介入栓塞聯合血腫穿刺抽吸治療腦動靜脈畸形破裂合并血腫的療效分析

【摘要】 目的 探討微創手術在腦動靜脈畸形（AVM）破裂出血患者治療的應用價值。方法 選取2021年1月—2023年12月興義市人民醫院收治的56例腦AVM破裂出血患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為實驗組與對照組各28例。實驗組微創手術采取介入栓塞聯合血腫穿刺手術治療，對照組采取常規開顱AVM切除及開顱血腫清除術治療。比較兩組不同手術治療方式后的療效差異。結果 "實驗組腦AVM畸形血管團體積減少率高于對照組、術中出血量少于對照組、血腫清除率高于對照組（P＜0.05）；實驗組的并發癥的發生率均明顯低于對照組（Plt;0.05）；實驗組出院時改良Rankin量表（mRS）評分和療效均優于對照組（P＜0.05）。結論 現代微創手術治療腦AVM破裂出血患者的療效較好、手術創傷較小、并發癥少、術后恢復較快，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 微創手術；腦動靜脈畸形；出血；療效

【中圖分類號】 R743" 【文獻標志碼】 B" 【文章編號】 1672-7770（2025）01-0088-06

Efficacy analysis of interventional embolization combined with hematoma puncture and aspiration in the treatment of brain arteriovenous malformation rupture with hematoma

Abstract：" Objective To explore the application value of minimally invasive surgery in the treatment of patients with ruptured brain arteriovenous malformations（AVMs） and hemorrhage. Methods A total of 56 patients with ruptured cerebral AVMs， admitted to Xingyi People’s Hospital from January 2021 to December 2023， were selected for this study. According to a random number table method， the patients were divided into an experimental group and a control group， with 28 cases in each group. The experimental group underwent minimally invasive surgery with interventional embolization combined with hematoma puncture， while the control group received conventional craniotomy for AVM resection and craniotomy for hematoma evacuation. The efficacy of the different surgical treatments was compared between the two groups." Results The experimental group had a higher reduction rate of AVM vascular volume， less intraoperative blood loss， and a higher hematoma clearance rate compared to the control group（Plt;0.05）. The incidence of complications in the experimental group was significantly lower than in the control group（Plt;0.05）. The modified Rankin scale（mRS） score and therapeutic efficacy at discharge were significantly better in the experimental group than in the control group（Plt;0.05）." Conclusions Modern minimally invasive surgery for patients with ruptured cerebral AVMs demonstrates better efficacy， less surgical trauma， fewer complications， and faster postoperative recovery， making it worthy of clinical promotion.

Key words： minimally invasive surgery; cerebral arteriovenous malformation; hemorrhage; efficacy

腦動靜脈畸形（anteriovenous malformations，AVM）是最常見的腦血管疾病，主要的臨床表現為出血、癲癇、頭痛和神經功能障礙，破裂出血較多的患者因顱內出血破壞神經功能及引起顱內壓增高，保守治療無效，必須積極進行手術治療，以挽救患者生命［1］。目前腦AVM破裂出血患者的治療方法主要有血管內介入栓塞術、開顱顯微外科切除術、伽瑪刀立體定向放射治療以及聯合治療等，如何更好地治療破裂的畸形血管團及腦內血腫，一直是臨床醫生關注的問題。隨著介入手術、血腫穿刺手術的發展和技術的提高，以其創傷小、風險低、恢復快為特點，對于腦AVM破裂出血患者，越來越多的醫師和患者首選微創手術治療［2］。本研究回顧性分析2021年1月—2023年12月興義市人民醫院收治的56例腦AVM破裂出血患者的臨床治療，旨在分析微創手術在腦AVM破裂出血患者治療的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入56例腦AVM破裂出血患者作為研究對象。本研究為前瞻性研究，按照隨機數字表法將研究對象隨機分為實驗組28例與對照組28例。實驗組采取介入栓塞聯合血腫穿刺手術治療，對照組采取常規開顱AVM切除及開顱血腫清除術治療。實驗組患者中，男16例，女12例；年齡12～80歲，平均年齡（40.52±9.37）歲；對照組患者中，男15例，女13例；年齡14～78歲，平均年齡（38.48±8.65）歲。根據Spetzler-Martin腦血管畸形分級［3］，其中實驗組Ⅰ級9例、Ⅱ級11例、Ⅲ級5例、Ⅳ級3例；而對照組Ⅰ級12例、Ⅱ級6例、Ⅲ級5例、Ⅳ級5例。見表1。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表示具有可比性，見表2。納入標準：（1）患者入院頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查有顱內血腫，而且血腫量大于30 mL，未發生腦疝患者；（2）行頭頸部計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）及數字化減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等相關血管檢查，明確診斷合并有腦AVM；（3）患者及家屬已同意手術治療并簽署手術知情同意書；（4）凝血功能無顯著異常。排除標準：（1）腦疝患者；（2）有嚴重凝血功能障礙患者；（3）有多器官功能衰竭患者。本研究經興義市人民醫院倫理委員會審核并同意（審批號：202308210851000560543）。

