預充式導管沖洗器用于肺癌晚期患者PICC置管后血栓性靜脈炎的效果評價

摘要：探討預充式導管沖洗器對經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）后相關性血栓性靜脈炎的發生情況及炎癥和凝血相關因子的表達情況，選取2021年6月至2022年1月于重慶大學附屬腫瘤醫院腫瘤放射治療中心收治的肺癌晚期患者100例，隨機分為實驗組和對照組，實驗組行預充式導管沖洗器沖洗PICC，對照組采取傳統手工沖洗PICC；觀察置管前（Pre）、手沖式PICC置管后1 d（T1）、置管后30 d（T2）、置管后90 d（T3）以及預充式PICC置管后1 d（MT1）、置管后30 d（MT2）、置管后90 d（MT3）相關靜脈炎的發生情況、滲出情況；同時測定血漿中凝血相關蛋白血栓相關因子血栓調節蛋白（TM）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、血漿D-二聚體（D2D）、纖維蛋白原相關蛋白1（FGL1）以及炎癥性細胞因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）的含量變化。結果顯示：相較于PICC置管前，PICC置管后實驗組和對照組靜脈炎和滲出的發生率均明顯增加，TM、ATⅢ及D2D水平顯著降低，TNF-α、IL-1β含量顯著升高（p＜0.05）；與對照組相比，PICC置管后實驗組靜脈炎和滲出的發生率明顯降低，同時IL-1β等因子濃度顯著降低（p＜0.05）。綜合表明：預充式沖洗明顯降低了PICC導致的患者血栓性靜脈炎的發生，該作用與其抑制血栓相關因子和炎癥因子水平有關。

關 鍵 詞：中心靜脈導管；血栓性靜脈炎；預充式導管沖洗器；

肺癌患者

中圖分類號：R965.1；R975.5 文獻標志碼：A

文章編號：1673-9868（2025）03-0161-07

Evaluation of Clinical Effect of Pre-filled Catheter Irrigator on Thrombophlebitis after Central Venous Catheterization in Patients with Advanced Lung Cancer

SHEN Lili¹， GAO Xuenong¹， LAI Xiangyu²，ZHANG Yang³， ZHANG Xiaoyu¹

1. Affiliated Renhe Hospital of China，Three Gorges University，Yichang Hubei 443001，China；

2. Chongqing University Cancer Hospital，Chongqing 400030，China；

3. Yangjiaping Street Community Health Service Center，Jiulongpo District，Chongqing 400050，China

Abstract：To investigate the incidence of post peripherally inserted central catheter （PICC） related phlebitis and its effect on the expression of inflammation and coagulation-related factors．A total of 100 patients with advanced lung cancer admitted to the Department of Radiotherapy，Chongqing Cancer Hospital from June 2021 to January 2022 were randomly divided into two groups：manual washing catheter washed PICC （T） and disposable pre-filled washing catheter washed PICC （MT）．The incidence of phlebitis before irrigation （Pre），and 1 （T1/MT1），30 （T2/MT2） 90 （T3/MT3） days after irrigation was observed．The concentrations of coagulation-related proteins thrombomodulin （TM），antithrombin Ⅲ （ATⅢ），plasma D-dimer （D2D），fibrinogen associated protein 1 （FGL1） and inflammation-related factors tumor necrosis factor-α （TNF-α） and interleukin-1β （IL-1β） in fasting plasma were measured by radioimmunoassay before and after irrigation．The incidence of phlebitis and exudation increased significantly after PICC catheterization．Compared with before catheterization，in both groups，the levels of TM，ATⅢ and D2D were significantly decreased，and the contents of TNF-α and IL-1β were significantly increased after PICC catheterization（p＜0.05）．Compared with manual-rinsed PICC group，the incidence of phlebitis and exudation of PICC in disposable pre-filled rinsing group decreased，while IL-1β and other factors decreased significantly（p＜0.05）．Disposable pre-filled rinsing can significantly reduce the incidence of thrombophlebitis in patients by PICC，which is related to the inhibition of thrombus-related factors and inflammatory factors．

