2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝與內臟脂肪面積及甲狀腺結節(jié)的相關性研究

【摘要】 背景 非酒精性脂肪肝（NAFLD）在2型糖尿病（T2DM）患者中患病率明顯升高，目前關于T2DM中NAFLD與內臟脂肪面積（VFA）及甲狀腺結節(jié)的相關研究鮮有報道。目的 探討T2DM患者發(fā)生NAFLD的相關因素及NAFLD與VFA、甲狀腺結節(jié)及甲狀腺功能的相關性。方法 回顧性選擇2018年1月—2023年4月在廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院（柳州市工人醫(yī)院）內分泌科住院的T2DM患者為研究對象，依據腹部彩超結果將研究對象分為NAFLD組及非NAFLD組，比較兩組的一般資料，VFA、腹部皮下脂肪面積（SFA）、胰島素功能、甲狀腺功能、甲狀腺結節(jié)患病率、血糖、血脂、肝腎功能水平等指標的差異。依據VFA將研究對象分為內臟性肥胖組（VFA≥100 cm2）

和非內臟性肥胖組（VFAlt;100 cm2），比較兩組年齡、性別、NAFLD及甲狀腺結節(jié)患病率的差異。使用Spearman秩相關分析探討NAFLD、VFA的相關因素及兩者與甲狀腺結節(jié)的相關性分析，同時探討甲狀腺結節(jié)面積大小的相關因素。采用二元Logistic回歸分析明確T2DM患者NAFLD及甲狀腺結節(jié)發(fā)生的危險因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估BMI、腰臀圍、腰臀比、VFA、胰島素抵抗指數（HOMA-IR）對T2DM患者發(fā)生NAFLD的預測價值及最佳截斷值。結果 本研究共納入578例T2DM患者，NAFLD組293例，NAFLD患病率50.69%，非NAFLD組285例。NAFLD組年齡小于非NAFLD組［（57.0±12.8）歲與（59.3±11.6）歲，Plt;0.05］，NAFLD組體質量、BMI、腰圍、臀圍、VFA、SFA、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素（FINS）、空腹C肽（FCP）、HOMA-IR、胰島素分泌指數（HOMA-β）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血尿酸（SUA）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、C反應蛋白（CRP）均高于非NAFLD組，但其血肌酐（SCr）水平低于非NAFLD組（Plt;0.05）。內臟性肥胖組251例，非內臟性肥胖組327例，內臟性肥胖組年齡小于非內臟性肥胖組［（55.3±13.4）歲與（60.3±10.8）歲，Plt;0.05］。內臟性肥胖組患者NAFLD發(fā)生率高于非內臟性肥胖組（Plt;0.05）。內臟性肥胖組與非內臟性肥胖組甲狀腺結節(jié)患病率（64.94%與59.82%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。Spearman秩相關分析顯示：T2DM患者發(fā)生NAFLD與體質量、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、VFA、SFA、HbA1c、FINS、FCP、HOMA-IR、HOMA-β、總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、FT3、CRP呈正相關（Plt;0.05），與年齡呈負相關（Plt;0.05）。T2DM患者VFA與性別、年齡、身高、體質量、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、SFA、舒張壓、FINS、FCP、HOMA-IR、HOMA-β、TT3、FT3、CRP、NAFLD相關（Plt;0.05）；甲狀腺結節(jié)面積大小與身高、促甲狀腺激素（TSH）、腰臀比呈負相關（Plt;0.05），與性別、年齡、TT3、總甲狀腺素（TT4）、甲狀腺球蛋白呈正相關（Plt;0.05）。單因素非條件Logistic回歸分析顯示，年齡、體質量、BMI、腰圍、臀圍、VFA、SFA、HbA1c、FCP、HOMA-IR、FT3、SCr、SUA、TC、TG是T2DM患者發(fā)生NAFLD的影響因素；二元Logistic回歸分析顯示，體質量（OR=0.962）、VFA（OR=1.025）、SFA（OR=1.006）、FT3（OR=1.429）、HOMA-IR（OR=1.140）是T2DM發(fā)生NAFLD的影響因素；性別（OR=0.342）、年齡（OR=1.073）、游離甲狀腺素（FT4）（OR=1.140）是甲狀腺結節(jié)的影響因素（Plt;0.05）。ROC曲線結果顯示，各指標預測T2DM患者發(fā)生NAFLD的ROC曲線下面積依次為：BMI 0.704、腰圍0.704、臀圍0.705、腰臀比0.629、VFA 0.757、HOMA-IR 0.569，最佳截斷值依次為：BMI 25.37 kg/m2