1.2 方法 實驗組的微創手術采取介入栓塞聯合血腫穿刺手術治療，根據完整患者病史及影像學資料，結合年齡和血管構造等特征，設計個體化治療方案：（1）針對畸形血管團的靶點進行栓塞，如栓塞畸形團內或附近的動脈瘤、深部穿支供血動脈、動靜脈瘺等；（2）實施部分栓塞，降低畸形團血流量，減少病灶大小。這些措施有助于提高治療效果并確保手術安全。一期常規在全麻下腦AVM介入栓塞手術治療，予Seldinger技術行股動脈穿刺后，在全數字化平板探測器造影系統DSA（生產廠家：美國GE；型號：IGS 530）下行腦血管造影術，通過3D-DSA準確地找到腦AVM的具體位置和形態表現情況。對于供血動脈直徑小于2 mm且畸形團位于三級分支動脈遠端的情況，首選采用Onyx膠（生產廠家：MTI公司；型號：eV3）結合1.5F-Marathon微導管進行單獨栓塞；而當畸形團位于三級分支動脈近端時，則選1.7F Echelon10微導管進行單獨栓塞。對于Ⅲ級以內的腦AVM，注射Onyx時旨在實現治愈性栓塞或提高栓塞率；當血管過細或難以完全栓塞時，可考慮結合使用Glubran膠（生產廠家：意大利GEM，型號：Glubran2）進行補充栓塞。對于高級別血管畸形，若患者存在明顯的高危出血因素（如高流量動靜脈瘺或畸形團內動脈瘤等），則首先進行靶點栓塞，隨后進行栓塞以減少病灶體積為目標，一般間隔3個月進行再次栓塞。當栓塞后畸形團殘留量小于20%且不具備進一步栓塞的可能時，通常考慮進行立體定向放射治療。一期行介入栓塞術治療后，術后經復查頭顱CT未見明顯繼發性出血情況，12～24 h后二期在全麻下行顱內血腫穿刺手術治療，以清除腦AVM破裂出血的血腫。穿刺術前使用神經導航（生產廠家：Brainlab，型號：85822Feldkitchhen）定位腦內血腫的具體位置，確定的血腫最大位置中心點，在實施穿刺時盡量避開腦血管及功能區，計劃規劃好最佳穿刺手術路徑，氣管插管全麻生效后，在標記穿刺點實施血腫穿刺，切開頭皮顱骨鉆孔后。利用體外引流系統軟通道穿刺針，穿刺進血腫中心，在穿刺針達到血腫腔后，開始緩慢地抽吸血腫，同時使用5 mL注射器向引流管內緩慢注入生理鹽水，幫助血腫引流。待血腫抽吸完成后，將引流管置于血腫腔內。術后根據頭顱CT復查結果評估顱內殘留血腫情況，必要時向引流管內注射尿激酶輔助溶解血腫后引流排除。引流管引流時間一般為1周內，若患者血腫完全清除，則可提前拔出引流管。見圖1。

對照組常規采取開顱腦AVM切除及開顱血腫清除術治療。患者氣管插管全麻后，經神經導航下定位腦AVM位置及腦內血腫位置，避開腦部重要功能區與血管區，規劃好手術切口位置后畫線，三釘頭架固定頭部，術中行神經電生理檢測，常規消毒、鋪巾，沿手術畫線位置切開頭皮，掀開皮瓣后于顱骨鉆鉆孔、銑刀銑開骨瓣，懸吊硬腦膜，剪開硬腦膜，充分暴露術區，在神經導航下及顯微鏡下吲哚菁綠熒光造影技術暴露腦AVM并切除，同時清除破裂出血的腦內血腫，徹底止血后并嚴密縫合硬腦膜，根據術中腦組織腫脹情況絕對是否還納復位骨瓣。逐層縫合頭皮關顱。開顱腦AVM切除術中均采用術中神經電生理監測系統（生產廠家：美敦力；型號：Nim-Ecli pse）、熒光手術顯微鏡（生產廠家：徠卡，型號：Leica M530 0HX）手術技術相結合的方法。見圖2。

