治病錢被盜刷了

“叮咚！”慢性腎功能衰竭患者韓立娟的手機收到了一條短信。韓立娟打開手機一看，短信的內容讓她大吃一驚——她的醫保特定門診專用證被扣費了。然而，那天她并沒有使用這張專用證。

所謂醫保特定門診專用證，就是國家為有某些特定疾病（如慢性病、重大疾病等）的患者提供的一種專門用于報銷相關門診醫療費用的憑證。作為慢性腎功能衰竭患者，韓立娟的醫保特定門診專用證的年限額度為8萬元。她日常的透析治療、開藥等，都依賴這張證。可以說，這張證里的額度，就是韓立娟的“救命錢”。

收到此條短信后，韓立娟立馬查看了她的醫保特定門診專用證扣費記錄。她發現，在一個多月的時間里，她的醫保特定門診專用證出現了10多筆非本人消費情況。很快，韓立娟就意識到，自己的“救命錢”被他人盜刷了！

然而，令此時的韓立娟想不通的是，明明醫保特定門診專用證就在她自己手中，究竟是什么人在盜刷自己的醫保特定門診專用證額度？又是通過什么方式盜刷的？

“盜刷者”竟是病友

梁云風，“85后”，初中文化。2018年，他被查出患有慢性腎功能衰竭，并辦理了醫保特定門診專用證。2018年6月，梁云風加入了一個病友QQ群。

在這個QQ群中，梁云風發現了一個生財之道。他了解到，這個QQ群里有一些人是專門從事收藥的，而他可以通過他的醫保特定門診專用證購買藥品，然后將藥品賣給收藥的人。

原來，梁云風的醫保特定門診專用證每年有8萬元的額度，購買疾病相關藥品的報銷比例為90%。而這8萬元的額度通常來說是用不完的，因此，他可以利用多余的額度購買一些特定藥品，然后將藥轉賣給收藥的人，從中賺取收益。

得知這個生財之道后，梁云風就開始前往當地的多家醫療機構，利用慢性腎衰竭患者的身份，使用醫保特定門診專用證開藥，然后將藥品轉賣。彼時，他曾購買尿毒清顆粒、拜新同等藥品，再將這些藥品以低于市場價轉賣。這些藥品最終賣給了兩個網絡昵稱分別為“非凡”和“良子”的人。

通過此方式，梁云風將醫保特定門診專用證中的部分額度變現。而梁云風不僅自己套取醫保特定門診專用證的額度，他還將這個掙錢“秘訣”告知了其他病友。

李小帆，“65后”，初中文化。作為慢性腎衰竭患者，2010年，他辦理了醫保特定門診專用證。2017年，他在治病過程中結識了梁云風。

梁云風告訴李小帆：“將你的醫保特定門診專用證借給我‘刷’藥，我給你報酬。”李小帆覺得有利可圖，就同意了。每次，梁云風都會提前一天與李小帆聯系，告知他帶齊相關證件到醫院“刷”藥。梁云風每“刷”2000多元的藥品，就會給李小帆500元酬謝。

林曉葉，“90后”，初中文化。2009年，林曉葉被確診為慢性腎功能衰竭患者，并于2017年辦理了醫保特定門診專用證。

2018年，在治療疾病的過程中，林曉葉認識了梁云風。梁云風將此“生財之道”分享給了林曉葉，并表示他可以收購林曉葉從醫保特定門診專用證中“刷”出的藥品。此后，林曉葉就與梁云風建立了“合作關系”，他與梁云風約定的利潤回報率是50%至80%。也就是說，他每“刷”出100元錢的藥品，就可以獲利50元至80元不等。

2019年，李小帆和林曉葉結識了病友唐遠發。唐遠發，“70后”，初中文化。李小帆和林曉葉發現唐遠發也在做“收藥”的事情，并且給出的利潤更為可觀。于是，從2019年開始，二人就將使用醫保特定門診專用證開出的藥品賣給了唐遠發。

