時間點均低于對照組；與T0時比，T4時兩組MMSE評分均降低，但觀察組高于對照組；與麻醉誘導(dǎo)前10 min相比，麻醉誘導(dǎo)后10 min、切皮后10 min、術(shù)畢兩組MAP和HR均呈先降低后升高趨勢，但觀察組各時間點MAP和HR均高于對照組（均Plt;0.05）；兩組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 相較于單一ESP阻滯，針對胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者實施艾司氯胺酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下ESP阻滯，有利于減輕術(shù)后疼痛，保護(hù)認(rèn)知功能，維持生命體征穩(wěn)定，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】胸腔鏡肺葉切除術(shù) ; 艾司氯胺酮 ; 單次豎脊肌平面阻滯 ; 認(rèn)知功能 ; 生命體征

【中圖分類號】R614.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.05.0069.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.05.023

胸腔鏡肺葉切除術(shù)主要應(yīng)用于肺結(jié)核、肺癌等疾病的治療中，可在胸腔鏡直視下精準(zhǔn)定位并切除病變的肺葉組織，進(jìn)而達(dá)到治療目的。麻醉可以使患者在手術(shù)過程中保持無痛、無意識狀態(tài)，從而確保手術(shù)能夠順利進(jìn)行。單次豎脊肌平面（ESP）阻滯藥效見效更快，可作用于胸椎旁間隙、脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支及交通支等來發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[1]。但ESP麻醉阻滯的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間通常較短，需要多次注射或聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方法才能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果[2]。艾司氯胺酮為氯胺酮的右旋光學(xué)異構(gòu)體，可通過抑制N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，且對患者呼吸系統(tǒng)的影響較小[3]。基于此，本研究旨在探討艾司氯胺酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下ESP阻滯對胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年5月至2024年5月北京懷柔醫(yī)院收治的行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的80例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者中男性23例，女性17例；年齡35～74歲，平均（58.27±3.12）歲；肺癌11例、結(jié)核病9例、肺部損傷8例、肺囊腫12例。觀察組患者中男性21例，女性19例；年齡38～75歲，平均（58.85±3.02）歲；肺癌15例、結(jié)核病6例、肺部損傷9例、肺囊腫10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2019版）》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)，且具有胸腔鏡肺葉切除術(shù)指征；⑵美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[5]為Ⅰ或Ⅱ級；⑶精神意識正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在神經(jīng)阻滯操作禁忌證；⑵對本研究所用藥物有過敏史；⑶術(shù)前長期使用鎮(zhèn)痛藥物；⑷合并凝血功能障礙。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均實施胸腔鏡肺葉切除術(shù)，方法如下：術(shù)前禁食、禁飲8 h，常規(guī)監(jiān)測生命體征變化，建立外周靜脈通道，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管。協(xié)助患者取側(cè)臥位，在超聲引導(dǎo)下于豎脊肌與T5橫突間緩慢注入鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133178，規(guī)格：10 mL∶100 mg）30 mL，之后協(xié)助患者取平臥位。待ESP阻滯起效后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.05 mg/kg體質(zhì)量、枸櫞酸舒芬太尼注射液[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203651，規(guī)格：2 mL∶100 μg（按C22H30N2O2S計）] 0.4～0.6 μg/kg體質(zhì)量、丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163406，規(guī)格：10 mL∶200 mg）2 mg/kg體質(zhì)量、羅庫溴銨注射液（海南斯達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203679，規(guī)格：2.5 mL∶

25 mg）0.9 mg/kg體質(zhì)量。待腦電雙頻指數(shù)（BIS）lt;60時，肌肉完全松弛，在可視喉鏡（深圳智信生物醫(yī)療科技有限公司，型號：VL Pro）直視下經(jīng)口插入一次性使用雙腔支氣管導(dǎo)管（江蘇瑞京科技發(fā)展有限公司，型號：35#、37#），并對患者進(jìn)行機(jī)械通氣。

麻醉誘導(dǎo)成功后，進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，所有患者均進(jìn)行靜 - 吸復(fù)合麻醉，吸入1%的吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20244848，規(guī)格：50 mL），將4～8 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液與0.1～0.4 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg（按C20H28N2O5計）]進(jìn)行持續(xù)靜脈輸注，間斷輸注羅庫溴銨注射液0.15 mg/kg體質(zhì)量，維持肌肉松弛并保持BIS 40～60。手術(shù)結(jié)束前靜脈推注鹽酸阿扎司瓊注射液[朗天藥業(yè)（湖北）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113046，規(guī)格：2 mL∶10 mg] 10 mg，術(shù)中密切觀察患者心率、血壓波動等，手術(shù)完成后停用丙泊酚、瑞芬太尼。患者術(shù)后均進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），其中對照組配方為舒芬太尼1.5 μg/kg體質(zhì)量、氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 mL∶50 mg）200 mg，鹽酸右美托咪定注射液[石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213699，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg（按C13H16N2計）] 150 μg加生理鹽水至100 mL。