（靈敏度 67.7%，特異度 36.0%）、腰圍 84.5 cm（靈敏度 67.3%，特異度 36.4%）、臀圍96.5 cm（靈敏度 69.4%，特異度 38.9%）、腰臀比0.895（靈敏度 38.8%，特異度 19.1%）、VFA88.4 cm2（靈敏度 78.9%，特異度35.3%）（其中女性88.40 cm2，男性99.45 cm2）、HOMA-IR 3.08（靈敏度64.3%，特異度49.8%）。結論 T2DM患者NAFLD與甲狀腺結節(jié)患病率明顯升高，但兩者之間無明顯相關性。肥胖的T2DM患者，尤其內臟性肥胖患者更易罹患NAFLD、甲狀腺結節(jié)及高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病。HOMA-IR是T2DM患者發(fā)生NAFLD的影響因素之一，但不是T2DM患甲狀腺結節(jié)的影響因素。BMI、腰圍、臀圍、VFA均可用于預測T2DM患者發(fā)生NAFLD，但VFA的預測價值最高，HOMA-IR的價值最低；VFA預測T2DM患者NAFLD最佳截斷值為88.4 cm2，女性與總體一致，男性為99.45 cm2。

【關鍵詞】 糖尿病，2型；非酒精性脂肪性肝病；內臟脂肪；甲狀腺疾病；甲狀腺結節(jié)；胰島素抵抗

【中圖分類號】 R 578.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0016：

The Correlation of Non-alcoholic Fatty Liver Disease with Visceral Fat Area and Thyroid Nodules in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

ZENG Jialing，MENG Yan，DENG Tingting*，LI Jinhua，ZHAO Ping

Department of Endocrinology，the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University/Liuzhou Worker's Hospital，Liuzhou 545000，China

*Corresponding author：DENG Tingting，Chief physician；E-mail：936541910@qq.com

【Abstract】 Background The prevalence of non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD） significantly increases in patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）. However，the correlation of NAFLD with visceral fat area（VFA） and thyroid nodules in T2DM patients has been rarely reported. Objective This study aims to investigate the influencing factors for NAFLD in T2DM patients，and the correlation of NAFLD with VFA，thyroid nodules，and thyroid function in this population. Methods Hospitalized T2DM patients in the Department of Endocrinology，the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University（Liuzhou Worker's Hospital） from January 2018 to April 2023 were retrospectively recruited. They were divided into two groups based on abdominal ultrasound findings：NAFLD group and non-NAFLD group. General data，including VFA，subcutaneous fat area（SFA），insulin function，thyroid function，prevalence of thyroid nodules，blood glucose levels，lipid levels，and liver and kidney function were compared between the two groups. Additionally，patients were divided into visceral obesity group（VFA≥100 cm2） and non-visceral obesity group（VFA lt; 100 cm2） based on VFA. Age，sex，prevalence of NAFLD and thyroid nodule were compared between the two groups. Spearman correlation analyses were employed to investigate factors associated with NAFLD and VFA，as well as their correlation with thyroid nodules. Influencing factors for the volume of thyroid nodules were explored as well. Furthermore，binary Logistic regression analysis was used to determine risk factors for both NAFLD and thyroid nodules in T2DM patients. Receiver operating characteristic（ROC） curve analysis evaluated the predictive value of BMI，waist-hip circumference，and waist-hip ratio，VFA，homeostatic model assessment for insulin resistance（HOMA-IR）in predicting NAFLD in T2DM patients and their optimal cut-off values. Results A total of 578 T2DM patients were enrolled in this study，including 293（50.69%） patients in the NAFLD group and 285 in the non-NAFLD group. The age of the NAFLD group was significantly lower than that of non-NAFLD group［（57.0±12.8） years vs. （59.3±11.6） years，Plt;0.05］. Compared to those of the non-NAFLD group，patients in the NAFLD group had significantly higher body weight，body mass index （BMI），waist circumference，hip circumference，VFA，SFA，glycated hemoglobin（HbA1c），fasting insulin levels（FINS），fasting C-peptide levels（FCP），HOMA-IR，homeostasis model assessment of β-cell function（HOMA-β），free triiodothyronine levels（FT3），serum uric acid（SUA），total cholesterol（TC），triglyceride（TG） and C-reactive protein（CRP），but significantly lower serum creatinine（SCr）（Plt;0.05）. There were 251 cases in the visceral obesity group and 327 cases in the non-visceral obesity group. The age of the visceral obesity group was significantly lower than that of the non-visceral obesity group ［（55.3±13.4）years vs.（60.3±10.8）years，Plt;0.05］. The incidence of NAFLD was significantly higher in the visceral obesity group than that of non-visceral obesity group（Plt;0.05）. However，there was no significant difference in the prevalence of thyroid nodules between the visceral obesity group and non-visceral obesity group （64.94% vs. 59.82%，Pgt;0.05）. Spearman correlation analysis revealed that the occurrence of NAFLD in T2DM patients was positively correlated with body mass，BMI，waist circumference，hip circumference，waist-to-hip ratio，VFA，SFA，HbA1c，FINS，FCP，HOMA-IR，HOMA-β ，total triiodothyronine（TT3），FT3，and CRP （Plt;0.05），but negatively correlated with age（Plt;0.05）. VFA in T2DM patients was found to be significantly correlated with gender，age，height，body mass，BMI，waist circumference，hip circumference，waist-to-hip ratio，SFA，diastolic blood pressure（DBP），FINS，FCP，HOMA-IR，HOMA-β，TT3，FT3，CRP and NAFLD （Plt;0.05）. The thyroid nodule area showed a negative correlation with height，thyroid stimulating hormone（TSH） and waist-to-hip ratio（Plt;0.05），while it showed positive correlations with sex，age，TT3 ，TT4 and thyroglobulin（Plt;0.05）. Univariate unconditional Logistic regression analysis revealed that age，weight，BMI，waist circumference，hip circumference，VFA，SFA，HbA1c，FCP，HOMA-IR，FT3，SCr，SUA，TC and TG were the influencing factors for NAFLD in T2DM patients. Binary Logistic regression results demonstrated that body weight（OR=0.962），VFA（OR=1.025），SFA（OR=1.006），FT3（OR=1.429） and HOMA-IR（OR=1.140） were the influencing risk factors for NAFLD in T2DM patients. Gender（OR=0.342），age（OR=1.073） and free thyroxine（FT4）（OR=1.140） were influencing factors for thyroid nodules in T2DM patients （Plt;0.05）. ROC curve results showed that the area under the curve （AUC） of BMI，waist circumference，hip circumference，waist-to-hip ratio，VFA and HOMA-IR was 0.704，0.704，0.705，0.629，0.757，and 0.569，respectively. The optimal cut-off value，sensitivity and specificity of them were listed as follows：BMI （25.37 kg/m2，67.7%，36.0%），waist circumference （84.5 cm，67.3%，36.4%），hip circumference （96.5 cm，