兩組術后均常規予監測生命體征、控制顱內壓、處理腦水腫、維持腦灌注、預防感染、維持水電解質平衡、防治并發癥等對癥支持治療。此外，還需密切觀察患者神經功能變化，進行合適的康復訓練，幫助術后患者盡快康復。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）對比兩組手術指標：術前及術后的腦AVM血管團體積減少對比變化情況、術中出血量情況、術后復查CT血腫清除情況。畸形血管團體積減少率計算方法為：（術前畸形血管體積-術后畸形血管體積）/術前畸形血管體積×100%，血腫清除率計算方法為：（術前血腫體積-術后血腫體積）/術前血腫體積×100%；（2）比較兩組并發癥（術后再出血、腦梗死、灌注壓迫綜合征）發生率；（3）療效判定標準：以出院時改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分情況作為療效判斷標準，分數越低患者療效越好，0分為顯效，1～3分為有效，4～6分為無效［4］。mRS具體評分：0分：完全恢復正常；1分表示盡管有癥狀，但無明顯殘障；2分表示輕度殘障，患者無法完成以往的所有活動；3分表示中度殘障，需要一定程度的協助，但能夠獨立行走；4分表示重度殘障，患者無法行走，需要他人的幫助；5分表示嚴重殘障，患者臥床不起，失去大小便控制，需要持續的護理和照顧；6分表示死亡。

1.4 統計學分析 應用SPSS 26.0統計學軟件分析對觀察指標進行統計學分析，以均數±標準差（x-±s）表示計量資料，采用t檢驗進行分析；計數資料采用率n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗進行統計分析。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術指標比較 實驗組腦AVM畸形血管團體積"" 減少率高于對照組，術中出血量少于對照組，血腫清除率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.2 兩組并發癥發生情況比較 實驗組的并發癥，如術后再出血、腦梗死、灌注壓突破綜合征和肺炎的發生率均明顯低于對照組，組間差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.3 兩組mRS評分和療效比較 實驗組出院時mRS評分優于對照組，實驗組療效優于對照組，其中實驗組顯效42.85%，有效49.99%，無效7.14%；而對照組顯效3.57%，有效57.13%，無效39.28%，兩組均無發生死亡患者。兩組治療效果差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討 論

腦AVM是一種罕見但嚴重的血管異常，AVM的患病率為0.1％～0.5％［5］。腦AVM通常由動脈和靜脈之間的異常直接連接組成，缺乏正常的毛細血管床。這種異常的血管連接形成了稱為“動靜脈短路”的結構，使得血流可以直接從動脈流入靜脈，繞過正常的毛細血管床，導致局部血流量過大，血管壓力增加，容易破裂導致腦出血。其確切的發病率在不同地區和族群之間可能存在一定的差異。AVM通常在出生后的前二十年內發現，但也有發現在出生后幾十年的情況。男性與女性之間的患病率沒有明顯差異。AVM的遺傳因素也被認為是其發病機制之一，約有10％的患者有家族史。在流行病學研究中，還發現了一些可能與AVM發病相關的因素。例如，與吸煙、飲酒和藥物濫用等不良生活習慣有關的因素被認為可能增加患者罹患AVM的風險。此外，一些研究還發現，患有其他遺傳性血管疾病（如先天性心臟病）的個體更容易患有AVM。雖然腦AVM是一種罕見的疾病，但其發病與遺傳、環境和個體生活習慣等多種因素有關［6］。

腦AVM患者的臨床癥狀50％以出血起病，患者中有25%以癲癇作為起病癥狀，主要表現為出血、癲癇、頭痛和神經功能障礙。其中，大多數患者的首發癥狀是出血，可能表現為腦內血腫、腦室出血或蛛網膜下腔出血等［7］。可能導致患者偏癱、失語、遺留永久性神經功能障礙等，嚴重時危及生命，因此對于腦AVM破裂出血的患者，必須積極進行手術治療。

