博弈論視角下公立醫院內控評價問題及對策研究

【摘 要】 全面提升公立醫院運營管理和風險防控水平，優化內控環境和健全內控建設是重要基礎，有效的內控評價工作是重要保證。目前相關文獻并沒有關于公立醫院內控評價工作的博弈論研究。文章基于博弈論視角，以上級主管部門、公立醫院、醫院內控評價部門、醫院內控建設部門四部門關系為切入點，深入分析四部門主要職責、選擇傾向和關鍵利益沖突等不對稱關系，從底層揭示公立醫院內控評價工作存在的癥結及痛點，針對性地提出四部門的選擇偏好應從利己拓展到利他、互惠，以利于內控評價的有效提升和完善，推進公立醫院高質量發展。

【關鍵詞】 博弈論； 公立醫院； 內控評價； 利他互惠

【中圖分類號】 R197.32" 【文獻標識碼】 A" 【文章編號】 1004-5937（2025）08-0125-05

一、引言

2021年，國務院辦公廳印發《關于推動公立高質量發展的意見》《公立醫院高質量發展促進行動（2021—2025年）》，明確了“十四五”時期公立醫院高質量發展的具體要求，為深化醫藥衛生體制改革、實施健康中國發展戰略奠定了基礎。2025年，國務院《政府工作報告》強調，要深化以公益性為導向的公立醫院改革，建立以醫療服務為主導的收費機制，完善薪酬制度，優化績效考核。公立醫院需要建立現代醫院管理制度，不斷提升綜合運營管理能力，規范醫療質量管理，優化醫療資源配置和使用效益，創新優質服務；需要提高內部控制和風險防控水平，預防安全事故、經濟管理事故、權力運行事故、腐敗事故等來自各方面的風險，幫助醫院實現人、財、物等核心資源的精益管理。扎實做好內控管理工作，健全的內控建設是基礎，有效的內控評價工作是重要保證。

關于行政事業單位的內部控制工作，財政部于2012年出臺了《行政事業單位內部控制規范（試行）》（財會〔2012〕21號），于2015年出臺了《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》（財會〔2015〕24號），對行政事業單位內控建設、風險評估等工作分別提出了總體指導意見和進一步完善意見；2016年出臺了《關于開展行政事業單位內部控制基礎性評價工作的通知》（財會〔2016〕11號），要求各單位對自身內部控制基礎情況進行“摸底”評價；2017年出臺了《行政事業單位內部控制報告管理制度（試行）》的通知（財會〔2017〕1號），形成了較規范的內控工作的報告體系和制度；2024年7月，為了進一步促進、規范和細化內控評價工作，不斷提升內部控制的有效性和可操作性，發布了關于征求《行政事業單位內部控制評價辦法（征求意見稿）》意見的函（以下簡稱《征求意見稿》），從單位層面、業務層面、內部監督三個方面設計了較詳細的內控評價指標體系。其中，業務層面指標占比達到整個評價體系的75%，主要是與經濟活動有關的6類經濟業務和1類其他業務，均為一級評價指標，具體包括：全面預算管理的指標，單位所有收支管理的指標，政府采購全過程管理的指標，各類資產從購置到處置全過程管理的指標，建設項目從可研、建設、竣工到審計全過程及相關服務管理的指標，合同的訂立、監督、結算、用章等全過程管理的指標，其他業務指標。均分別將制度建設和實施情況兩方面作為二級評價指標，設計了共計30項評價細則。

公立醫院方面，國家衛健委和國家中醫藥管理局在2020年底聯合制定了《公立醫院內部控制管理辦法》（國衛財務發〔2020〕31號，以下簡稱《管理辦法》），業務層面包括公立醫院的6類經濟業務和6類醫療業務，計12類。其中，上文提到的《征求意見稿》中的6類經濟業務，與本管理辦法內容基本一致。另外6類醫療業務為：公立醫院的醫、教、研、互聯網、醫聯體和信息化建設業務[1]。《管理辦法》為公立醫院后續的內控建設和內控評價搭好了平臺，指明了方向，奠定了基礎，2024年7月財政部征求意見稿即為例證。

