多重共存病與心房顫動患者的關系及影響

【摘要】心房顫動（AF）患病率呈逐漸上升的趨勢，與許多其他共存病存在關聯，這些疾病之間相互作用，導致AF合并多重共存病的情況十分普遍。因此準確識別AF的共存病，探討多重共存病與AF的關系及影響，對于制定有效的AF管理治療策略十分重要。合并多重共存病的AF患者屬于高危復雜患者，為了給予這類患者良好有效的治療和管理，應采用著眼于多重共存病整體的個體化綜合治療管理策略。再者，對這類患者制定的預后評估方案中，要注意自我健康狀態評價的改善。然而，由于個體之間合并多重共存病的種類和模式存在較大差異，導致他們的治療和管理仍存在很大困難，未來仍需更多研究進一步探索。

【關鍵詞】心房顫動；多重共存病；并發癥

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2025.02.000

【Abstract】The prevalence of atrial fibrillation （AF） is gradually increasing. AF is associated with many other comorbidities，contributing to the emergence of multimorbidity. It is very common for AF patients to have multimorbidity. Therefore，accurately identifying the comorbidities of AF，investigating the relationship between multimorbidity and AF，understanding how multimorbidity influences AF，are essential for developing effective management and treatment strategies.AF patients with multimorbidity belong to high-risk patients. An individualized treatment strategy that focusing on multimorbidity is needed to provide effective management and treatment strategies for these patients. Furthermore，in the outcomes assessment strategy for AF patients with multimorbidity，the improvement of self-rated health should be noticed. Due to the significant differences in the patterns of multimorbidity among individual patients，there are still great difficulties in the treatment and management of AF patients with multimorbidity，and further researches are needed in the future.

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是一種心律失常，其特征是心房發放快速、不協調的電脈沖，導致血液無法有效泵入心室。全球約3%的人口患有AF，AF的發病率隨著年齡的增長而增加，隨著人口老齡化加劇，AF患者通常合并有各種共存病，比較常見的有高血壓、心力衰竭、糖尿病、瓣膜性心臟病、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病和慢性腎臟病等。共存病的種類和組合模式，以及它們之間的協同作用可能極大影響患者的健康狀態和遠期預后。有報道[1-2]指出AF患者合并兩種以上的共存病有更高的卒中和出血風險。ESC 2020指南強調了對AF共存病治療的重要性。然而當下，在大多數的臨床診療活動中，對AF共存病的處理尚不理想，對合并多重共存病AF患者的治療和管理存在不足。因此，為了填補這方面的知識空白，探討多重共存病與AF患者之間的關系和影響很有必要。

1 "AF多重共存病的定義及種類

1.1 "經典多重共存病的定義

多重共存病經典定義為同一個體共存兩種或更多的慢性健康問題。以往將AF共存病劃分為兩大類：（1）心血管代謝性疾病，包括冠心病、高血壓、血脂異常、糖尿病、心力衰竭、瓣膜性心臟病、心肌病、周圍血管疾病和腦卒中等；（2）非心血管代謝性疾病，包括關節炎、貧血、癌癥、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能異常等[3]。

1.2 "多重共存病定義范圍的更新

對于慢性健康問題所包括的范圍，是一個持續更新的概念。近期有學者[4]認為慢性健康問題不僅包括各種機體疾病，還包括精神方面、社會方面以及生活方式上的問題。精神方面的疾病，包括抑郁、焦慮等；社會屬性問題，包括受教育程度、經濟條件、人種、民族、收入來源、人際關系、就醫條件、居住環境、健康宣教等。生活方式問題，包括吸煙、飲酒、飲食習慣、運動鍛煉、久坐時間等（見圖1）。這些也被認為與AF存在潛在關聯，雖然其具體因果聯系尚未完全闡明，但這些方面的健康問題對AF患者的影響往往被低估。

