孟偉教授從“心肝皆體陰而用陽”論治心臟神經(jīng)癥

摘要""孟偉教授在長期工作中總結(jié)出心肝均需陰血滋養(yǎng)，皆體陰而用陽，心主血脈，主一身之血的運行，肝藏血，具有調(diào)控血液的作用，心為君火，為陽中之太陽，肝為相火，當(dāng)剛?cè)岵?jì)，陰陽調(diào)和。基于“心肝皆體陰而用陽”理論，孟教授提出，隨著社會的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活方式也發(fā)生著改變，尤其中青年人的情緒變化非常明顯，五志過極易耗傷心肝陰血，導(dǎo)致心肝火旺，上擾心神，表現(xiàn)為焦慮不安、胸悶、胸痛和心悸等，郁火可進(jìn)一步化風(fēng)、致瘀血、煉液為痰等，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的心胸部的臨床癥狀。孟教授在臨床中治療心臟神經(jīng)癥時，多采用清肝瀉火，解郁安神的治法，自擬清火解郁安神湯，以達(dá)到標(biāo)本兼治、調(diào)和陰陽的作用，取得了令人滿意的療效。本研究總結(jié)孟偉教授基于“心肝皆體陰而用陽”理論對于心臟神經(jīng)癥的病因病機的認(rèn)識以及遣方用藥等，為中醫(yī)治療提供借鑒與思路。

關(guān)鍵詞""心臟神經(jīng)癥；體陰而用陽；孟偉

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.05.027

心臟神經(jīng)癥是屬于神經(jīng)官能癥的一種特殊類型，以心血管癥狀為臨床表現(xiàn)，臨床常見心悸、胸悶、胸痛，常伴有失眠、消化不良、焦慮等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，通常是以功能性病理改變?yōu)橹鳎?］。隨著生活節(jié)奏的加快和生活方式的改變，人們的精神負(fù)擔(dān)逐漸加重，尤其是中青年群體，這將打破機體健康平衡狀態(tài)，心臟神經(jīng)癥是常見疾病之一，有研究發(fā)現(xiàn)，心臟神經(jīng)癥的發(fā)病率達(dá)20%～30%［2］，西醫(yī)治療主要以控制心率，抗焦慮、抑郁為主，但臨床療效欠佳。孟偉教授在多年的臨床經(jīng)驗中總結(jié)出，利用“心肝皆體陰而用陽”論治心臟神經(jīng)癥療效較好，現(xiàn)將其經(jīng)驗報道如下。

1 心肝均體陰而用陽

1.1 心體陰而用陽

“心體陰而用陽”早在明清醫(yī)書中就有所提及，《景岳全書》曰：“心肺……陰體而陽用也，大腸小腸……陽體而陰用也”［3］，吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書·五臟六腑體用治法論》中曰：“心為手少陰，心之體主靜，本陰也；其用主動，則陽也”［4］，周巖在《本草思辨錄》曰：“蓋脈生于營，營屬心。心體陰而用陽”［5］。心主血脈，可以控制周身血脈的充盈與運行，《素問·痿論》云：“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜”，血脈是氣血運行的通道，是肉眼可見的實體結(jié)構(gòu)，馬寧等［6］認(rèn)為，血脈與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血管相似，可以作為中醫(yī)學(xué)中血管的解剖名詞，《靈樞·決氣》曰：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”［7］。《素問·脈要精微論》曰：“夫脈者，血之腑也”，與此同時，心臟也是一個充滿血液的臟器，需要血液的充盈和濡養(yǎng)，因此可以看出，心之體為陰。心為君主之官，主神明，不但可以統(tǒng)攝臟腑、官竅、經(jīng)脈，還具有調(diào)節(jié)精神、情志和思維的作用，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“心者，生之本，神之變也”，機體的有序運行離不開心臟，張景岳曰：“陽氣為神，陽盛則神全”，心在五行屬火，心陽的推動、溫煦和固攝作用是心臟發(fā)揮生理作用的必要條件，可以看出，心之用為陽。

1.2 肝體陰而用陽

肝體陰而用陽首見于葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》《經(jīng)》云：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝”故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽［8］。孟偉教授認(rèn)為，首先，肝臟位于腹部，《靈樞·陰陽系日月》曰：“腰以上為陽，腰以下為陰”，肝臟為陰中之少陽，葉天士提出，肝臟為剛臟，當(dāng)使用柔和的藥物以治之，其次，肝藏血，血屬陰，故肝之體為陰。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，肝之用為陽在病理表現(xiàn)上體現(xiàn)得更為直觀，例如，肝氣郁滯，則會發(fā)展為肝火上炎，肝陰不足，則易化風(fēng)。國醫(yī)大師郝萬山教授認(rèn)為肝陰體易虧，陽用易亢，常在臨床上利用“肝體陰而用陽”理論治療不寧腿綜合征［9］。

