腹腔鏡下闌尾切除術治療肝下異位闌尾炎1例并文獻復習

【摘要】急性闌尾炎是普外科常見的急腹癥之一，而急性異位闌尾炎在急性闌尾炎中少見，由于位置變異，主要表現為不典型的腹痛，臨床癥狀和體征與急性膽囊疾病、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、結腸憩室炎等相似。患者急診就診時影像學檢查前準備不足，胃腸道顯影不佳等，常容易誤診誤治，導致其預后不良。本報告報道了1例肝下異位闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術，并復習相關文獻，以期為臨床提供診療經驗，提高診斷準確性。

【關鍵詞】急性闌尾炎；肝下異位闌尾；腹腔鏡手術；升結腸多發憩室

【中圖分類號】R 656.8 【文獻標識碼】A

Laparoscopic appendectomy for subhepatic ectopic appendicitis： a case report and literature review

ZHOU Liping， ZHANG Chunxiao， XIONG Bin

Department of Gastrointestinal Surgery， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Wuhan 430071， China

Corresponding author： XIONG Bin， Email： binxiong1961@whu.edu.cn

【Abstract】Acute appendicitis is one of the common acute abdominal conditions in general surgery. However， acute ectopic appendicitis is rare among cases of acute appendicitis. Due to its anatomical variation， it primarily presents with atypical abdominal pain. The clinical symptoms and signs are similar to those of acute cholecystitis， acute perforation of gastric and duodenal ulcers， and colonic diverticulitis. When patients present to the emergency department， inadequate preparation for imaging examination and poor gastrointestinal visualization often lead to misdiagnosis and mistreatment， resulting in poor prognosis. This report describes a case of subhepatic ectopic appendicitis treated with laparoscopic appendectomy and reviews the relevant literature， aiming to provide clinical experience for diagnosis and treatment and improve diagnostic accuracy.

【Keywords】Acute appendicitis; Subhepatic ectopic appendix; Laparoscopic surgery; Multiple diverticula of the ascending colon

急性闌尾炎是普通外科常見的急腹癥之一，其特點為起病急，進展迅速[1]。闌尾大都位于右髂窩內，肝下異位闌尾是指盲腸及闌尾未能正常下降而停留在肝下區，多位于右上腹肝臟下方，常見原因有盲腸末降、腸旋轉不全等，由于位置特殊臨床表現具有特殊性，易漏診誤診[2-4]。目前國內外肝下異位闌尾少有報道，起自升結腸中段沿升結腸螺旋走行至肝下，長約15 cm的異位闌尾罕見。本病例報告了術前CT提示升結腸多發憩室伴糞石術后證實為肝下異位闌尾的診療經過，以期為臨床提供診療經驗。本研究獲武漢大學中南醫院倫理委員會審批（批號：臨研倫[2024300K]）。

1 病例資料

患者，男，28歲，因轉移性右下腹疼痛10 h入院，腹痛首先局限于上腹部后逐漸轉移至右下腹，伴有輕度腹脹，無發熱、惡心、嘔吐、腹瀉等特殊不適，期間未予以治療。急診入院時，患者一般情況可，神志清楚，生命體征平穩，血氧飽和度99%。體格檢查示：腹部平軟，右下腹有輕壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及。實驗室檢查示：白細胞12.81×109/L，中性粒細胞9.58×109/L，余均未見異常。急診腹盆腔CT示：闌尾增粗，直徑約11.5 mm，闌尾內積糞積氣，周圍脂肪間隙稍模糊，綜上考慮闌尾炎；升結腸多發憩室并憩室內糞石，余未見明顯異常（圖1）。

當日急診行腹腔鏡下闌尾切除術，手術經過：患者取仰臥位，全麻后，取臍上觀察孔，置入Troca，建立氣腹；腹腔鏡探查：無明顯腹水，腹盆腔臟器表面未見明顯結節；闌尾尖端位于升結腸中部，表面覆少許膿苔，充血腫脹，余腸管未見異常，遂決定行腹腔鏡闌尾切除術，分別于恥骨聯合上方5 cm及反麥氏點上方3 cm做操作孔，取頭低腳高左側臥位，提起闌尾，分離闌尾與結腸及側腹膜粘連，直至升結腸中段后方的闌尾根部，考慮異位闌尾，遂用45 mm直線切割縫合器夾畢并離斷闌尾根部，切除闌尾，闌尾根部寬約15 mm，長約15 cm（圖2），并于右側結腸旁溝放置引流管一根，經恥骨聯合上操作孔引出固定。術后病檢示：（闌尾切除標本）急性蜂窩織炎性闌尾炎伴闌尾周圍炎。患者術后1個月隨訪，傷口愈合良好，未出現腹腔感染等并發 癥。