69.4%，38.9%），waist-to-hip ratio （0.895，38.8%，19.1%），VFA （88.4 cm2 in female and 99.45 cm2 in male，78.9%，35.3%），and HOMA-IR （3.08，64.3%，49.8%）. Conclusion The prevalence of NAFLD and thyroid nodules in T2DM patients significantly increase，but not correlated. Obese T2DM patients，especially those with visceral obesity，are more likely to suffer from NAFLD，thyroid nodules，hyperlipidemia，hyperuricemia and other metabolic diseases. HOMA-IR is a influencing factor for NAFLD in T2DM patients，but it is not a influencing factor for thyroid nodules. BMI，waist circumference，hip circumference and VFA are predictive factors of NAFLD in T2DM patients，and VFA has the highest diagnostic value and HOMA-IR has the lowest value. VFA predicts NAFLD in T2DM patients with the optimal cut-off value of 88.4 cm2，which is equal in females and 99.45 cm2 in males.

【Key words】 Diabetes mellitus，type 2；Non-alcoholic fatty liver disease；Visceral fat；Thyroid diseases；Thyroid nodule；Insulin resistance

全球范圍內，2型糖尿病（T2DM）合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）的患病率逐年增高，截至2018年我國糖尿病患者脂肪肝患病率為28%～70%，全球糖尿病患者中NAFLD患病率約為55.48%，存在地區(qū)間差異，東亞地區(qū)患病率約52.04%，肥胖人群中NAFLD的患病率為60%～90%［1］。肥胖人群更易罹患T2DM［2］，也有學者提出NAFLD其實是代謝綜合征的肝臟表現［3-5］。NAFLD與代謝的相關研究已成為時下熱門主題。有研究發(fā)現內臟脂肪（VF）含量也與肝臟脂肪變性、炎癥反應及纖維化程度密切相關，VF含量增高會顯著增加個體罹患NAFLD的風險［6］，VF與代謝相關疾病的研究也是近幾年的熱點，主要集中在糖尿病和心血管疾病方面，在NAFLD方面的研究較少［7］。T2DM患者的甲狀腺疾病患病率更高，血糖控制不佳者尤甚［8］。糖尿病患者更易合并甲狀腺結節(jié)，胰島素抵抗（IR）可能與甲狀腺結節(jié)的形成有關［9］。IR是以上疾病的關鍵病理生理機制，那么在T2DM患者中NAFLD與甲狀腺結節(jié)的發(fā)生是否相關仍存在疑問，其與VF之間的關系如何尚未明確。有學者指出T2DM患者NAFLD與甲狀腺結節(jié)的發(fā)生存在相關性，但仍待驗證。目前在T2DM患者中探索NAFLD與VFA及甲狀腺結節(jié)的相關性研究鮮有報道，故本研究旨在探索T2DM患者中其三者之間及與IR的相關性，為臨床治療及后期研究提供一定依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018—2023年4月在廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院（柳州市工人醫(yī)院）內分泌科住院的T2DM患者中同時完善甲狀腺及腹部彩超的患者為研究對象。T2DM的診斷標準符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［10］診斷標準。排除標準：（1）甲狀腺術后、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退需要或已進行藥物治療的患者；（2）合并急慢性心腦腎重大疾病、惡性腫瘤；（3）慢性病毒性肝炎、肝硬化及其他已知病因的慢性肝臟疾病，如病毒、藥物、血色病以及懷疑酒精性肝病（飲酒量女性≥10 g/d，男性≥20 g/d）者；（4）1型糖尿病、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病者；（5）有精神疾患不能配合者；（6）曾做過腹部抽脂手術者。