公立醫院內控評價工作尚處于不斷探索和完善中。總體來說，從上級主管部門角度，公立醫院內控評價工作尚需上級主管部門出臺較為完善、科學的指導意見和內控評價指標體系[2-3]；從公立醫院自身角度，內控評價工作尚需強有力的組織機制、切實有效的執行機制、落到實處的反饋整改機制；從內控評價實施部門角度，內控評價工作尚需更加全面的視角、更加科學的方法和更加合格的專業勝任能力。

為深入揭示公立醫院內控評價問題，本文基于博弈論視角，從公立醫院內控評價工作涉及的多方關系入手，深刻剖析各方的主要職責、選擇傾向和關鍵利益沖突，以更加系統、全面的視角，有針對性地提出改進對策。

二、博弈論視角下公立醫院內控評價工作中的各方關系及博弈

（一）理論基礎

20世紀美國經濟學家約翰·納什的“納什均衡”理論[4]認為，策略選擇過程中，當事人通常被假設為理性人，他的具體決策和行動不總能被其他人所知悉，但是存在一種策略組合，無論對方的策略如何選擇，當事人通常會做出對自己最有利、利益最大化的策略選擇。在這種組合中，任何一個當事人都無法通過單方面改變自己的策略來獲得更好的結果。因約翰·納什在均衡分析理論研究中的開創性貢獻，他和其他兩位數學家獲得了1994年諾貝爾經濟學獎，為博弈論奠定了基礎。

博弈論，也叫對策論或者賽局理論，主要研究分析在策略互動中、在相互制約的利益下，沖突或合作各方的決策過程和結果，它通過構建經濟學、生物學、社會學和心理學模型來探討各種分析決策和社會互動，旨在尋找均衡解，并提供新知，成為運籌學的一個重要學科。

美國經濟學家和行為科學家赫伯特·金迪斯出版的《理性的邊界：博弈論與各門社會科學的統一》《演化博弈論》《合作的物種——人類的互惠性及其演化》《個體性與糾纏：社會生活的道德與物質基礎》等具有影響力的學術著作，在道德規范、信息約束、單個個體轉變為多個個體的對策選擇、從利己到利他、互惠、基因—文化協同演化、人類各種互動行為、激勵兼容、心理學、社會學和文化人類學等方面[5]，為博弈論等研究作出了巨大貢獻，具有里程碑式歷史意義。

目前相關文獻并沒有關于公立醫院內控評價工作的博弈論研究。公立醫院內控評價工作涉及參與的角色包括上級主管部門、公立醫院、醫院內控評價部門、醫院內控建設部門（以下簡稱“四部門”），實際上也是一個各方利益相關者的博弈集合。基于理性人假設，四部門會根據自身“利益最大化”原則，表現出不同的策略行為和選擇傾向，進而各方會產生不同的矛盾沖突。四部門之間的相互關系及博弈成為影響公立醫院內控評價工作開展的重要因素，因此，進行公立醫院內控評價博弈分析具有重要的理論價值和現實意義。

（二）公立醫院內部控制評價工作中的四方關系及博弈

1.公立醫院內控評價中的四方關系及職責

公立醫院參與內控評價工作的四部門存在指導監督與執行落實、委托與受托、實施評價與被評價的相互關系，四方既互相關聯又各司其職。參與各方存在信息不對稱關系如圖1所示。

公立醫院內控管理工作的上級主管部門是衛健委，主要任務是加強對公立醫院內部控制的指導和督促工作，確保公立醫院內控評價工作有效執行；公立醫院的主要任務是按照上級主管部門的要求落實內控管理要求，通過內控評價，達到落實整改、完善制度建設的目的；醫院內控評價部門的任務主要是接受醫院委托，定期組織開展內控評價工作，出具內控評價報告，針對內控缺陷，督促各部門持續整改并嚴格落實；醫院內控建設部門作為評價對象，主要任務是積極配合內控評價部門工作，挖掘日常工作中習以為常的風險點、被忽視的流程缺陷等問題，組織整改，完善內部控制制度、落實相關責任。

2.公立醫院內控評價中的各方博弈

（1）上級主管部門與公立醫院間的博弈

上級主管部門為了提升公立醫院內部治理水平和公共服務效能，推動公立醫院高質量發展，完善和有效開展內控建設和內控評價工作，通常給予比較宏觀和全面的指導和監督。可能存在指導和監督不精準、不到位，或者以下發文件代替實際督查的現象。形式上做了指導監督，實質上無法符合各自公立醫院的發展戰略和管理目標。