Key words：peripherally inserted central catheter（PICC）；thrombotic phlebitis；pre-filled catheter flusher；lung cancer patients

化療是目前肺癌晚期患者的主要治療方法之一，但化療藥物對血管具有較大的刺激性，若是反復對靜脈進行穿刺，可能會對外周靜脈造成不可逆的損傷^［1-2］。經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally inserted central catheter，PICC），通常可用于輸注化療藥物及腸外營養藥品，因其置管方便、安全性高、留置時間長等特點而廣泛應用于癌癥患者^［3］。但長期留置PICC會對靜脈壁產生機械摩擦，從而損傷血管壁，造成血流緩慢，激活內外源性凝血途徑，使機體處于高凝狀態，引起局部腫脹、不適、導管堵塞等，嚴重降低了治療效果^［4-6］。

預充式導管沖洗器是一種無針化、預充生理鹽水的導管沖洗裝置，其特色設計為活塞鎖止環，可有效防止血液回流。相較于常用的傳統手工導管沖洗法，預充式導管沖洗器不僅能避免醫護人員直接接觸導管發生感染，也能降低導管污染的風險。目前已有大量研究顯示預充式導管沖洗器在降低中心靜脈導管相關性血流感染的發生率中效果顯著^［7-8］。目前對癌癥患者靜脈置管后相關性血栓發生的影響及機制還不清楚，因此本研究擬探討預充式導管沖洗對PICC置管后相關性靜脈炎的發生情況及炎癥和凝血相關因子的表達情況，以期為預防癌癥患者PICC置管所引起靜脈炎提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 資料來源

選取2021年6月至2022年1月在重慶大學附屬腫瘤醫院腫瘤放射治療中心住院的肺癌晚期患者100例。所有患者均經病理及臨床證實為肺癌晚期，預計納入50例男性和50例女性，年齡為50～70歲。所有患者的Khorana評分均顯示低風險。排除標準：1） 合并可能嚴重影響凝血功能的慢性肝、腎或其他疾病；2） 首次就診時血小板PLT＜1.0×10¹¹/L或PLT＞3..0×10¹¹/L；3） 治療過程中除PICC封管以外靜脈或皮下使用過肝素的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組

在肺癌患者化療期間，給予常規護理，方法為：1） 定期為患者更換敷料；2） 嚴格遵守無菌操作規程，嚴格消毒；3） 定期觀察患者穿刺部位有無出血滲血、滲液、貼膜卷邊等異常情況，做好記錄；4） 穿刺部位感染持續加重，要立即拔管處理，保障患者的生命安全。

所有患者隨機分為2組：1） 傳統手工沖洗PICC組（T組）；2） 預充式導管沖洗器沖洗PICC組（MT組）。預充導管沖洗器沖洗方法為：每次0.5 s沖洗1 mL，暫停時間為0.5 s，然后沖洗0.4 s（90 mL/min，沖洗時間為9 s），直到推注結束。收集PICC置管前（Pre）、手沖式PICC置管后1 d（T1）、置管后30 d（T2）、置管后90 d（T3）以及預充式PICC置管后1 d（MT1）、置管后30 d（MT2）、置管后90 d（MT3）的空腹靜脈血標本，儲存在-20 ℃下備用。抽血前操作人員向患者詳細說明本實驗的目的及注意事項，簽署患者知情同意書，保證患者權利。