1.3""多重共存病中的衰弱癥

由于多重共存病常見于老年人群，所以有學者認為衰弱癥是多重共存病中不可忽視的一項健康問題。衰弱癥是一種多維度綜合征，多見于70歲以上老年人群，其特征是在多器官損傷的情況下，機體抵抗力的減弱并伴隨生理儲備能力的降低，有可能發展為更嚴重的疾病。衰弱癥包含的范圍十分廣泛，從身體、營養、認知、感知到步態速度減慢或握力的減弱，都可以是衰弱癥的指標。有報道指出，衰弱癥與AF之間存在關聯，而且隨著越來越多的老年患者尋求AF治療，因此在臨床決策過程中，應重視衰弱癥對老年患者健康狀況及遠期預后的影響[3-4]。

2""多重共存病對AF的影響

流行病學研究[4]顯示，全球范圍內，AF和慢性共存病的發病率逐步上升。60歲以上的老年人群中，幾乎一半人口存在多重共存病情況。如果AF患者合并多重共存病，其AF癥狀（如心悸、胸悶和疲勞等）通常會更嚴重且預后會更差。

2.1""多重共存病可降低AF遠期預后或增加AF發病風險

有研究[1]報道：與不合并多重共存病AF患者相比，多重共存病AF患者全因死亡風險高0.82倍、心血管死亡風險高1.05倍、血栓栓塞風險高1.69倍、出血風險高1.61倍。一項對中國AF患者的研究[5]發現，與不合并多重共存病AF患者相比，合并3項以上共存病的AF患者全因死亡風險高1.083倍、心血管死亡風險高1.457倍、出血風險高3.126倍。由此可見，多重共存病會導致AF患者遠期預后惡化。此外，多重共存病還可導致AF發病風險增加。PREVEND隊列研究[6]發現，合并3～4個共存病者與合并0～1個共存病者相比，發生AF的風險高出15.2倍。而來自EPIC-NORFOLK研究數據[7]也顯示，存在3～4個共存病導致AF發病風險增加83%～282%。

2.2""衰弱癥與老年AF患者的關系和影響

由于AF和衰弱癥都常見于老年人群，因此在老年AF患者中，還需要更好的了解衰弱癥如何影響AF患者的健康狀況。韓國的一項研究[8]報道26.9%的AF患者合并衰弱癥。另一項薈萃了33項研究的報告[9]指出，合并衰弱癥的AF患者比例達39.7%并且他們的遠期預后較差。衰弱癥和AF是相互影響的，AF也是老年人衰弱的潛在標志性疾病。在一項對23"174例住院患者的研究[3]中發現，AF在老年人群中更為普遍，并與更多的共存病、更長的住院時間和更差的代謝狀況有關，這表明AF是老年人衰弱的一個標志性疾病。還有研究[10-11]報道，大多患有衰弱癥的老年人也都合并其他共存病。這進一步證實了衰弱癥與老年AF患者的關系十分緊密，因此通過對老年AF患者中衰弱癥的評估，能夠使對多重共存病AF患者的防治管理更加精準和全面。

3""AF與多重共存病相互作用機制

AF與多重共存病之間相互作用的病理機制是十分復雜的，因為每一位患者可能合并的共存病種類和模式互不相同。不同的共存病之間可能有協同作用，比如生活習慣（包括吸煙、飲酒、體育鍛煉和飲食習慣等）通常與社會情況和精神因素（包括社會經濟情況、受教育程度、社會地位、焦慮抑郁等）有關。此外，生活習慣也和心血管共存病相關（比如高血壓、肥胖、糖尿病等）。

3.1 "慢性共存病的病理機制

慢性共存病的病理機制基礎都是炎性反應和氧化應激，慢性累積性損害機體細胞，從而導致：（1）線粒體功能失調；（2）神經激素信號失調；（3）炎性反應激化等。具有共同病理生理機制的多種共存病之間會互相加強，從而加劇這些機制，導致其他共存病的發病風險增加[4]。