2 心臟神經(jīng)癥的發(fā)病機制

五臟藏五神，五志過極易傷五神，關(guān)于心臟神經(jīng)癥的病因，孟偉教授認(rèn)為，怒、思、悲三種情緒易導(dǎo)致氣機阻滯，郁而化火，金元四大家劉完素認(rèn)為六氣皆從火化，五志過極皆能火化，臨床上多用寒涼藥［10］。火性炎上，易襲陽位，心位于膈之上，處于上焦，心神易受火邪侵?jǐn)_，則會表現(xiàn)為心慌心悸，國醫(yī)大師李士懋也認(rèn)為心悸主因火郁不發(fā)［11］。火易傷陰，肝陰不足，陽則亢動，氣機不暢，則易表現(xiàn)為煩躁易怒，《素問玄機原病式·火類》曰：“由水衰火旺，而猶火之動也。故心胸躁動，謂之怔忡”［12］，說明火旺可引發(fā)心悸、煩躁。胸中之氣運行不暢，心之陰血不足，不通則痛，不榮則痛，故可見胸悶胸痛的表現(xiàn)。孟教授總結(jié)出，心肝之體為陰，喜柔惡剛，陰津與血液不足，心肝之用不能發(fā)揮正常的生理功能，多表現(xiàn)為火熱之象，心臟神經(jīng)癥起于情志失調(diào)，病位在心肝二臟，典型的病機為肝郁化火，熱擾心神。隨著病程的逐漸延長，病情的加重，陰傷更重，易引起肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)性善行而數(shù)變，可表現(xiàn)為血壓的升高，喜怒無常，寒熱往來等；在疾病后期，也可出現(xiàn)瘀血和痰濁兩種病理產(chǎn)物，有形之邪將導(dǎo)致氣滯血瘀的加重，“形者神之質(zhì)，神者形之用”，情緒和臨床癥狀也會隨之惡化，施今墨和李介鳴的傳承人馬麗紅教授認(rèn)為，治療心臟神經(jīng)癥時，調(diào)氣養(yǎng)血是非常重要的，心身協(xié)調(diào)是健康之本，因此情緒的調(diào)控也是治療要點［13］。

3 基于“心肝皆體陰而用陽”治療心臟神經(jīng)癥

3.1 清肝解郁，養(yǎng)血安神

孟偉教授指出，肝郁化火證是心臟神經(jīng)癥臨床最常見且最典型的證型，臨床上病人常表現(xiàn)為心慌，心煩，急躁，活動后上述癥狀減輕，口干口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。在多年臨床經(jīng)驗中，孟偉教授自擬清火解郁安神湯，方藥組成有牡丹皮、梔子、郁金、香附、柴胡、白芍、遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、合歡皮、玫瑰花。牡丹皮、梔子、川楝子和白芍取丹梔逍遙散之意，牡丹皮清肝火、除虛火，為血分要藥，《本草綱目》記載：牡丹皮可和血，生血，涼血。治血中伏火，除煩熱［14］，對于肝郁火旺、上擾心神者療效甚好。梔子清心火、解郁火，可以清瀉三焦之火，若心火較重，可加蓮子心。柴胡是疏肝解郁的代表藥物，吳丹等［15］通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，柴胡中含有山柰酚、異鼠李素、槲皮素等15個活性成分，并作用于50多個靶點，通過多途徑發(fā)揮抗抑郁作用，柴胡配伍香附以增強疏肝理氣。酸棗仁、遠(yuǎn)志和茯神共奏養(yǎng)血安神之效。有研究顯示，酸棗仁中的酸棗仁皂苷B具有鎮(zhèn)靜催眠的作用，可以通過激活γ-氨基丁酸A型（GABAA）受體和上調(diào)GABAA受體表達(dá)，增加氯通道開放的頻率發(fā)揮作用，類似于地西泮［16］，前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，與加味逍遙丸對照組比較，清火解郁安神湯試驗組不但安全有效，而且可以更好地改善臨床癥狀、漢密爾頓焦慮量表積分和漢密爾頓抑郁量表積分［17］。

3.2 滋陰潛陽，平肝息風(fēng)