1.2 方法

（1）收集患者身高、體質量、腰圍、臀圍和血壓，計算BMI［BMI=體質量（kg）/身高2（m2）］；同時統(tǒng)計所有患者的住院天數，吸煙情況（包括正在吸煙或既往吸煙情況）。

（2）內臟脂肪面積（VFA）測定：采用歐姆龍HDS-2000 DUALSCAN（雙重掃描）測定VFA和腹部皮下脂肪面積（SFA）。

（3）檢查前一天晚上禁食至少8 h，次晨抽取空腹血樣本；收集所有患者的空腹血糖（FPG）、高效液相色譜法測量的糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素（FINS）、空腹C肽（FPC）；使用改良版HOMA穩(wěn)態(tài)模型公式計算T2DM患者胰島素抵抗指數（HOMA-IR）及胰島素敏感指數（HOMA-β）：HOMA-IR（CP）=1.5+FPG（mmol/L）×FCP（pmol/L）/2 800；HOMA-β（CP）=0.27×FCP（pmol/L）/［FPG（mmol/L）

-3.5］（%）［11］；同時收集所有患者的甲狀腺功能五項結果［包括促甲狀腺激素（TSH）、總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、總甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）］及甲狀腺球蛋白抗體、過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白；腎功能收集血肌酐（SCr）、血尿酸（SUA），血脂中的總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、同型半胱氨酸；炎癥指標收集C反應蛋白（CRP），紅細胞沉降率；肝功能收集谷丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）；血常規(guī)收集血白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數、中性粒細胞百分比、血小板計數。

（4）彩色超聲檢查：由有經驗的超聲科醫(yī)師操作，明確脂肪肝及甲狀腺結節(jié)診斷及測量甲狀腺最大結節(jié)的縱橫徑，計算最大結節(jié)面積。

（5）分組情況：依據腹部彩超結果將研究對象分為NAFLD組與非NAFLD組。再依據VFA分為內臟性肥胖組（VFA≥100 cm2）和非內臟性肥胖組（VFAlt;

100 cm2）。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（x-±s）表示，不符合正態(tài)分布則采用M（P25，P75）表示，正態(tài)分布數據組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布數據采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。使用Spearman秩相關分析探討T2DM患者發(fā)生NAFLD，T2DM患者發(fā)生內臟性肥胖及甲狀腺最大結節(jié)面積的相關因素；采用二元Logistic回歸分析明確NAFLD及甲狀腺結節(jié)發(fā)生的危險因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估VFA、HOMA-IR及相關肥胖指標對T2DM發(fā)生NAFLD的預測價值及截斷值。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

共納入T2DM患者578例，平均年齡（58.11±12.27）歲；女331例，平均年齡（59.9±11.9）歲；男247例，平均年齡（55.7±12.3）歲。

腹部彩超提示NAFLD 293例（50.69%）［女168例（57.34%）、男125例（42.66%），平均年齡（57.0±12.8）歲］，無NAFLD 285例（49.31%）［女163例、男122例，平均年齡（59.3±11.6）歲］。

甲狀腺彩超提示甲狀腺結節(jié)359例（62.11%）［女236例（65.74%）、男123例（34.26%），平均年齡（60.5±11.7）歲］，無甲狀腺結節(jié)者219例（37.89%）［男124例、女95例，平均年齡（54.2±12.3）歲］。

2.2 NAFLD組與非NAFLD組臨床檢查指標比較

依據腹部彩超結果分為NAFLD組（293例）和非NAFLD組（285例）。與非NAFLD組相比，NAFLD組患者的年齡相對年輕，其體質量、BMI、腰圍、臀圍、VFA、SFA、HbA1c、FINS、FCP、HOMA-IR、HOMA-β、FT3、SUA、TC、TG、CRP均高于非NAFLD組，SCr水平低于非NAFLD組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），兩組間其他臨床指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.3 內臟性肥胖組與非內臟性肥胖組年齡、性別、患甲狀腺結節(jié)及NAFLD患病率比較