1.2.2 指標檢測

1.2.2.1 經過相關專業培訓且考核合格的護士觀察相關性靜脈炎，并對患者靜脈炎情況進行評價，指標如下：

1） 阻塞：沒有阻塞意味著可以抽血和注入液體；部分阻塞意味著無法抽回血液，但可以將液體注入靜脈；完全阻塞意味著無法抽出回血且無法輸注液體。

2） 靜脈炎：按照美國輸液護士協會（Intravenous nurses society，INS）的標準，判斷靜脈炎的發生與分級，等級為0～4級。

3） 滲出：按照INS的標準，判斷滲出的發生與分級，等級為0～4級。

1.2.2.2 酶聯免疫法（ELISA）檢測血清中血栓相關因子血栓調節蛋白（TM）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、血漿D-二聚體（D2D）、纖維蛋白原相關蛋白1（FGL1）以及炎癥性細胞因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）水平。具體操作：用枸櫞酸鈉抗凝血采血管收集患者空腹血液標本2～3 mL，4 h內離心（1 000 r/min，5 min），分離血漿，分裝后-20 ℃保存，實驗時常溫下溶解；采用ELISA測定后根據建立的標準曲線計算TM、ATⅢ、D2D、FGL1以及TNF-α、IL-1β的水平（OD值）。ELISA檢測試劑盒均購自武漢酶免生物科技有限公司，實驗條件及步驟均嚴格按照檢測試劑盒說明書進行。

1.2.3 統計學分析

數據采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，以x±s表示；多組間數據通過SPSS 20.0軟件中的one-way ANOVA進行分析；組內兩兩比較采用t檢驗，p＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 PICC置管后患者血栓性靜脈炎等級評價

結果見表1。

2.2 預充式導管沖洗器對PICC置管后血栓相關因子的影響

PICC置管后患者血清中TM的含量呈下降趨勢（圖1a），相比于置管前（Pre組），T2組和T3組TM含量顯著降低；使用預充式導管沖洗器能夠有效阻止血清中TM含量的降低，其中MT3組相比于T3組TM含量顯著上調（p＜0.05）。血清中ATⅢ含量呈現下降趨勢（圖1b），相比于置管前Pre組，手工沖洗90 d后（T3組）ATⅢ含量顯著降低；預充式導管沖洗器的使用未改變PICC置管后血清中ATⅢ的含量，相比于Pre組，MT3組ATⅢ仍顯著降低（p＜0.01）。血清中D2D含量也呈下降趨勢（圖1c），T2組和T3組D2D含量顯著降低；而使用預充式導管沖洗器能夠使血清中D2D含量維持在PICC置管前水平，相比于T3組，MT3組D2D含量顯著上調（p＜0.05）。血清中FGL1含量在PICC后無顯著變化（圖1d）。

PICC置管后患者血清中IL-1β的含量具有波動性（圖2a），相比于置管前（Pre組），PICC置管后1 d（T1組）IL-1β呈顯著上升趨勢（p＜0.01），T2組略有下降，T3組回歸正常水平。相比于手工沖洗T1組，使用預充式導管沖洗器能夠降低MT1組的IL-1β含量（p＜0.01），對其他時間點影響不大。PICC置管后患者血清中TNF-α的變化與IL-1β基本相同（圖2b），相比于置管前（Pre組），PICC置管后1 d（T1組）TNF-α呈顯著上升趨勢（p＜0.01），T2組略有下降，T3組回歸正常水平。相比于手工沖洗T2組，預充式沖洗能夠升高MT2組的TNF-α含量（p＜0.01），對其他時間點影響不大。

3 討論與結論

3.1 討論

3.1.1 預充式導管沖洗較傳統手工沖洗有較多優勢

PICC給臨床靜脈輸液治療帶來巨大便利的同時，也出現了一系列的并發癥。PICC置入靜脈血管后容易損傷相關靜脈血管內皮，進而引起后續的阻塞、靜脈炎和滲出等并發癥，甚至引發導管相關性血栓^［9］。研究顯示，PICC導管相關性血栓發生率為3%～20%，無癥狀性血栓發生率為51.4%～61.9%^［10］。PICC作為一種有創性的治療方法，與患者的血栓形成有關。PICC由于穿刺時管路行程較長，操作過程中因動作過大容易損傷血管壁，伴隨著血液高凝狀態和血流緩慢，導致局部出現紅腫和疼痛。目前臨床上保持PICC通暢最有效的方法是依靠定期沖洗，通過沖洗可以加快導管周圍的血流速度，以降低導管相關性血栓的發生率，但常用的傳統手工配制沖管液及封管液的污染率達19%，可能引起導管相關性血流感染^［11］。預充式導管沖洗器可減少醫護人員的常規操作時間，降低醫院內環境中革蘭氏陽性菌的定植和污染風險^［8］。

