急性心肌梗死病人24 h動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)及其與心室重構(gòu)的關(guān)系

摘要""目的：探討急性心肌梗死（AMI）病人24 h動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)及其與心室重構(gòu)的關(guān)系。方法：選取2020年6月—2022年4月我院收治的行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（PCI）治療的220例AMI病人作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后1年內(nèi)是否發(fā)生左心室重構(gòu)（LVR）分為重構(gòu)組（77例）和未重構(gòu)組（143例）。比較兩組臨床資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及24 h動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)，采用Logistic回歸模型分析AMI病人PCI術(shù)后LVR的影響因素，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析24 h心電圖參數(shù)預(yù)測LVR的效能。結(jié)果：重構(gòu)組和未重構(gòu)組病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重構(gòu)組24 h QT 間期變異性（24 h QTV）、24 h正常心房開始除極至心室開始除極時(shí)間（R-R）間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24 h連續(xù)5 min正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差均值（SDNN-index）、24 h連續(xù)5 min正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN-index）顯著低于未重構(gòu)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與AMI病人PCI術(shù)后發(fā)生LVR呈正相關(guān)（P＜0.05）；24 h QTV、SDNN、SDNN-index、SDANN-index測定值與AMI病人PCI術(shù)后發(fā)生LVR呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，24 h QTV、SDNN、SDNN-index、SDANN-index測定值預(yù)測AMI病人PCI術(shù)后LVR的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.643［95%CI（0.518，0.768）］、0.618［95%CI（0.492，0.744）］、0.605［95%CI（0.477，0.733）］、0.607［95%CI（0.477，0.736）］，四者聯(lián)合的AUC、敏感度和特異度最高（P＜0.001）。結(jié)論：AMI病人PCI術(shù)后發(fā)生LVR時(shí)，24 h QTV、SDNN、SDNN-index、SDANN-index明顯降低，24 h動(dòng)態(tài)心電圖可作為預(yù)測AMI病人PCI術(shù)后LVR的重要指標(biāo)。

關(guān)鍵詞""急性心肌梗死；24 h動(dòng)態(tài)心電圖；心室重構(gòu)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.05.018

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種常見的心血管疾病，多因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊阻塞心臟的血液供應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血，最終因心肌血流灌注不足而導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡和壞死，嚴(yán)重威脅病人的生命安全［1］。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，近年來，AMI發(fā)病率急劇上升，已經(jīng)成為臨床最為常見且致命的突發(fā)事件之一［2］。目前，臨床治療AMI以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）為主，對(duì)降低病人病死率具有顯著效果［3］，但部分AMI病人行PCI治療后容易造成左心室重構(gòu)（left ventricular remodeling，LVR），不利于病人的預(yù)后［4］，因此及時(shí)評(píng)估AMI病人的心臟功能結(jié)構(gòu)改變對(duì)改善其預(yù)后具有重要意義。24 h動(dòng)態(tài)心電圖是一種記錄心電活動(dòng)的檢查方法，臨床常用于診斷心臟運(yùn)動(dòng)異常［5］，目前，國內(nèi)關(guān)于AMI病人24 h動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)與心室重構(gòu)關(guān)系的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。因此，本研究采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖分析AMI病人的LVR變化情況，以期為臨床評(píng)估病人預(yù)后、及時(shí)進(jìn)行干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年6月—2022年4月我院收治的經(jīng)PCI治療的220例AMI病人作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［6］中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、心電圖檢查確診者；年齡18～80歲；首次確診AMI，符合PCI指征行PCI治療者；臨床資料完整、接受隨訪者；同意參與本次研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、先天性心臟病、惡性腫瘤者；住院期間發(fā)生心力衰竭、心臟猝死者；既往LVR史或出院時(shí)已經(jīng)存在LVR者；肝、腎功能不全者；失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（No.20200108）。