依據VFA將研究對象分為內臟性肥胖組（n=251）和非內臟性肥胖組（n=327）。兩組性別、年齡及NAFLD發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。兩組甲狀腺結節(jié)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.4 相關性分析

2.4.1 Spearman秩相關分析顯示，T2DM患者發(fā)生NAFLD與體質量、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、VFA、SFA、HbA1c、FINS、FCP、HOMA-IR、HOMA-β、TT3、FT3、CRP呈正相關（Plt;0.05），與年齡呈負相關（Plt;0.05），與性別、甲狀腺結節(jié)、最大結節(jié)面積、TSH、TT4、FT4無相關性（Pgt;0.05），見表3。

2.4.2 Spearman秩相關分析顯示，T2DM患者VFA與性別、年齡、身高、體質量、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、SFA、舒張壓、FINS、FCP、HOMA-IR、HOMA-β、TT3、FT3、CRP、NAFLD相關（Plt;0.05）；與吸煙、TSH、TT4、FT4、甲狀腺最大結節(jié)面積、紅細胞沉降率無相關性（Pgt;0.05），見表4。

甲狀腺結節(jié)面積大小相關分析顯示：甲狀腺結節(jié)面積大小與身高、腰臀比、TSH呈負相關（Plt;0.05），與性別、年齡、TT3、TT4、甲狀腺球蛋白呈正相關（Plt;0.05），見表5。

2.5 Logistic回歸分析

以T2DM患者是否發(fā)生NAFLD為因變量（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1），以上述分析有統(tǒng)計學意義的指標為自變量（賦值：實測值）納入單因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、體質量、BMI、腰圍、臀圍、VFA、SFA、HbA1c、FCP、HOMA-IR、FT3、Cr、UA、TC、TG是T2DM患者發(fā)生NAFLD的影響因素（Plt;0.05），見表6。

以單因素非條件Logistic回歸分析中有意義的自變量納入二元Logistics回歸分析，結果顯示體質量、VFA、SFA、FT3、HOMA-IR是T2DM患者發(fā)生NAFLD的影響因素（Plt;0.05），見表7。

2.6 甲狀腺結節(jié)危險因素分析

二元Logistic回歸分析結果顯示，年齡、性別、FT4是T2DM患者發(fā)生甲狀腺結節(jié)的影響因素（Plt;0.05），見表8。

2.7 ROC曲線分析

相關指標對T2DM患者發(fā)生NAFLD的預測價值：BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、VFA、HOMA-IR均對T2DM患者發(fā)生NAFLD有預測價值，VFA預測T2DM患者發(fā)生NAFLD的ROC曲線下面（AUC）最大，為0.757（95%CI=0.718～0.797，Plt;0.001），其最佳截斷值為88.40 cm2（靈敏度78.9%，特異度35.3%），女性最佳截斷值為88.40 cm2，男性為99.45 cm2，見圖1、2及表9～11。

3 討論

目前全球T2DM患者NAFLD的患病率為55.5%，歐洲研究報告的患病率最高，為68.0%［1］，本研究顯示患病率為50.69%，本研究結果與陸佳萍等［12］報道的患病率基本一致。地域分布和中位年齡與NAFLD流行相關［1］，本研究NAFLD組患者的年齡相對非NAFLD組年輕，說明NAFLD的發(fā)病趨于年輕化。有研究指出年齡增加與NAFLD患病率增加有關，隨著年齡的增長，NAFLD患病率逐漸增加［12-13］，但也有學者得出NAFLD患者無論是否合并T2DM，其發(fā)病年齡均較無NAFLD患者年輕［14-15］，另一項研究結果也提出年輕的肥胖男性及年齡大的肥胖女性更易罹患NAFLD［16］，鄭海蘭等［17］在對住院的T2DM患者的研究中得出NAFLD發(fā)病率為45.9%，男性多于女性。但本研究NAFLD組患者在性別上與非NAFLD組患者間不存在差異，可能與本研究入組的病例中女性患者較多且年齡為中老年人有關。