觀察組則實施鹽酸艾司氯胺酮注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20247040，規(guī)格：5 mL∶25 mg"（按C13H16ClNO計）]聯(lián)合ESP阻滯方式，ESP阻滯方法與對照組一致，此組患者在切皮前靜脈注射艾司氯胺酮0.2 mg/kg體質(zhì)量，麻醉誘導(dǎo)和維持方法均與對照組相同。術(shù)后患者采取PCIA鎮(zhèn)痛治療方案，配方為艾司氯胺酮1 mg/kg體質(zhì)量，氟比洛芬酯200 mg，鹽酸右美托咪定注射液150 μg加生理鹽水至100 mL。兩組患者術(shù)后均持續(xù)自控鎮(zhèn)痛并觀察48 h。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[6]。評估兩組患者術(shù)后6 h（T1）、術(shù)后12 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）、術(shù)后48 h（T4）運動、靜息狀態(tài)下的疼痛程度，VAS疼痛評分共10分，其分值與患者疼痛程度呈正相關(guān)。⑵認(rèn)知功能。使用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[7]對術(shù)前（T0）和T4時評估認(rèn)知功能，MMSE共計30分，其分?jǐn)?shù)越高代表患者認(rèn)知功能越好。⑶血流動力學(xué)指標(biāo)。分別于麻醉誘導(dǎo)前10 min、麻醉誘導(dǎo)后10 min、切皮后10 min、術(shù)畢采用動態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀（石家莊翰緯醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：HWM-112W）監(jiān)測平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。⑷不良反應(yīng)。觀察并記錄患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐、煩躁等不良反應(yīng)的情況。各項不良反應(yīng)發(fā)生率之和即不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 28.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后各時間點比較采用配對t檢驗。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS疼痛評分比較 在靜息、活動狀態(tài)下，與T1時比，T2～T4時兩組患者的VAS疼痛評分均呈下降趨勢，且觀察組各時間點均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者認(rèn)知功能比較 T0時對照組和觀察組MMSE評分分別為（28.14±1.24）分和（28.26±1.18）分；T4時對照組和觀察組MMSE評分分別為（23.57±2.64）分和（26.92±2.07）分，與T0時比，T4時兩組患者的MMSE評分均降低（t對照組=9.910，t觀察組=3.557），但觀察組高于對照組（t=3.287），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。

2.3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 與麻醉誘導(dǎo)前10 min相比，麻醉誘導(dǎo)后10 min至術(shù)畢兩組MAP和HR均呈降低后升高趨勢，但觀察組各時間點均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種利用胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行肺葉切除的微創(chuàng)手術(shù)，具有精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、切口美觀等優(yōu)勢。在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中，采取安全有效的麻醉方式對于提高手術(shù)安全性十分重要。超聲引導(dǎo)下ESP阻滯已廣泛應(yīng)用于各種胸科手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中，其阻滯范圍較廣，但鎮(zhèn)痛持續(xù)時間通常較短，常無法達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，存在一定局限性[8]。艾司氯胺酮可通過抑制乙酰膽堿釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時可拮抗組胺對支氣管平滑肌的致痙攣作用，有助于減輕圍術(shù)期疼痛，減少呼吸抑制等不良反應(yīng)。

超聲引導(dǎo)下ESP阻滯單點注射時可擴(kuò)散至5～9個相鄰的肋間隙和2～5個鄰近脊神經(jīng)，并支配相應(yīng)部位的皮膚和肌肉組織等，但單純使用此方法僅能維持4～8 h的鎮(zhèn)痛效果，神經(jīng)阻滯效果消退后，反射痛的發(fā)生風(fēng)險較高，術(shù)后仍需使用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛[9]。本研究中，靜息、活動狀態(tài)下，觀察組患者各時間點的VAS疼痛評分均低于對照組，T4時的MMSE評分高于對照組，這提示采取超聲引導(dǎo)下ESP與艾司氯胺酮聯(lián)合麻醉方案，有助于緩解患者術(shù)后疼痛，且對患者術(shù)后認(rèn)知功能影響較小。艾司氯胺酮與阿片類μ受體等有較強(qiáng)的結(jié)合能力，且對乙酰膽堿的分泌有一定的抑制作用，其藥理作用與氯胺酮類似，具有抗炎、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)保護(hù)等作用，是臨床聯(lián)合全身麻醉或區(qū)域麻醉為患者提供手術(shù)所需的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉的常用藥物，且具有一定的神經(jīng)保護(hù)功能，因此對患者認(rèn)知功能的影響較小[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者M(jìn)AP、HR變化幅度小于對照組，這提示聯(lián)合麻醉方案在維持患者生命體征穩(wěn)定方面更具優(yōu)勢。艾司氯胺酮對患者呼吸系統(tǒng)的抑制作用比較輕微，不會產(chǎn)生呼吸抑制，同時可以興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加心排血量，從而有助于維持麻醉誘導(dǎo)后的血流動力學(xué)穩(wěn)定。本研究中，兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示聯(lián)合應(yīng)用艾司氯胺酮可適當(dāng)減少麻醉風(fēng)險，安全性良好。

綜上，相較于單一ESP阻滯，針對胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者實施艾司氯胺酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下ESP阻滯，有利于減輕患者的術(shù)后疼痛，改善患者認(rèn)知功能，維持生命體征穩(wěn)定，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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