公立醫院按照上級主管部門要求完成內控評價工作，關鍵點在于各公立醫院要主動自覺執行、落實到位，達到“以評促建”、提高醫院自身綜合實力的目的。但公立醫院存在重視不夠、落實不到位或結果運用不足等現象。形式上完成評價工作，但實質是決策執行不到位，針對性差，工作流于形式，背離了上級管理部門的初衷。

歸根結底，上級主管部門與公立醫院之間的主要利益沖突在于上級主管部門的外部監管要求和公立醫院的內部管理、戰略發展規劃、運營管理目標吻合度差，公立醫院缺乏積極有效開展內控評價工作的內在動因。

（2）公立醫院與內控評價部門間的博弈

公立醫院應當重視并按照上級主管部門的工作要求，委托內部評價部門每年定期開展內控評價工作，并按規定，將內控評價報告及其他相關信息作為內控報告的重要組成部分上報。內控評價工作無論是自行開展，還是借助第三方開展，從根本上說都是公立醫院的“自評”行為。有的醫院或部門因擔心暴露自身問題或缺陷會影響自身形象，存在少報瞞報、自欺欺人的現象。公立醫院如何開展內控評價工作，并深刻挖掘原因，將整改結果落到實處，發揮內控評價的成效，成為重要的課題。

歸根結底，公立醫院與內控評價部門之間的主要利益沖突在于各自對內控評價工作的投入和產出的預期不一致，缺乏敢于“刮骨療毒、壯士斷腕”的勇氣和決心。

（3）公立醫院內控評價部門與內控建設部門間的博弈

根據《管理辦法》，內控評價工作可以由醫院內部審計部門或確定的牽頭部門組織。內控評價部門開展工作，會受到工作人員數量、專業性、工作量、信息來源等客觀條件影響，很難全面掌握與內部控制設計和運行有效性相關的真實信息，存在依靠、利用內控建設部門自評結果的心理。

內控建設部門由醫院的數十個部門或者各科室組成，承擔著單位層面和業務層面內控建設工作的責任主體，部門負責人對本部門的內控建設和實施的有效性負責。內控建設部門掌握著醫院最直接、最全面、最貼合基層工作的基礎信息，涉及面寬、內容真實廣泛。但往往由于內控意識不足，各部門存在規避問題和責任的心態，配合積極性不足，普遍存在多一事不如少一事、瞞報或者少報內控問題的現象。

歸根結底，內控評價部門與內控建設部門之間的主要利益沖突在于信息不對稱。

三、博弈論視角下公立醫院內控評價存在的問題及對策

（一）問題

1.上級主管部門尚需加強指導和監督

公立醫院內控評價工作專業度高，涉及面廣，開展難度較大。目前各家公立醫院開展情況參差不齊，問題各異，評價質量明顯不高[3]。2023年11月國家衛健委辦公廳印發了《衛生健康行業內部審計基本指引（試行）》（國衛辦財務函〔2023〕416號），其中包括《內部控制評價工作指引（試行）》，從審計角度提出工作指引；2023年12月，財政部聯合國家衛健委、國家醫保局、國家中醫藥局出臺了《關于進一步加強公立醫院內部控制建設的指導意見》（財會〔2023〕31號），從不同上級管理部門角度提出指導意見；2024年7月財政部發布的《征求意見稿》是站在行政事業單位角度，設計評價指標體系。由此可見，上級各主管部門對內部控制的關注程度較高，但均缺乏對公立醫院全面而深層次的指導和監督，尤其是醫療業務方面。

2.公立醫院內控評價工作與戰略發展規劃及中長期運營管理目標相脫節

公立醫院內控評價模式通常包含目標導向模式、要素導向模式，評價指標通常與短期運營目標關聯度更高，而與醫院長期戰略發展規劃和中長期運營管理目標存在一定程度的脫節[6]。這會導致內控評價工作較為“短視”、孤立，未能與醫院整體、長期發展有機融合、有機統一，導致內控評價工作“以評促建”的作用大打折扣，較難有效發揮內控建設和運營管理的持續功效。