2020年，梁云風在當地的血液透析中心進行治療過程中，結識了蔣小旭。

蔣小旭是“90后”，初中文化。2018年5月，蔣小旭被查出患有慢性腎功能衰竭。2021年3月，蔣小旭因犯詐騙罪被判處有期徒刑七年，同年12月因患病被監外執行。

在治療過程中，蔣小旭、梁云風二人逐漸熟絡起來，梁云風也將這個生財之道分享給了蔣小旭。一開始，蔣小旭沒有理會梁云風。后來，蔣小旭在豐厚收益的誘惑下動心了，開始使用自己的醫保特定門診專用證“刷”藥，并將藥品分別賣給梁云風、林曉葉、李小帆等人。

再后來，蔣小旭開始不滿足于目前的賣藥收入，他開始思考，有沒有什么辦法能夠賺更多的錢？最終，他想到了一個方式——盜用其他慢性腎功能衰竭患者的醫保特定門診專用證。

一次，蔣小旭在醫院做透析的時候，趁著醫生不在，用手機將其他4名慢性腎功能衰竭患者的個人信息拍了下來。蔣小旭冒名頂替4名患者的身份信息并補辦了新的醫保特定門診專用證。此后，他便開始前往當地的多家醫療機構盜刷這4人的醫保特定門診專用證，并將“刷”出的藥物轉賣。后來，蔣小旭了解到，唐遠發給出的利潤更高，于是他開始將藥品轉賣給唐遠發。

幾人的犯罪行為持續到2022年5月，通過使用醫保特定門診專用證開藥并低價出售藥品的方式，蔣小旭獲利約7萬元，梁云風獲利約5萬元，林曉葉獲利約4萬元，李小帆獲利約3萬元。通過低價收購藥品后再加價銷售的方式，唐遠發獲利約1萬元。

“切勿以身試法、倒賣牟利”

2022年5月，韓立娟向廣東省五華縣公安局某派出所報案，表示自己的醫保特定門診專用證被盜刷。同日，五華縣公安局予以立案。2023年12月，公安機關偵查終結后，將此案移送廣東省梅州市五華縣檢察院審查起訴。

五華縣檢察院認為，蔣小旭、梁云風、林曉葉、李小帆以非法占有為目的，虛構事實，隱瞞真相，騙取公共財物，數額巨大，應以詐騙罪追究刑事責任。唐遠發明知是犯罪所得，仍予以收購，情節嚴重，應以掩飾、隱瞞犯罪所得罪追究刑事責任。蔣小旭在刑罰執行期間再犯新罪，應予數罪并罰。

2024年9月，五華縣檢察院以蔣小旭、梁云風、林曉葉、李小帆涉嫌詐騙罪，以唐遠發涉嫌掩飾、隱瞞犯罪所得罪向法院提起公訴。

2024年11月，法院作出判決，被告人蔣小旭犯詐騙罪，判處有期徒刑五年，并處罰金2萬元，與前罪數罪并罰，合并執行，決定執行有期徒刑十一年，并處罰金5萬元；被告人梁云風、林曉葉、李小帆犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，并處罰金1萬元；被告人唐遠發犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪，判處有期徒刑三年，并處罰金1萬元。

對于此案，辦案檢察官張永茂表示：“患者要保護好自己的特定門診專用證和身份證信息，以免被別人竊取身份信息，導致醫保金額被盜刷；同時，大家切勿以身試法，不要通過套取醫保基金、倒賣藥品的方式牟利。此外，建議監管部門要加大監管力度，通過健全制度機制和優化技術措施，封堵相關漏洞；而且，行政執法部門也要加強打擊力度，共同守護醫保基金安全。”

健全打擊欺詐騙保協同執法工作機制

2024年5月，在辦案期間，經綜合研判，五華縣檢察院刑事檢察部門認為此案中醫保特定門診專用證額度被套現，可能涉及社會公共利益被侵犯的問題，根據《人民檢察院內部移送法律監督線索工作規定》，將此案線索移送行政檢察部門。收到線索后，行政檢察部門的檢察官對醫保特定門診專用證額度被套現的情況開展了走訪調查。