3.1.2 預充式導管沖洗可降低相關因子濃度水平，對降低血栓發生風險有顯著價值

正常的血管內皮具有抗凝作用，一旦血管內皮發生損傷，易引起炎癥及血栓的形成。血栓調節蛋白（TM）主要由血管內皮細胞生成，約99%以上的血管內皮細胞表達TM，輔助凝血酶激活蛋白C系統產生抗凝效果。TM釋放入血成為sTM，而sTM是炎癥反應或血管內皮細胞受損的重要標志蛋白^［12］。抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）是體內重要的抗凝因子，控制著血液的凝固和纖維蛋白的溶解，ATⅢ水平降低表明血液抗凝活性減弱。血漿纖維蛋白原1（FGL1）是纖維蛋白的前體，在凝血的最后階段，可溶性纖維蛋白原轉變成不溶性纖維蛋白，使血液凝固。而血漿D-二聚體（D2D）是纖維蛋白降解后的特異性產物，測定血漿D-二聚體可以判斷纖維蛋白是否已經生成，有助于了解凝血機能狀態^［13］。TM、ATⅢ、D2D的顯著升高說明機體處于高凝狀態，易形成靜脈血栓。這不僅增加了肺癌患者 PICC 置管后血栓形成、導管堵塞、肺栓塞等風險，還會加重靜脈炎與炎癥反應，影響輸液治療、患者預后及生活質量。

靜脈血栓是靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發性血栓形成的疾病。一方面腫瘤患者自身處于高凝狀態，腫瘤細胞的內源性合成及單核巨噬細胞的抗腫瘤作用可以導致組織因子TNF-α的升高，直接激活凝血酶原，參與靜脈血栓形成；另一方面導管作為異物在血管內漂浮移動，導管頭端對血管壁的刺激、治療過程中藥物的刺激等，均會直接或間接地刺激靜脈壁而引起局部血管內膜反應性炎癥，引起炎癥細胞因子的釋放，從而導致血液中炎癥細胞因子的增多^［14-15］。IL-1β是一種典型的促炎細胞因子，能夠誘導血管收縮，提高對血管活性物質的反應性，損害內皮依賴性血管舒張，這些效應可能參與血管痙攣，血栓形成^［16-17］。通過檢測患者血液中IL-1β的水平可以動態觀察PICC置管后機體的炎癥程度、預測血栓形成風險以及深入研究相關病理生理機制，可以作為PICC置管后評價靜脈血栓形成的生物標記物。

本研究發現置管后明顯增加了患者靜脈炎和滲出的發生率。通過ELISA檢測血樣中血栓相關因子和炎癥性細胞因子水平，發現較置管前（Pre組），不管是傳統手工沖洗還是預充式導管沖洗，患者TM、ATⅢ及D2D水平顯著降低，同時TNFα、IL-1β含量明顯升高，且差異有統計學意義（p＜0.01）；而相較于手工沖洗，預充式導管沖洗器沖洗PICC后，靜脈炎和滲出的發生率有所下降，同時IL-1β等顯著降低，且差異有統計學意義（p＜0.01），說明預充式導管沖洗器沖洗能明顯降低PICC導致的患者血栓性靜脈炎的發生，這與降低血栓相關因子和炎癥相關因子有關，但具體機制還有待更深一步研究。

3.2 結論

PICC插管后出現靜脈炎和滲出，伴隨著TM、ATⅢ及D2D水平顯著降低以及TNF-α、IL-1β水平的升高，說明置管會導致靜脈的慢性炎癥。預充式導管沖洗器沖洗能明顯逆轉PICC導致的各項因子的變化，有效減少PICC導致的患者血栓性靜脈炎的發生。本研究為PICC相關血栓性靜脈炎的防治提供了新的思路與理論依據，有助于推動該領域進一步深入探究預充式導管沖洗器在不同置管場景及患者群體中的應用優化策略，也為后續研發更具針對性與高效性的靜脈炎預防措施奠定基礎。

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責任編輯 周仁惠