3.公立醫院內控評價工作落實不到位，未切實有效執行

內控評價工作中，人的因素是主導因素，包括人的誠信、道德、能力、管理層理念等因素。許多醫院普遍存在內控建設部門配合度不高的問題，無法保證和提升內控建設和實施的有效性，有的管理層對內控評價工作關注度不高，部分醫院未定期開展內控評價工作，有的雖然定期開展內控評價工作，但評價效果不佳，內控評價報告照搬照抄、避重就輕、以點帶面，沒有挖掘出問題背后的原因，背離了通過內控評價查漏補缺、完善制度和實施措施、優化執行程序的初衷，導致內控評價工作落實不到位[7]。

4.內控評價部門缺乏科學、完整的評價指標體系

《管理辦法》結合醫療行業特點和業務特點，明確規定公立醫院的內部控制業務層面包括6類經濟業務和6類醫療業務，為公立醫院內控評價工作搭建了平臺、指明了方向、提出了要求、拓展了空間。2024年7月財政部的《征求意見稿》，也僅是站在行政事業單位角度，設計了評價指標體系，但目前尚無一套科學完整、能夠全面覆蓋公立醫院單位層面、業務層面、內部監督的內部控制評價指標體系，作為完成內控評價工作的有力手段。

5.內控評價部門人才隊伍建設不足

隨著醫改的不斷深入，公立醫院運營管理逐步邁入現代化、科學化、精細化時代。在實際工作中，公立醫院雖然是非營利性事業單位，但就像一個濃縮的小社會，業務活動復雜，幾乎涉及各行各業，資金規模大，內控評價部門整日疲于面對繁雜的日常工作和突發檢查，身兼數職，凸顯出人員數量、知識范疇、勝任能力不足等短板，對內控評價工作提出了嚴峻的考驗，僅靠內控評價部門自評，難以展現宏觀的、全局的、客觀的視角，難以適應公立醫院內部經濟和業務活動以及高質量發展的管理需求[8]。

（二） 對策

根據內控評價參與各方信息不對稱關系及博弈分析，結合赫伯特·金迪斯的理論，將博弈論作為描述演化現象的基本分析工具，將內控評價中參與各方的偏好從利己拓展到利他、互惠，總結出解決公立醫院內控評價工作存在問題的思路和對策如下：

1.上級主管部門進一步加強指導和監督

上級主管部門應結合公立醫院行業特點，統籌考慮，進一步加強對公立醫院內控評價工作精準而全面系統的指導、培訓和監督，包括內控評價工作涉及各項業務的程序和方法、組織安排、先進經驗案例分享等內容，給予更多、更詳細的指導和引領，避免多頭管理，重復無效勞動。

2.公立醫院將內控評價目標與戰略發展規劃、中長期運營管理目標相結合

公立醫院領導小組應提升對內控評價工作的全局思維和重視程度，將公立醫院長期戰略發展規劃和中長期運營目標進行分解，與內控評價目標有機融合、有機統一，確保二者目標一致。一方面，可以助力戰略目標的落地實施，助力公立醫院高質量發展；另一方面，內控評價工作有了實實在在的“抓手”，能夠從根本上激發公立醫院開展內控評價工作的積極性和動力，確保內控評價目標明確、持續客觀、全面有效開展。

3.公立醫院營造良好的內部控制氛圍，夯實內控評價工作

根據COSO內部控制架構及其五大要素[9]，公立醫院營造良好的內部控制氛圍需要抓住以下五點。（1）內控環境，涵蓋員工誠信、道德、能力、管理層理念等，是其他一切要素的基調和核心，直接影響全體員工的內控意識。（2）風險評估，提升內控評價人才隊伍的專業勝任能力和組織協調能力，要針對運營全過程，識別風險并管理風險。（3）內控活動，要采取一系列行動和必要措施，控制削弱風險，幫助單位實現內控目標。（4）信息與溝通，員工履行各自職能的形式、時限、內部資料、外部事件、行為、條件等信息，要被識別和掌握，要自上而下有效傳遞和溝通，做到信息數據共用互通、信息運用協同共享。（5）監督，包括持續的日常管理和監管行為，監督與被監督要常態化，保證風險評估和內控活動的有效性。領導層要重視公立醫院內部控制制度的建立健全和內部控制文化培育，執行人員要從領導小組獲得清楚的信息，貫徹落實內部控制工作，全體員工要共同參與，具有高度的責任感，牢固樹立內部控制意識，從上到下夯實內部評價工作。