檢察官調取了案件相關證據材料，核對了處方箋開具的藥物數量、日期等信息。同時，檢察官前往五華縣醫保部門，以及涉案的當地3家醫療機構進行走訪。

走訪中，檢察官詳細了解了實名就醫和購藥管理等相關規定，以及使用醫保特定門診專用證就醫的相關政策。

經調查，檢察官發現，涉案的3家醫療機構在慢性病診療中存在不規范的情形，部分患者開藥量遠超一定期限內用藥的最大數量，而醫生并未發現此情況，仍將藥品開出；門診醫生明知對于因特殊原因需要委托他人代為購藥的患者，購藥者應當提供委托人和受托人的身份證明，但門診醫生沒有嚴格執行實名就醫和購藥管理規定，未對購藥者的身份進行核驗，對不法分子代購處方藥的行為沒有履行核驗職責。

檢察官發現，相關行政機關在工作管理制度方面存在缺陷，工作人員未嚴格執行醫保特定門診專用證辦理流程，缺乏應有的防醫保詐騙意識，讓不法分子有了可乘之機；同時，不法分子騙取醫保基金的行為未被發現，反映出相關行政機關的日常監管不夠及時、高效，對部分倒賣藥品人員的查處力度不足，以及開展相關法律法規的宣傳力度不夠，不利于維護醫保基金安全。也反映出部分患者法律意識不強，在貪念驅使下實施了犯罪行為。

經調查，五華縣檢察院行政檢察部門認為，此案中不法分子通過倒賣藥品的方式將醫保基金套現的情況。2024年5月，決定受理此案。

調查結束后，2024年6月，五華縣檢察院分別向3家相關醫療機構和相關行政機關制發檢察建議，建議3家醫療機構完善處方藥管理制度，對醫務工作者開展定期培訓；加強醫保基金相關政策、法律法規宣傳，提升醫務工作者對各類欺詐騙保行為的識別能力。

調查結束后，2024年6月，五華縣檢察院分別向3家相關醫療機構和行政機關制發檢察建議，建議醫療機構完善處方藥管理制度，對醫務工作者開展定期培訓，加強醫保基金相關政策、法律法規宣傳，提升醫務工作者對各類欺詐騙保行為的識別能力。同時，建議相關行政機關規范工作管理制度，完善特定門診專用證的申報（補）辦理手續，加強對工作人員業務能力培訓；定期開展監管執法，推動建立智能預警系統，對于系統內發現可能存在異常開藥情形的患者，及時將預警信息推送至各醫療機構或門診醫生；加強對醫療機構的監管，對發現的詐騙醫保基金的線索，及時移送司法機關，協同司法機關建立對違法犯罪行為的聯動查處機制；強化醫保政策宣傳，提升社會共識，切實提高人民群眾維護醫保基金意識。

收到檢察建議后，相關醫療機構和行政機關高度重視，對存在的問題積極整改，目前已取得明顯成效。

“截至目前，3家醫療機構已完善患者的身份識別流程；同時，嚴格按照慢性病處方管理規定，規范醫生慢性病處方開具不得超過一定期限內的用量標準；還加大了醫保監管政策宣傳力度，不定期對醫護人員開展醫保相關政策宣傳和培訓，提高醫護人員及患者對醫保政策的認識，加強日常監督和檢查，有效防止了醫保違規現象。”辦理此案的五華縣檢察院行政檢察部門檢察官陳銀霞告訴《方圓》記者。

據陳銀霞介紹，目前，醫保部門結合檢察建議，對醫保特定門診專用證的補辦手續、日常監管、查處懲戒、宣傳等方面進行整改。“同時，醫保部門對10家定點醫療機構和4家定點零售藥店的違規行為進行處罰，及時追回違規醫保基金。”陳銀霞表示，據統計，醫保部門及相關醫療機構大力開展醫保相關政策、法律法規宣傳教育活動，目前已累計發放宣傳資料40萬余份。

“在辦案的過程中，我們還聯合相關職能部門建立了聯席會議制度，健全了打擊欺詐騙保協同執法、行刑銜接的工作機制。未來，也期待醫保領域的監管機制更為科學、健全，推動各個醫療機構聯網、信息共享，高效監督患者的開藥數量、頻率等，共同維護醫保基金安全。”陳銀霞表示。（文中涉案人員均為化名）