3.2 "AF發病的機制

AF是心房重塑的結果，在其影響下，心房會發生心電活動、生理機制和結構特征的變化。導致心房組織發生重塑的因素包括：（1）心房壓力和容積的過高負荷；（2）心房過度伸展；（3）炎性反應和氧化應激等。這些因素可導致AF和其他多種共存病的發病風險增加[10]。

3.3 "慢性共存病對AF的影響機制

眾所周知，肥胖、心力衰竭、糖尿病、吸煙、飲酒、睡眠呼吸暫停綜合癥等共存病會直接或間接影響心肌細胞導致AF風險增加。由于共存病種類過多，本文只以肥胖為例，闡述共存病對AF可能的影響機制：（1）肥胖與包括糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停等在內的許多合并癥存在關聯；（2）脂肪組織具有內分泌功能，可釋放激素（如瘦素）、肽（如血管緊張素原）和炎性細胞因子（如白細胞介素-6、腫瘤壞死因子α），可致炎癥反應和應激等；（3）內臟脂肪是導致代謝綜合征的重要因素，代謝綜合征是包括了胰島素抵抗、中心性肥胖和高血壓的一組代謝失調綜合征，其病理生理學機制包括慢性炎癥和神經激素激活，這些都與AF發病有關，也與許多其他心血管疾病有關[4]。

4""多重共存病AF患者的治療與管理

4.1""多重共存病AF患者的抗凝治療及存在的問題

腦卒中預防是AF治療與管理的基石，對多重共存病AF患者的一個重要挑戰就是抗凝劑的使用。多重共存病往往與多重用藥（同時使用五種以上藥物）直接相關，由于擔心多重用藥時藥物之間的相互作用可能會使出血風險增加，多重共存病AF患者往往會服用劑量不足的抗凝藥物[12]。例如在一項巴爾干地區的研究[13]中，83.4%的AF患者存在多重共存病，55.5%的AF患者有多重用藥情況，但這些患者如果合并了心血管疾病則較少使用抗凝藥物。然而根據指南，抗凝劑適用于冠狀動脈支架術后穩定性心絞痛患者或具有腦卒中風險的急性冠脈綜合征患者[14]。此外，年齡＞80歲的AF患者往往擔心藥物的副作用而減少抗凝藥物劑量。然而，腦卒中風險隨著年齡的增長而增加，隨著AF患者年齡的增長，服用抗凝藥物的收益是明顯增加的。上述這種真實世界中抗凝治療不足的情況無疑將會導致AF患者血栓栓塞疾病的風險增加，加重疾病負擔[15]。多重共存病和多重用藥往往預示著遠期預后較差，是高危AF患者的特征。多重用藥與藥物依從性下降、生活質量下降和認知障礙之間的聯系也有報道。另外，還有一種現象與上述情況相反，抗凝不足的現象也出現在相對健康、共存病較少或陣發性AF患者中[13]。根據CHA2DS2-VASc評分，高血壓、糖尿病、心力衰竭等是AF患者應用抗凝治療的獨立預測因子。因此，是否應該接受抗凝治療應該由CHA2DS2-VASc評分決定，而不是由其他因素[16]。所以，當下有學者認為最佳的抗凝治療觀念應該包括：根據CHA2DS2-VASc評分，提供給有腦卒中風險的AF患者抗凝治療，患者本人應知情抗凝治療方案的制定，鼓勵多重共存病AF患者服用新型口服抗凝劑，因為這類藥物具有較好的安全性和有效性，抗凝治療的絕對禁忌證是罕見的，停止或減少抗凝治療的決定應由多學科專業團隊謹慎做出[13]。