目前治療腦AVM的臨床治療方法通常包括保守治療、手術切除、放射介入治療和觀察等多種選擇，保守治療主要針對無癥狀的患者，目的是減少手術和其他治療方法可能帶來的風險［8］。手術切除是治療AVM的主要方法之一，尤其適用于大型或位于功能顯著區域的AVM。手術切除旨在完全去除AVM，并恢復周圍正常的血管結構。手術切除的成功與否取決于AVM的位置、形態和周圍結構的復雜性，以及手術醫生的經驗和技術水平。放射介入治療包括栓塞術和放射治療。栓塞術通過在AVM血管內注入栓塞劑或黏合劑來阻塞異常的血管，并促使AVM閉塞。放射治療則利用高能量X射線或質子束直接照射AVM，引起AVM血管的閉塞和纖維化［9］。放射介入治療通常適用于手術切除風險較高或無法手術的患者，以及患者不適合手術的情況下。對于一些小型、無癥狀或位于較為安全區域的AVM，可以選擇觀察治療方法。患者定期進行影像學檢查，以監測AVM的生長和任何可能的變化，同時避免干擾AVM的因素，如劇烈運動或高血壓等。針對不同情況的AVM患者，臨床治療方法可能有所不同。綜合考慮患者的病情、AVM的特征以及治療風險和益處，制定個體化的治療方案是非常重要的［10］。

腦AVM傳統手術為開顱血腫清除術，可直接清除血腫，但操作難度高、創傷大、術中出血多，易造成腦組織損傷、繼發感染、再出血等并發癥［11］。微創立體定向血腫穿刺術不需開顱，利用微創穿刺針抽吸，操作簡單、創傷小，不暴露腦組織，降低醫源性損傷，血腫清除效果理想。該術式不需暴露腦組織，不損傷周圍健康組織，減少神經損傷程度，降低機體炎癥反應，有利于神經功能快速恢復。微創穿刺血腫抽吸引流術具有創傷小、操作簡便、腦損害輕微等優點，近期及遠期療效顯著，受到臨床廣泛認可。立體定向穿刺血腫抽吸引流術是一種精準的微創手術，相較傳統開顱手術，具備多重優勢。首先，該手術通過立體定向技術，精確定位腦內血腫的位置和大小，避免了對周圍正常腦組織的損傷，最大程度地減少了手術的創傷可能和并發癥風險。其次，立體定向穿刺血腫抽吸引流術是微創性手術，只需進行小孔徑的穿刺即可進入血腫部位進行抽吸引流，患者術后疼痛輕、出血少，恢復迅速，有助于患者早日康復出院。本研究所有病例首先進行介入栓塞手術，然后再進行腦內血腫穿刺手術治療，療效相對令人滿意。

隨著介入栓塞材料和技術的不斷發展，介入栓塞治療以其創傷小、風險低、恢復快的特點，受到越來越多醫師和患者的選擇，該方法特別適用于腦AVM破裂出血的患者［12］。介入栓塞治療是一種微創手術方法，優點主要包括：（1）微創性：介入栓塞治療避免了傳統開顱手術的創傷，通過血管內導管途徑進行治療，減少了對患者頭皮和顱骨的損傷，術后疼痛和恢復時間較短；（2）高度定位：采用影像導航技術和導管操作，醫生能夠準確地定位腦血管畸形的位置、大小和形態，有利于精確治療，最大程度地保護周圍正常腦組織；（3）可重復性：治療過程可以根據患者的情況進行多次調整和治療，靈活性較高，有利于逐步改善腦血管畸形的情況。與傳統的開顱手術相比，介入栓塞治療術后出血、感染和神經功能損傷等并發癥發生率較低，術后并發癥較少［13］。

對于腦AVM破裂出血患者的手術治療，目前國內尚無統一的治療意見。有研究報道，對于位置表淺的AVM開顱手術可容易直達的病灶的患者，首先推薦行開顱手術切除術及血腫清除術，即可獲得滿意療效；而對于位置深在，體積較大，位于重要腦功能區的腦AVM破裂出血患者，隨著立體定向放射外科的發展，可采用伽瑪刀直接放射治療腦深部AVM［14］。 Edgar等［15］發現急診行開顱血腫清除+畸形血管團切除術，能夠降低腦AVM破裂出血患者的死亡風險和改善預后。Wan等［16］則報道，采用顯微鏡下行開顱血腫清除加畸形血管切除或者分期選擇性行介入栓塞聯合顯微外科手術治療，也可獲得滿意療效。