T2DM和NAFLD是相互的危險因素，同時發(fā)生時，糖尿病變得更難控制，NAFLD更有可能進展［18］。NAFLD及其進行性亞表型非酒精性脂肪性肝炎（NASH）經常與T2DM共存，NAFLD患者患T2DM的風險較非NAFLD者增加2～3倍，同時這也與肝病的嚴重程度平行，NAFLD和T2DM協(xié)同作用增加了T2DM不良臨床結果的風險［19］，T2DM是NAFLD進展為NASH或纖維化和肝硬化的有力預測因子［19-20］。而肝纖維化嚴重的患者發(fā)生代謝性疾病的風險更高，如T2DM（HR=2.95），高血壓（HR=2.39），其發(fā)生代謝性疾病的發(fā)病率是輕度肝纖維化患者的4倍［21］；遺傳因素、熱量攝入增加、脂肪組織功能失調、IR、游離脂肪酸、促炎細胞因子、脂肪毒性和葡萄糖毒性在NAFLD和T2DM的發(fā)展中起著關鍵作用［19］。更有研究指出NAFLD先于T2DM、代謝綜合征這兩種疾病的發(fā)生，NAFLD是代謝綜合征發(fā)展的重要決定因素［22］。NAFLD與年輕人未來發(fā)生代謝綜合征相關［23］。改善NAFLD已被證明可以降低患T2DM的風險［24］。本研究結果表明NAFLD組患者體質量、BMI、腰圍、臀圍、VFA、SFA、HbA1c、FINS、FCP、HOMA-IR、HOMA-β、FT3、AUA、TC、TG、CRP高于非NAFLD組，NAFLD也與上述指標呈正相關，說明NAFLD的存在加重了T2DM患者的肥胖，尤其是內臟型肥胖，加重IR及導致T2DM的血糖更難以控制、代謝及炎癥指標更高，同時影響著其胰島β細胞的功能，故及早在T2DM患者中篩查及治療NAFLD可能改善其代謝情況。

HOMA-IR是T2DM合并NAFLD的危險因素，與部分研究結果一致［5，22，25］。有研究指出無論是否合并T2DM，HOMA-IR均是晚期肝纖維化的獨立預測因子，NAFLD患者HOMA-IR水平高于非NAFLD患者［26］。NASH患者的HOMA-IR高于健康對照組，但卻低于T2DM患者，NASH合并代謝綜合征者的HOMA-IR水平更高于無代謝綜合征者，同時NASH患者HOMA-IR水平的升高與代謝綜合征呈正相關，高水平的HOMA-IR是NASH的獨立危險因素［4］；NAFLD的嚴重程度與HOMA-IR呈線性相關關系［27］，NASH、NAFLD患者有更高的HOMA-IR［21，28］。更有學者認為HOMA-IR是NAFLD最強的預測因子，其次是CRP［29］。HOMA-IR≥2.90是非糖尿病NAFLD患者晚期纖維化的獨立預測因子［30］。又有學者指出在T2DM患者中，HOMA-IR=4.21被認為是區(qū)分NAFLD與非NAFLD病例的最佳截斷值［25］。本研究結果顯示HOMA-IR預測NAFLD的最佳截斷值為3.08，女性為3.13。HOMA-IR預測NAFLD的最佳截斷值仍存在爭議，本研究結果顯示HOMA-IR預測T2DM患者發(fā)生NAFLD的靈敏度、特異度及AUC 均不高，且在男性T2DM患者中HOMA-IR無法用于對NAFLD的預測，可能是由于存在其他因素影響及HOMA-IR由HOMA公式計算所導致，與真實HOMA-IR存在一定誤差。故認為HOMA-IR是NAFLD發(fā)生的影響因素之一，但不是T2DM患者發(fā)生NAFLD的最佳預測因子。

流行病學證據表明肥胖與患糖尿病的風險之間存在密切聯系，肥胖可導致T2DM發(fā)病率升高［2］ ，同時內臟肥胖使非肥胖受試者更容易患NAFLD［6］。非酒精性脂肪性肝病（包括NAFLD、NASH）、T2DM和肥胖癥在流行病學上相互關聯，T2DM、肥胖和中心性肥胖會增加NAFLD的風險［31］；肥胖被認為是未來肝纖維化進展的危險因素［20］。肥胖嚴重程度與T2DM患NAFLD的風險相關［32］。同時腹部肥胖是瘦型NAFLD中T2DM的最強危險因素［33］。評估肥胖情況，VFA優(yōu)于BMI，在重度肥胖患者中，VF組織是NAFLD高患病率的原因［3］。VFA的增加較腰圍、體脂率、BMI是IR和NAFLD更重要的危險因子，VFA、VF/腹部皮下脂肪比值（VAT/SCAT）與肝臟脂肪變性分級呈正相關，說明VFA的增加可以導致肝臟脂肪變性［34］。有研究發(fā)現與非T2DM個體相比，T2DM患者的VFA更大，VFA是決定T2DM患者肝臟脂肪變性和肝臟硬度嚴重程度的主要因素［35］，即使不存在T2DM，VFA也與肝損傷之間存在相關性［36］。VFA是T2DM患者肝纖維化的最佳預測指標［37］。肥胖和非肥胖受試者的脂肪肝嚴重程度與VF積累和HOMA-IR呈正相關，提示NAFLD的肝臟脂肪浸潤可能受到VF積累的影響，而與BMI無關［38］，本研究也提示VFA、SFA與HOMA-IR是T2DM患NAFLD的影響因素，而BMI不是；年輕患者更易存在VF的堆積，尤其是男性。T2DM患者中內臟性肥胖組患者NAFLD發(fā)生率高于非內臟性肥胖組；T2DM患者VFA與身高、體質量、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、SFA、舒張壓、FINS、FCP、HOMA-IR、HOMA-β、TT3、FT3、CRP、NAFLD呈正相關，VFA可以真實的反映患者的肥胖情況；無論男性、女性，VFA均是NAFLD的獨立影響因素，且在T2DM患者中預測NAFLD的價值最高。這可能是因為VF組織中過量的游離脂肪酸和慢性低度炎癥導致NAFLD肝損傷進展的兩個最重要因素，來自VF組織中的脂肪因子的分泌以及肝臟中脂質的積聚進一步通過核因子κB信號傳導途徑促進了炎癥，核因子κB信號傳導途徑也被游離脂肪酸激活，促進IR的增加，導致NAFLD的發(fā)生［3］。本研究也證實T2DM患者中NAFLD、VFA均與CRP相關，證明炎癥反應在其中確實起著不可忽視的作用。減少內臟脂肪的蓄積可以減少NAFLD的患病率，同時改善患者IR，減少動脈粥樣硬化的風險［35］；說明改善VFA可能可減少NAFLD的發(fā)生及逆轉NAFLD，甚至改善IR及胰島β細胞功能，減輕T2DM患者的炎癥反應及改善內分泌代謝情況。