4.2 "多重共存病的治療與管理

有研究[17]發現，多重共存病AF患者往往不因AF住院，反而多因共存病住院治療。因此對多重共存病進行較早且有效的干預不僅能夠提高患者的自我康健狀態評價（self-rated"health，SRH），減少住院次數，還能對AF的治療及遠期預后的提升起到積極作用。由于AF患者合并多重共存病和多重用藥的情況非常普遍，單病治療的簡單相加并不適宜。然而，由于不同患者之間存在共存病種類和合并模式的差異，鑒別治療側重點和制定個體化方案十分困難。所以，在為多重共存病AF患者制定治療方案時要以患者為中心，考慮到治療成本、生活質量和SRH的提升，多學科聯合制定。此外，重點針對性的治療多重共存病中發病率最高或影響最大的共存病也會提升其他共存病的治療效果。比如：肥胖不僅影響其他共存病的發病，還會使其他共存病的治療更加復雜和困難。而且肥胖與持續性房顫、消融后再發心房顫動以及心房顫動的進展都有關聯。因此，減重能夠獲得巨大的臨床收益：（1）減重對其他共存病的改善產生積極影響，比如降低血壓、降低血糖和降低血脂；（2）減重還會降低患其他疾病（比如心腦血管疾病）的風險，提高患者的生活質量，實現更好的治療平衡，減少多重用藥[4]；（3）減重對心房顫動的治療和遠期預后的改善也有積極影響，研究[18]表明，減重可以顯著降低心房顫動持續時間、減輕相關癥狀和改善心肌重塑。

4.3""多重共存病心房顫動患者預后的評估管理

多重共存病心房顫動患者更容易發生不良事件。在這些患者遠期預后評估管理中，應采用以患者為中心，患者共同參與和決策的管理策略，在強調對共存病進行綜合管理以改善遠期預后的前提下，應以SRH的改善為重點進行評估管理。世界衛生組織建議將個體的SRH作為其整體健康的重要指標，這一概念涵蓋了一個人的生物、身體、社會和心理功能[19]。SRH與一系列健康預后相關，包括一般人群和不同患病人群的住院率、發病率和死亡率[3]。SRH可以充分評估一個人對其整體健康的獨特體驗和感知，也反映了一個人對當前環境的適應能力[20]。研究[3]證實，SRH與多重共存病之間存在顯著的劑量效應關系。例如，在合并多重共存病的情況下，SRH評估為“較差”的患者可能會對自己的健康產生悲觀情緒，導致機體內部調節機制失衡、適應能力降低從而更容易發生不良事件，嚴重影響遠期預后。有研究[21]發現，樂觀的心態和良好的適應力可降低全因死亡的風險。

5""結語

隨著全球老齡化的加劇，心房顫動的發病率及患病率也日益增加。更重要的是，老年人群也容易合并其他多種慢性健康問題，對于心房顫動合并多種慢性健康問題的患者，在診療和管理方案的制定時，應將多種慢性健康問題視作一個整體（即多重共存病）進行綜合診療和管理，而不是將各個健康問題進行單獨診治。此外，多重共存病心房顫動患者存在多重用藥的情況很常見，由于多種共存病之間和多重用藥之間都是互相關聯互相影響的，這類患者屬于高危復雜患者，但在臨床實踐中，他們的治療（比如抗凝治療）又因多種原因往往存在不足，因此，以患者為中心，由多學科聯合制定的個體化診療策略十分重要。再者，多重共存病心房顫動患者遠期預后較差，所以在其預后評估管理中，應當采用患者共同參與和決策的管理策略，以SRH的改善為重點進行評估管理。然而，由于目前針對合并多重共存病心房顫動患者的相關研究較少，上述觀點仍需更多研究支持。

[參"考"文"獻]

Kotalczyk A，Guo Y，Wang Y，et al. Impact of multimorbidity and polypharmacy on clinical outcomes of elderly chinese patients with atrial fibrillation[J]. J Clin Med，2022，11（5）：1370.

Romiti GF，Corica B，Mei DA，et al. Patterns of comorbidities in patients with atrial fibrillation and impact on management and long-term prognosis：an analysis from the Prospective Global GLORIA-AF Registry[J]. BMC Med，2024，22（1）：151.

Abu HO，Saczynski J，Mehawej J，et al，Multimorbidity，physical frailty，and self-rated health in older patients with atrial fibrillation[J]. BMC Geriatr，2020，20（1）：343.