4.內控評價部門建立科學、全面的內控評價指標

根據《管理辦法》的要求，公立醫院應當結合醫院實際，通過科學的方法構建公立醫院內部控制評價指標體系。期待在2024年7月財政部《征求意見稿》的基礎上，結合公立醫院非營利性事業單位特征，全面、客觀、規范地完善評價指標體系。既要實現經濟業務和醫療業務的全覆蓋，又要結合現代醫院管理制度、三級公立醫院績效考核、權力運行、醫藥領域腐敗問題集中整治等關鍵環節、重大事項、關鍵崗位和重大風險。

5.公立醫院加強內控評價工作的組織機制和執行機制建設

建立健全內部控制評價工作的組織機制，是開展內控評價工作的重要前提和根本保證，內部控制領導小組要統一決策部署，各部門要職責明確，才能推進內控建設、內控評價工作有序開展。一方面，公立醫院應當建立內控評價實施部門，負責落實領導小組布置的內控評價工作；另一方面，公立醫院還應建立暢通高效的執行機制，確保內控評價工作在各部門之間同頻共振、信息和成果共享，形成內控評價工作的PDCA循環和工作“閉環”[10]，并持續改進。

6.適度引入專業第三方，優化內控評價工作

公立醫院內控評價工作可以自己組織，也可以委托具備資質的第三方機構實施。公立醫院可以根據自身情況，綜合分析兩種方式的優劣。如果內控評價部門人才隊伍建設明顯不足，內控評價人員自身存在局限性，可以考慮適當引入具備資質的第三方機構[11]，優化內控評價工作。專業的第三方機構，必須在內控評價部門的統籌安排、質量監督下開展工作；同時，還應充分發揮雙方優勢，進行互補和協同配合，才能更加高效地完成工作。內控評價部門的優勢在于，對醫院內控建設和執行情況更加熟悉和了解，更清楚內控缺陷較為集中的領域和方向；專業第三方的優勢在于，擁有更加客觀、宏大的視角，更加科學的工作方法和流程，更加專業的勝任能力。

7.推進內控評價工作與日常監督工作相融合

內控評價部門可以主動將內控評價工作和日常監督工作相融合。內控評價和日常監督的目標都是保證醫院資產的安全和高效使用、提高資源配置和使用效益，以便更全面深入地了解內部控制設計和執行的有效性；同時通過二者融合，了解掌握內控缺陷，能夠鎖定監督重點和方向，保證醫院經濟活動合法合規、有效防范舞弊和預防腐敗。例如：內控評價部門發現合同業務在內部控制設計和執行中的缺陷，及時建議整改止損，堵住漏洞，預防更大的風險；同樣，醫院在內部或外部的監督中發現合同業務問題，同樣可以反饋到內控評價部門，對合同審計業務提出針對性較強的建議，并不斷推進整改、完善內控。

8.對內控建設部門的自評情況進行打分，納入部門考核體系

如果內控評價部門構建了科學、全面的內控評價指標體系，可以探索“自評+評價”相結合的工作方式。首先由內控建設部門對比評價指標體系，開展自評，并向內控評價部門提交評價打分結果及支撐材料；其次由內控評價部門開展內控評價工作，有重點、有傾向地關注風險較大的領域，并復核內控建設部門的自評結果，對內控建設部門的自評情況進行打分，納入部門考核體系。

通過這種方式，一方面可以提高內控建設部門的參與度，另一方面也可以充分激發內控建設部門的積極性，提高其對內控評價工作的重視度和配合度。

四、啟示

內控評價工作作為公立醫院內部控制工作的重要部分，并不是孤立存在的。其與醫院整個內控建設乃至運營管理和高質量發展息息相關。內控評價的工作開展，應當綜合考慮上級主管部門的政策指導和要求，自身戰略發展目標，內控評價部門的綜合實力和內控建設部門的配合度，內部控制工作的組織機制、運行機制和監督機制，全面、深入地分析其存在的問題并提出改進策略。

內控評價工作是系統的、全局的、動態的，應當以更加宏觀的思維和視角，發現問題、提出問題、解決問題，并隨著公立醫院的外部監管環境變化及內部管理需要變化而及時進行跟進調整。

【參考文獻】

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