本研究實驗組采用微創手術治療，目前國內尚未見到類似報道。實驗組患者一期先行介入栓塞手術治療AVM破裂出血原因，栓塞術后可用造影劑立即顯影，明確畸形團都已治愈性栓塞，術后畸形血管團的體積明顯減少、閉塞率明顯提高。介入栓塞術后常規動態復查頭顱CT，排除術后顱內再出血或遲發性出血情況，二期再行立體定向血腫穿刺手術清除破裂出血的腦內血腫，因血腫與栓塞的畸形血管團混合在一起的情況下，穿刺術中應盡量輕柔、緩慢，避免粗暴用力穿刺及抽吸血腫，術后常規動態復查頭顱CT，顯示顱內血腫清除效果好，術后患者并發癥少，患者療效相對滿意。使用多種手術方式進行治療，結合臨床專科醫師的技術經驗和專業知識，是決定腦AVM破裂出血患者臨床治療效果的重要因素［17］。介入栓塞治療是一種常用的治療方法，通過在血管瘤內部注入物質或進行手術來修復或關閉異常血管［18］。然而，介入治療也存在一些缺點：（1）復發風險：盡管介入治療可以部分或完全關閉異常血管，但仍存在復發的風險，部分治療后血管畸形可能重新出現或發展；（2）并發癥：介入治療過程中可能會出現一些并發癥，如血栓形成、出血或血管損傷，這些并發癥可能會增加患者的風險；（3）多次栓塞：對于某些復雜或大型的血管畸形，介入治療的效果可能不確定，有時可能需要多次治療才能達到理想的效果。介入治療是一種有效的腦AVM治療方法，具有較低的侵入性和較高的治療精準性，但仍需注意可能的復發風險和并發癥。治療方案應根據患者的具體情況和血管畸形的特點進行個體化選擇［19］。

本研究結果還顯示，實驗組先介入栓塞出血破裂的AVM，然后再采用微創顱內血腫穿刺引流術治療，腦內血腫清除效果較好，兩種微創手術聯合使患者術后恢復較快，術后患者經過長期隨訪，患者療效相對滿意。腦內血腫穿刺是一種常見的治療方法，用于減輕腦內血腫造成的壓力和癥狀，它的優點和缺點如下。優點：（1）降低顱內壓力：通過抽吸腦內血腫可以有效減輕減少顱內壓力，有助于改善患者的癥狀和預防進一步的腦損傷；（2）微創性：相比于手術開顱來減輕腦內壓力，腦內血腫穿刺是一種微創侵入性的手術治療方法，減少了開顱手術的風險和加快患者術后的恢復時間；（3）簡便操作：腦內血腫穿刺通常是通過針頭直接穿刺到腦內血腫來抽取積聚的血液，操作相對簡單，可以在緊急情況下快速實施。缺點：（1）再出血風險：腦內血腫穿刺雖然可以迅速減輕腦內壓力，但并未解決血管病變或原發病的問題，存在再出血的風險，需要密切監測患者的病情；（2）局限性：腦內血腫穿刺適用于較小的血腫或局部血腫，對于較大或深部的血腫效果可能有限，需要慎重考慮治療適應證；（3）并發癥：腦內血腫穿刺可能導致一些并發癥，如感染、出血或神經損傷等，特別是在操作過程中需要嚴格遵循無菌操作和注意解剖結構。腦內血腫穿刺是一種快速減壓的有效治療方法，但仍需注意再出血風險和可能的并發癥，選擇合適的患者和嚴密監測是確保治療效果的關鍵。目前，治療腦AVM破裂出血患者的方法已形成以介入栓塞為主，其他方式為輔的多學科綜合理念。隨著介入技術的不斷進步和新型栓塞材料的應用，相信介入栓塞在腦AVM治療中將發揮更大的作用。同時，開展多中心、前瞻性的臨床試驗，將為腦AVM的評估和提高現有治療效果、降低風險提供有效證據［20］。

綜上所述，現代微創手術治療腦AVM破裂出血患者的療效較好，其畸形血管團體積明顯減少，腦內血腫清除率較高，微創手術創傷較小，患者并發癥少而且術后恢復較快，值得臨床推廣。

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