小兒胃管在小兒上尿路結石切開取石術中的應用

蔡軍民

2007年5月～2012年8月采用小兒胃管留置在小兒上尿路結石切開取石術后引流腎盂尿液療效滿意，現報告如下。

資料與方法

本組患者19例，男13例，女6例，年齡11個月～10歲，平均5.6歲；左11例，右8例；腎結石11例，上段輸尿管結石2例，下段輸尿管結石6例；均經B超，CT，IVU等檢查確診為上尿路結石。

治療方法：

腎結石：患兒側臥位，取患側12肋沿下切口為入路，腰大肌前方找到輸尿管后向腎門方向游離，于擴張的腎盂后外側切開取出結石后，直角鉗從該切口入，患腎背側腎皮質相對變薄處刺出，做腎造瘺口。再依次從切口上端后方皮膚全層，肌層等刺孔引入小兒胃管遠端，通過腎造瘺口，腎盂至遠端輸尿管8cm，5-0微喬線間斷縫合腎盂切口及腎造瘺口，見該引流管引流腎盂尿液順暢，隨后妥善固定小兒胃管近端于皮膚切口緣。腎盂縫合切口下方留置側空乳膠引流，若無尿液外滲，24～48小時拔除該乳膠引流管，術后7天拆切口縫線帶小兒胃管引流固定可靠后出院，術后3周門診拆除固定小兒胃管縫線并拔除該管，后期竇道自行閉合，門診定期隨訪。

輸尿管上段結石：手術體位，入路及腎造瘺，腎盂切口的縫合均同腎結石，只是要在輸尿管結石的上段擴張處取一切口取出結石，并使小兒胃管的遠端通過該切口8cm。且在腎盂及輸尿管切口處同樣放置側空乳膠引流管，若無尿液外滲，24～48小時拔除該乳膠引流管，術后7天拆切口縫線帶小兒胃管引流固定可靠后出院，術后3周門診拆除固定小兒胃管縫線并拔除該管，后期竇道自行閉合，門診定期隨訪。

輸尿管下段結石：患兒取斜臥位（患側墊高），中下腹部切口，髂血管處找到輸尿管，同樣于輸尿管結石以上擴張段切開取出結石。游離出膀胱并造瘺，下腹正中皮膚全層，肌層刺孔引入小兒胃管，通過膀胱造瘺口導入輸尿管，以至通過輸尿管切口以上10cm，5-0微喬依次縫合膀胱及輸尿管切口，見該引流管引流腎盂尿液順暢，隨后妥善固定小兒胃管近端于皮膚切口緣，小兒尿管留置導尿。同樣術后7天拔除小兒留置的導尿管，拆除切口縫線帶小兒胃管引流固定可靠后出院，術后3周門診拆除固定小兒胃管縫線并拔除該管，后期竇道自行閉合，門診定期隨訪。

結 果

11例腎結石，2例輸尿管上段結石在2周后留置的小兒胃管引流量逐漸減少以至無引流液，同時患兒無不適（發燒，腰痛等）再觀察1周無特殊后予以拔除該管。

6例下段輸尿管結石，留置的小兒胃管引流一直存在引流液，復查B超無腎積水情況下，也在3周后拔除了該管。

19例患兒均如期拔除留置的小兒胃管，無1例出現發熱，腰痛和尿瘺等并發癥狀，術后3～6個月的B超復查均顯示腎積水明顯減少，腎實質增厚。

討 論

小兒上尿路結石臨床常見，早期發現和手術治療能有效保存和恢復患腎功能。楊屹等對50例重度腎積水患兒研究發現重度腎積水患兒術后腎功能可獲得很快恢復[1]。在所有開放手術中，盡管對術中是否放置支架管，腎造瘺管仍有爭議，但大多數學者認為支架管的放置有利于引流尿液，防止尿外滲，輸尿管扭曲，吻合口狹窄。然而，由于兒童，特別是嬰幼兒的生理發育特點，使術中對支架管，造瘺管的選擇，放置，術后的護理感染的預防遠較成人復雜。楊錦建和徐友明等分別報道的雙J管內引流法均為5歲以上兒童[2]，我們實踐中發現10歲以下兒童須在基礎或全麻下完成小兒膀胱鏡下拔管，增加了患兒痛苦和費用。

上尿路術后放置支架管的主要目的是引流腎盂內尿液，通過取石切口，防止術后取石切口水腫，裂開而致尿外滲。同時該支架管應滿足易于防止和控制并發癥，易于護理和易于拔除的要求。采用小兒胃管引流方法在小兒上尿路結石開放手術治療中能滿足以上要求，其特點：①為該管在封閉狀態下起到內支架和內引流的效果，并且能有效防止外源性感染。②簡化術后護理。③材料簡便，拔管容易。本組19例患兒均在門診完成拔管。④減少住院時間，降低費用。在手術操作中應注意：①小兒胃管顯示刻度40cm，而在15cm范圍內均勻分布3個側孔，術中應根據結石的部位決定輸尿管內留置小兒胃管的長度并適當另剪側孔，側孔不能過大，彼此不能靠的太近，防止拔管時拉斷。②置于輸尿管內須將小兒胃管封閉的頭端剪除，避免人為引起輸尿管下端梗阻而導致引流不暢③小兒胃管穿出腎盂，腎實質及膀胱壁處須妥善固定防止腎盂或膀胱內側孔外露或下移引起尿外滲。④皮膚外面亦須妥善固定防止脫落，

參考文獻

1 楊屹，吉士俊，等.小兒重度腎積水術后腎功能的評價[J].中華小兒外科雜志，2000，21（4）：226-228.

2 楊錦建.雙J管在小兒腎盂輸尿管連接部梗阻手術中的應用.鄭州大學學報（醫學版），2002，37（4）：517-518.