孟偉教授提出，由于火易傷陰的特點，肝郁化火證將會進(jìn)一步發(fā)展為陰虛風(fēng)動，在臨床上，此證型的病人多表現(xiàn)為心慌胸悶，血壓升高，頭暈頭痛，急躁易怒，語調(diào)高亢，口干口苦，壓力較大，舌紅苔薄黃，脈弦滑等特點，清火解郁安神湯加減治療取得了令人滿意的療效，尤其可以較好地控制血壓。孟偉教授針對血壓升高，加天麻-鉤藤滋陰降火，平肝潛陽，與梔子、黃芩、茯神相配，取天麻鉤藤飲之意，研究顯示，天麻鉤藤飲主要通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），拮抗交感神經(jīng)活性發(fā)揮降壓作用［18］，除此之外，其還有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善一氧化氮和內(nèi)皮素水平的功效［19-20］，鉤藤堿具有抑制血管緊張素Ⅱ、抑制神經(jīng)系統(tǒng)和阻滯離子通道的作用［21］；由于郁火較重，可根據(jù)病人二便情況，酌情加黃芩、夏枯草等清肝瀉火之藥，若進(jìn)一步郁火加重者，再加龍膽草；由于柴胡具有升散的作用，可能會引起血壓的波動，為避免加重病人煩躁易怒的表現(xiàn)，孟偉教授以少量川楝子代之，且不易損傷肝陰；若出現(xiàn)夜間噩夢較多、手部顫抖等表現(xiàn)，可加以龍骨、牡蠣、珍珠母、靈磁石等重鎮(zhèn)安神之品，施今墨先生常使用龍骨-牡蠣治療失眠伴有高血壓、工作壓力大的病人，能夠改善頭暈、降低血壓［22］；頭脹明顯者，加薄荷-菊花清利頭目。

3.3 疏肝理氣，活血化瘀

此類證型雖然也是由肝郁化火證進(jìn)展而來，但主要以肝氣郁滯為主，伴有瘀血阻滯，多見于女性病人，常表現(xiàn)為胸悶胸痛，脾氣急躁，脅肋脹滿，喜嘆息，陰雨天氣上述癥狀加重，納呆，腹脹，舌暗苔黃，脈弦澀等，孟偉教授常在清火解郁安神湯基礎(chǔ)上加強活血理氣的功效。因氣血痹阻心胸，胸悶胸痛嚴(yán)重者，可加川芎、丹參、片姜黃等理氣活血之品，

3.4 行氣健脾，化痰降濁

肝郁化火，日久煉液為痰，木壅土抑，脾虛生痰，因此，孟偉教授指出，痰濁也是心臟神經(jīng)癥的最終病理產(chǎn)物之一，當(dāng)調(diào)理中焦氣機，化痰降濁，以清火解郁安神湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，臨床上常伴有胸悶不適，血脂升高，頭重如裹，疲倦嗜睡，易受驚擾，舌紅苔黃膩，脈弦滑。若以肝郁脾虛為主者，孟偉教授常用清火解郁安神湯聯(lián)合參苓白術(shù)散、香砂六君子湯；若以血脂升高為主者，加荷葉、山楂、澤瀉以降濁，朱發(fā)偉等［23］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，荷葉可以在一定程度上調(diào)節(jié)高脂血癥模型大鼠的三酰甘油水平，其機制可能與調(diào)節(jié)水通道蛋白表達(dá)，改善脾主運化功能及水液代謝有關(guān)，山楂可以調(diào)節(jié)代謝，通過抑制膽固醇合成酶作用、促進(jìn)脂質(zhì)的排泄等發(fā)揮降脂作用［24］；若中焦運化失常，腹脹，大便黏膩者，可加藿香-佩蘭，起到芳香化濁，醒脾開胃的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》言佩蘭可“利水道”，《本草經(jīng)疏》又言其為“清肺消痰，散郁結(jié)之圣藥也”；若易緊張害怕者，多為膽虛痰擾，可加竹茹、膽南星等清化痰熱，遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣和珍珠母等安神定志。