1.2 方法

1.2.1 分組方法

采用飛利浦GE Vivid E9彩色多普勒超聲心動(dòng)儀測量病人入院后及PCI術(shù)后1年隨訪的超聲心動(dòng)圖，指標(biāo)包括左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），根據(jù)病人首次入院時(shí)和術(shù)后1年的LVEDV，計(jì)算LVEDV增長率，LVEDV增長率＜20%為未出現(xiàn)心室重構(gòu)，LVEDV增長率≥20%為發(fā)生心室重構(gòu)［7］。根據(jù)術(shù)后1年內(nèi)是否發(fā)生LVR分為重構(gòu)組（77例）和未重構(gòu)組（143例）。

1.2.2 臨床資料收集

通過電子病歷方式收集研究對(duì)象的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、合并基礎(chǔ)病情況、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、梗死部位等資料。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

收集研究對(duì)象入院時(shí)的氨基末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、超敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。

1.2.4 24 h心電圖檢查

采用十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)監(jiān)測病人的24 h心電活動(dòng)，由同一位醫(yī)師測量24 h QT間期變異性（24 h QTV）、24 h正常心房開始除極至心室開始除極時(shí)間（R-R）間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24 h連續(xù)5 min正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差均值（SDNN-index）、24 h連續(xù)5 min 正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN-index）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素采用Logistic回歸模型分析。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析24 h心電圖參數(shù)預(yù)測LVR的效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組年齡、性別、吸煙史等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組NT-proBNP、CK-MB、hs-cTnI等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3 兩組24 h動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)比較

重構(gòu)組24 h QTV、SDNN、SDNN-index、SDANN-index顯著低于未重構(gòu)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 AMI病人PCI術(shù)后LVR的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以是否發(fā)生LVR作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選方法為逐步回歸法。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與AMI病人PCI術(shù)后發(fā)生LVR的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；24 h QTV、SDNN、SDNN-index、SDANN-index測定值與AMI病人PCI術(shù)后發(fā)生LVR的保護(hù)因素（P＜0.05）。詳見表4。

2.5 24 h動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)預(yù)測AMI病人PCI術(shù)后LVR的ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，24 h QTV、SDNN、SDNN-index、SDANN-index測定值預(yù)測AMI病人PCI術(shù)后LVR的曲線下面積（AUC）分別為0.643［95%CI（0.518，0.768）］、0.618［95%CI（0.492，0.744）］、0.605［95%CI（0.477，0.733）］、0.607［95%CI（0.477，0.736）］，四者聯(lián)合的AUC、敏感度和特異度最高（P＜0.001）。詳見表5、圖1。

3 討論

隨著PCI技術(shù)在國內(nèi)外的廣泛應(yīng)用，極大程度降低了AMI的病死率。有研究發(fā)現(xiàn)，AMI病人行PCI術(shù)后5年發(fā)生心力衰竭的概率高達(dá)21.8%，心室重構(gòu)是導(dǎo)致心力衰竭的重要病因，機(jī)體長期處于心室重構(gòu)狀態(tài)，易導(dǎo)致心肌負(fù)荷的增加，其心肌重構(gòu)的病理生理過程仍呈持續(xù)性發(fā)展，進(jìn)一步增加病人術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生概率［8-10］，因此如何有效預(yù)測AMI病人PCI術(shù)后心室重構(gòu)變化情況對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。