同時有學者指出肥胖也與甲狀腺結節(jié)相關，在評估中國人的甲狀腺結節(jié)風險時，VFA優(yōu)于BMI［39］。內臟肥胖是甲狀腺結節(jié)的危險因素，甲狀腺結節(jié)的患病率與內臟脂肪指數（VAI）呈正相關［40］。NAFLAD、年齡、FPG是甲狀腺腺瘤的獨立影響因素［41］。NAFLD患者HOMA-IR程度與甲狀腺結節(jié)的發(fā)生呈正相關，當HOMA-IRgt;１時，甲狀腺結節(jié)發(fā)生風險顯著升高［42］。有研究表明甲狀腺結節(jié)者其代謝綜合征、肥胖、中心性肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓和NAFLD的患病率更高，尤其是女性，同時他們還指出代謝綜合征、肥胖、中心性肥胖、高脂血癥均是兩性甲狀腺結節(jié)患病率增加的獨立危險因素，代謝紊亂的狀態(tài)可能與兩性甲狀腺結節(jié)的高風險相關，在女性中，肥胖、中心性肥胖、NAFLD可能有助于形成更寬更高的結節(jié)［43-44］。肥胖、中心性肥胖和NAFLD的女性患結節(jié)的風險分別增加了1.91、2.09、1.75 倍［44］。說明內臟型肥胖和NAFLD不僅導致甲狀腺結節(jié)發(fā)生率的增加，還可能增加其惡變率，尤其是女性。

肥胖與甲狀腺結節(jié)之間的關系可能與脂肪組織分泌的瘦素有關［45］，肥胖人群血清瘦素濃度的升高可促進FSH水平的升高，從而導致甲狀腺結節(jié)的發(fā)生、發(fā)展［46］。有研究指出正常范圍的TSH水平與VFA、SFA呈正相關，VF組織的增加是肥胖患者TSH的最佳預測指標［47］。同時正常范圍內高水平甲狀腺激素又與T2DM患者NAFLD相關［48］。FT3/FT4與NAFLD呈正相關，FT4與NAFLD呈負相關，FT4、TT3和TT4水平與進行性肝纖維化的危險性呈負相關［49］。另一項研究也證實即使是正常范圍內的甲狀腺指標，TSH水平的升高可能通過影響肝臟的纖維化進展，而成為NAFLD的獨立危險因素［50］；多項研究均表明TSH與NAFLD患病相關，TSH水平增加可能導致NAFLD患病率的增加［13，17，51］，但也有不一致的看法［52-53］。本研究相關性分析顯示T2DM患者患NAFLD與TT3、FT3呈正相關，T2DM患者內臟性肥胖也與TT3、FT3呈正相關，而甲狀腺結節(jié)面積大小與TSH呈負相關，與TT3、TT4、甲狀腺球蛋白呈正相關，FT3是NAFLD的獨立影響因素、FT4是甲狀腺結節(jié)的獨立影響因素，故NAFLD及VFA對甲狀腺激素的影響，可能也是導致T2DM內臟性肥胖的NAFLD患者甲狀腺結節(jié)高發(fā)的可能原因，T2DM患者中NAFLD可能通過VFA及炎癥反應、IR、甲狀腺激素等一系列的影響，導致甲狀腺體積的增大，進而導致甲狀腺結節(jié)的發(fā)生。同時脂肪細胞數量的增加除了導致瘦素水平的增加，還有慢性炎癥、細胞因子、白介素6和腫瘤壞死因子的分泌增加，可能也促進了甲狀腺結節(jié)的發(fā)生［54］。