4 驗案舉隅

病人，女，61歲，2021年10月21日初診。主訴：胸悶心慌20 d余。現(xiàn)病史：病人20 d前無明顯誘因出現(xiàn)心慌，胸悶氣短，伴視物模糊，汗出，胸骨前疼痛，持續(xù)1 h后自行緩解，未曾就診治療。在此期間，病人自訴心慌頻發(fā)，每次持續(xù)約1 h，之后自行緩解，心率70～80次/min，血壓130/90 mmHg。刻下癥：易受驚嚇，思慮多，口干口苦，急躁煩熱，腹脹，納可，眠差易醒，醒后難復(fù)睡，二便調(diào)。面紅，語速較快，舌尖紅，苔薄黃，脈沉弦。既往高血壓病史。輔助檢查：動態(tài)心電圖：偶發(fā)房性期前收縮、室性期前收縮，ST-T改變。動態(tài)血壓：24 h平均血壓為（110～120）/（70～80）mmHg。西醫(yī)診斷：心臟神經(jīng)癥。中醫(yī)診斷：心悸，辨證為肝郁化火，熱擾心神。治法：清肝瀉火，安神定志。方藥：梔子10 g，蓮子心6 g，炒川楝子10 g，郁金10 g，炒枳實10 g，炒酸棗仁30 g，柏子仁30 g，首烏藤30 g，合歡皮20 g，制遠(yuǎn)志6 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，珍珠母30 g，川芎10 g，白芍15 g，茯神15 g，牡丹皮15 g，天麻15 g，鉤藤20 g，菊花10 g，夏枯草10 g，石決明20g。14劑，水煎服400 mL，分兩次溫服。

二診（2021年11月18日）：用藥后病人胸悶氣短明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)減少，多于飯后出現(xiàn)，怕熱出汗，煩躁易急，口干發(fā)粘，納少，飯后腹脹，二便調(diào)。白帶量多，色偏黃，無異味。舌胖大，質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弦。守初診方基礎(chǔ)上去川芎、天麻、鉤藤、菊花、夏枯草、石決明，加炒白術(shù)12 g、炒蒼術(shù)15 g、木香10 g、厚樸10 g、陳皮10 g、砂仁6 g、炙甘草6 g。14劑，煎服法同前。

三診（2021年12月16日）：藥后心慌次數(shù)較前明顯較少，血壓控制于130/80 mmHg左右，著涼后升高10 mmHg，畏寒，夜間左下肢抽筋，偶口干口黏，易驚，煩躁較前好轉(zhuǎn)，納可，食后偶有腹脹，二便調(diào)。舌胖大，質(zhì)紅，苔白膩，脈沉弦守上方基礎(chǔ)上去梔子、蓮子心、炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、炙甘草、厚樸，加桂枝6 g、干姜6 g、葛根15 g、雞內(nèi)金10 g。14劑，煎服法同前。

按：病人由于平時性情急躁，肝火較旺，耗傷陰液，陰不斂陽，陽易亢動，故面紅，語速較快，口干口苦，血壓正常偏高，急躁煩熱；心失所養(yǎng)，熱擾心神，故心慌胸悶，眠差易醒；病程較長，瘀血形成，痹阻心脈，則有胸痛；肝郁脾虛，運化失常，脾神被擾，則思慮較多，腹脹，眠差。治療當(dāng)清肝瀉火，安神定志，梔子、牡丹皮、蓮子心清心瀉火，川楝子、郁金和枳實行氣解郁，酸棗仁、柏子仁、首烏藤、合歡皮、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣和珍珠母重鎮(zhèn)安神，川芎行氣活血，天麻、鉤藤、菊花、夏枯草、石決明平肝、明目。二診時病人血壓升高、胸悶等陰虛陽亢的癥狀緩解，現(xiàn)在表現(xiàn)為腹脹、納呆、白帶多等脾虛濕盛等，因此去掉天麻、鉤藤、菊花、夏枯草等，主要以行氣健脾化濕為主，三診時病人肝郁化火、心神被擾的表現(xiàn)明顯減輕，加桂枝、干姜、葛根等溫通經(jīng)脈。

5 小結(jié)

心臟神經(jīng)癥是神經(jīng)官能癥在心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)，對病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響，西醫(yī)治療具有一定局限性，但是中醫(yī)藥可以發(fā)揮明顯的優(yōu)勢。孟偉教授基于“心肝皆體陰而用陽”，提出治療心臟神經(jīng)癥的治療大法為清火解郁、安神定志，并在長期經(jīng)驗中總結(jié)出了清火解郁安神湯，臨床中可根據(jù)不同的情況進(jìn)行加減，最終達(dá)到“陰平陽秘，精神乃至”的治療效果。

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基金項目"國家重點研發(fā)計劃（No.2022YFC3502300）；名老中醫(yī)經(jīng)驗挖掘與傳承的方法學(xué)體系和范式研究（No.2018YFC1704101）

作者單位"1.北京中醫(yī)藥大學(xué)（北京"100700）；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（北京"100700）

通訊作者"孟偉，E-mail：13683597864@163.com

引用信息"張潔潔，袁漂，孟偉.孟偉教授從“心肝皆體陰而用陽”論治心臟神經(jīng)癥［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2025，23（5）：792-795.

（收稿日期：2023-05-03）

（本文編輯"鄒麗）