24 h動(dòng)態(tài)心電圖是臨床診斷與鑒別心律失常、心肌缺血的重要方法，通過檢測心臟在24 h內(nèi)的電活動(dòng)，以反映機(jī)體心臟運(yùn)動(dòng)情況。既往研究表明，心室重構(gòu)病人動(dòng)態(tài)心電圖多表現(xiàn)為QT間期延長、ST段改變、T波倒置等異常情況［11］。24 h QTV是指24 h內(nèi)QT間期的變化程度，QT間期是心電圖中QT段的長度，表示心室肌收縮和舒張的時(shí)間，QTV對(duì)反映心室復(fù)極動(dòng)態(tài)變化具有重要意義，有助于臨床評(píng)估心臟的穩(wěn)定性和風(fēng)險(xiǎn)。SDNN是心率變異性的時(shí)域指標(biāo)，SDANN-index、SDNN-index分別代表SDNN的標(biāo)準(zhǔn)差和標(biāo)準(zhǔn)差均值，均能反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)間的平衡狀態(tài)［12-13］。既往研究顯示，交感神經(jīng)興奮時(shí)，迷走神經(jīng)會(huì)受到抑制，引發(fā)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)質(zhì)之間的不平衡，導(dǎo)致心率變異性降低［14］。一項(xiàng)關(guān)于心率變異性與心室重構(gòu)的相關(guān)性研究指出，心臟承受負(fù)荷過度時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致心臟肌肉結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，進(jìn)而影響神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)，從而導(dǎo)致心率變異性的降低；另一方面，心室重構(gòu)的發(fā)生可能會(huì)進(jìn)一步加劇心臟的過度負(fù)荷和自主神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂，使心率變異性進(jìn)一步降低，形成惡性循環(huán)，加重病人心室重構(gòu)的嚴(yán)重程度［15］。彭城等［16］研究表明，慢性心力衰竭病人隨著病情進(jìn)展，其心肌細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)隨之改變，發(fā)生LVR的同時(shí)伴隨一定的自主神經(jīng)損害，心率變異性下降程度與自主神經(jīng)紊亂程度呈正相關(guān)，即自主神經(jīng)損害越嚴(yán)重，心率變異性越低。既往研究證實(shí)，冠心病心力衰竭病人心室重構(gòu)指標(biāo)與SDNN呈正相關(guān)，提示心室重構(gòu)與心率變異性之間存在密切關(guān)聯(lián)，可能是因?yàn)楣谛牟⌒牧λソ卟∪说那昂筘?fù)荷持續(xù)性增加，造成心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，導(dǎo)致自主神經(jīng)損害，交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間處于失衡狀態(tài)，引發(fā)心率變異性下降［17］。

本研究結(jié)果顯示，重構(gòu)組24 h QTV、SDNN、SDNN-index、SDANN-index顯著低于未重構(gòu)組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，24 h QTV、SDNN、SDNN-index、SDANN-index測定值與AMI病人PCI術(shù)后發(fā)生LVR呈負(fù)相關(guān)，提示24 h動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)與AMI病人PCI術(shù)后發(fā)生LVR存在密切關(guān)聯(lián)，可能是因?yàn)榻桓猩窠?jīng)指的是自主神經(jīng)系統(tǒng)中一種激活心臟和血管的神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)受損可能會(huì)影響心臟的自主神經(jīng)功能，過度興奮導(dǎo)致心臟的過度負(fù)荷，隨著時(shí)間的推移，可能會(huì)導(dǎo)致心肌肥厚和心室重構(gòu)［18］。ROC曲線分析結(jié)果顯示，24 h QTV、SDNN、SDNN-index、SDANN-index測定值預(yù)測AMI病人PCI術(shù)后LVR的AUC分別為0.643，0.618，0.605，0.607，且四者聯(lián)合的AUC、敏感度和特異度最高，表明24 h動(dòng)態(tài)心電圖可作為預(yù)測AMI病人PCI術(shù)后LVR的重要指標(biāo)。

綜上所述，AMI病人PCI術(shù)后發(fā)生LVR時(shí)，24 h QTV、SDNN、SDNN-index、SDANN-index明顯降低，24 h動(dòng)態(tài)心電圖可作為預(yù)測AMI病人PCI術(shù)后LVR的重要指標(biāo)，有助于指導(dǎo)臨床早期評(píng)估和治療。

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基金項(xiàng)目"江蘇省優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程項(xiàng)目（No.YSHL0814-097）

作者單位"南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院（南京"210031）

通訊作者"陳祖乾，E-mail：mcnepe5@21cn.com

引用信息"嚴(yán)文芹，陳祖乾，趙健軍.急性心肌梗死病人24 h動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)及其與心室重構(gòu)的關(guān)系［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2025，23（5）：749-753.

（收稿日期：2023-06-12）

（本文編輯"鄒麗）