Lobeek M，Middeldorp ME，van Gelder IC，et al. Multimorbidity in patients with atrial fibrillation[J]. Open Heart，2024，11（1）：e002641.

Wang J，Yang YM，Zhu J，et al. Multimorbidity and polypharmacy in Chinese emergency department patients with atrial fibrillation and impacts on clinical outcomes[J]. Front Cardiovasc Med，2022，9：806234.

van Deutekom C，Geelhoed B，van Munster BC，et al. Cardiovascular and renal multimorbidity increase risk of atrial fibrillation in the PREVEND cohort[J]. Open Heart，2023，10（2）：e002315.

di Benedetto L，Michels G，Luben R，et al. Individual and combined impact of lifestyle factors on atrial fibrillation in apparently healthy men and women：the EPIC-Norfolk prospective population study[J]. Eur J Prev Cardiol，2018，25（13）：1374-1383.

Park JS，Yang PS，Kim D，et al. All-cause death and major adverse events in atrial fibrillation with frailty：observations from the korea national health insurance service data[J]. Rev Cardiovasc Med，2024，25（2）：52.

Proietti M，Romiti GF，Raparelli V，et al. Frailty prevalence and impact on outcomes in patients with atrial fibrillation：A systematic review and meta-analysis of 1，187，000 patients[J]. Ageing Res Rev，2022，79：101652.

Shantsila E，Choi EK，Lane DA，et al. Atrial fibrillation：comorbidities，lifestyle，and patient factors[J]. Lancet Reg Health Eur，2024，37：100784.

Bhattarai U，Bashyal B，Shrestha A，et al. Frailty and chronic diseases：a bi-directional relationship[J]. Aging Med （Milton），2024，7（4）：510-515.

Diemberger I，Fumagalli S，Mazzone AM，et al. Perceived vs. objective frailty in patients with atrial fibrillation and impact on anticoagulant dosing：an ETNA-AF-Europe sub-analysis[J]. Europace，2022，24：1404-411.

Kozie? M，Simovic S，Pavlovic N，et al. Impact of multimorbidity and polypharmacy on the management of patients with atrial fibrillation：insights from the BALKAN-AF survey[J]. Ann Med，2021，53（1）：17-25.

Kirchhof P，Benussi S，Kotecha D，et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J]. Eur Heart J，2016，37（38）：2893-2962.

Wilkinson C，Wu J，Clegg A，et al. Impact of oral anticoagulation on the association between frailty and clinical outcomes in people with atrial fibrillation：nationwide primary care records on treatment analysis[J]. Europace，2022，24：1065-1075.

Ma CS，Wu SL，Liu SW，et al; Chinese Society of Cardiology，Chinese Medical Association; Heart Rhythm Committee of Chinese Society of Biomedical Engineering. Chinese Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation[J]. J Geriatr Cardiol，2024，21（3）：251-314.

Chamberlain AM，Alonso A，Gersh BJ，et al. Multimorbidity and the risk of hospitalization and death in atrial fibrillation：a population-based study[J]. Am Heart J，2017，185：74-84.

Kuipers MF，Laurila R，Remy ML，et al. Exploring diet-based treatments for atrial fibrillation：patient empowerment and citizen science as a model for quality-of-life-centered solutions[J]. Nutrients，2024，16（16）：2672.

Reinwarth AC，Wicke FS，Rückert KK，et al. Change of self-rated physical health predicts mortality in aging individuals：results of a population-based cohort study[J]. Arch Public Health，2024，82（1）：130.

Institute of Medicine （US） Committee on Assessing Interactions Among Social，Behavioral，and Genetic Factors in Health. Genes，Behavior，and the Social Environment：Moving Beyond the Nature/Nurture Debate[R].Washington （DC）：National Academies Press（US），2006.

Alimujiang A，Strecher V，McLean K，et al. Decomposing the association of psychosocial wellbeing with all-cause mortality：the mediating role of physical health and lifestyle factors[J]. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol，Jul 23.doi： 10.1007/s00127-024-02717-y.

收稿日期：2024-08-21