本研究內臟性肥胖患者甲狀腺結節(jié)患病率（64.94%）高于非內臟性肥胖患者（59.63%），但差異無統(tǒng)計學意義，VFA與甲狀腺結節(jié)無明顯相關性，NAFLD與甲狀腺結節(jié)也無明顯相關性，回歸分析也不支持VFA、NAFLD及HOMA-IR是結節(jié)形成的影響因素，僅顯示年齡、性別、FT4是甲狀腺結節(jié)的獨立影響因素，T2DM患者中甲狀腺結節(jié)者年齡明顯大于無甲狀腺結節(jié)者，且T2DM患者中年齡大的女性更易患甲狀腺結節(jié)，與CAO等［55］的研究結果一致。故筆者提出了一個大膽的假設，或許是IR和NAFLD或者肝臟脂肪變性等雙重因素甚至肥胖等多種因素主導著T2DM患者甲狀腺結節(jié)的發(fā)生，后期將結合這一方向行進一步前瞻性研究進行明確。而且本文NAFLD診斷均依靠超聲檢查，缺乏肝臟活檢病理金標準的診斷，對于NAFLD前期患者或者輕微脂肪變性患者無法識別，可能也是導致結果差異的一個原因；本研究沒有評估碘攝入的影響，同時也沒有排除T2DM病程對疾病的影響，故無法得出三者之間的因果關系及相關性，后期的前瞻性研究可能揭曉答案。

最后，關于VFA對NAFLD的預測價值及最佳截斷值的文獻仍非常少見，有研究得出VFA是代謝相關性脂肪肝的獨立預測因素，VFA預測NAFLD的最佳截斷值女性為115.55 cm2，男性為178.35 cm2［56］；另有研究顯示，在瘦型NAFLD的患者中，VFA截斷值在男性中為50.2 cm2，在女性中為40.5 cm2，與超重/肥胖NAFLD相關的VFA的最佳截斷值在男性中為100.6 cm2，在女性中為68.0 cm2［57］。本研究在T2DM患者中VFA對NAFLD預測的最佳截斷值為88.4 cm2，女性預測值與整體預測值一致，男性為99.45 cm2，故目前關于VFA對NAFLD預測的最佳截斷值仍有爭議，后期還可加大這方面的研究，強調T2DM中應重視更低的VFA對NAFLD的影響，及早干預。

4 結論

（1）T2DM患者罹患NAFLD與罹患甲狀腺結節(jié)患病率明顯升高，但兩者之間無明顯相關性。（2）肥胖的T2DM患者，尤其內臟性肥胖患者更易罹患NAFLD、甲狀腺結節(jié)及高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病。（3）HOMA-IR是T2DM罹患NAFLD的影響因素之一，但不是T2DM患甲狀腺結節(jié)的影響因素。（4）BMI、腰圍、臀圍、VFA均可用于預測T2DM發(fā)生NAFLD，但VFA的預測價值最高，HOMA-IR的價值最低；VFA預測T2DM患者NAFLD的最佳截斷值為88.40 cm2，女性與總體一致，男性為99.45 cm2。

本文研究價值：關于T2DM患者NAFLD與VFA及甲狀腺結節(jié)三者的相關性研究報道罕見，本文基于回顧性分析顯示VFA是NAFLD的最強預測指標，內臟性肥胖可能導致T2DM甲狀腺結節(jié)的患病率增高，在T2DM患者中NAFLD和HOMA-IR與甲狀腺結節(jié)患病無相關性，研究具有一定創(chuàng)新性和臨床參考價值，可以為后期相關研究提供佐證。本文局限性：本研究為病例對照研究，所選病例為同時完善甲狀腺及腹部肝膽彩超的T2DM患者，故病例入組存在一定的偏倚，且NAFLD診斷僅依靠超聲檢查，可能存在漏診；同時HOMA-IR為通過HOMA公式計數，目前多數文獻計算HOMA-IR的公式不統(tǒng)一，也可能導致結果偏差。希望能進一步擴大樣本量進行前瞻性研究及肝臟活檢、葡萄糖鉗夾試驗等金標準診斷手段進一步了解三者之間的關系。

作者貢獻：曾佳玲提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，研究的實施，撰寫論文；曾佳玲、蒙艷進行數據的收集與整理，統(tǒng)計學處理，圖、表的繪制與展示；鄧婷婷負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監(jiān)督管理；李錦華、趙萍負責論文的修訂。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-01-20；修回日期：2024-06-10）

（本文編輯：趙躍翠）