2 討論

急性闌尾炎是最常見的急腹癥，闌尾炎診斷主要依靠癥狀、體征及影像學檢查。雖然影像學檢查的應用減少了闌尾炎誤診率，但是急性異位闌尾炎由于位置變異，腹痛不典型及其臨床癥狀和體征變化，常容易延誤診治，導致穿孔、腹膜炎等并發癥，出現預后不良結局[5]。

肝下異位闌尾炎發生率極低，其首發癥狀不典型，可表現為右上腹壓痛，而轉移性右下腹疼痛較少，與典型位置急性闌尾炎相比，肝下異位闌尾炎在CT圖像上亦存在一定的差異，闌尾周圍脂肪間隙混濁、反射性腸淤張出現率更高[6]。King于1955年首次描述了肝下異位闌尾炎[7]。肝下異位闌尾炎因其闌尾所在位置的特殊性，臨床表現可類似肝膽或胃腸相關疾病，臨床上易與急性膽囊疾病、胃十二指腸潰瘍急性穿孔等誤診 [8]。王光哲等[9]報道了3例以膽囊炎收治入院的患者，經完善鋇灌腸檢查后確診為肝下異位壁內闌尾炎。董滿庫等[10]報道了1例肝下盲腸異位伴腹膜外闌尾炎，回盲部位于肝右葉下緣，術中探查于回盲部后壁可見長約7 cm的異位闌尾。此外，以上腹痛、頻繁嘔吐、返酸等為首發癥狀的肝下異位闌尾炎易誤診，可能與肝下異位闌尾局部炎癥刺激可引起功能性幽門梗阻相關[11]。因肝下異位闌尾炎術前絕對診斷難度較高，手術時機難以掌握，在保守治療中異位闌尾易出現穿孔而導致腹膜炎、膈下膿腫等并發癥[12]。有研究報道1例肝下異位闌尾炎老年患者由于診斷不及時發生闌尾穿孔而致急性全身性腹膜炎[2]。

由于結腸憩室炎發病率低，缺乏特異性表現，臨床表現與闌尾炎極為相似，導致結腸憩室炎易誤診為闌尾炎。戚甫建等[13]報道了7例結腸憩室炎被誤診為闌尾炎，患者均具有急性闌尾炎典型表現，其中5例超聲檢查提示闌尾異常，經腹腔鏡探查后確診為結腸憩室炎。結腸憩室炎的CT檢查呈特征性表現，包括腸壁囊袋狀突起、內含氣體、糞石等，診斷準確性高達94.3%，有助于提高結腸憩室炎檢出率[14]。以上提示臨床醫師要結合CT等檢查方法全面分析以明確診斷結腸憩室 炎。

急性闌尾炎一經確診，應及早進行手術。腹腔鏡手術較傳統開腹手術切口小且可以更好的進行腹腔探查和處理腹腔滲出等，近年來腹腔鏡闌尾切除術已被認為是治療闌尾炎的標準術式 [15- 16]。然而，Kumar等[17]報道1例術前影像學提示闌尾穿孔，糞石掉落于腹腔內的肝下急性闌尾炎，經腹腔鏡切除術后由遺留在肝臟表面的闌尾糞石引起肝膿腫，提示針對急性穿孔性肝下異位闌尾炎，由于視野及操作的限制，腹腔鏡手術可能并非首選。此外，單孔腹腔鏡手術可能與更好的患者美容滿意度有關[18-19]，孫露新等[20]報道了4例單孔腹腔鏡治療非穿孔性肝下異位闌尾炎，其安全可行，對于術后美容效果有要求的患者是更好的選擇。

本例患者是目前報道的第一例術前提示結腸憩室炎部位證實為肝下異位闌尾炎的病例；腹痛以右上腹為主，隨后轉移至右下腹，無臍周疼痛；異位闌尾起自升結腸中段沿其螺旋向后走行直到肝下，異位闌尾長約15 cm，回盲部僅有糞石，無升結腸缺如；術后未見嚴重并發癥，治療效果令人滿意。本病例的診療經過進一步提醒外科醫生，術前影像學檢查提示升結腸多發憩室并憩室內糞石，且具有不典型腹痛的年輕亞洲男性要高度懷疑肝下異位闌尾的可能性，對減少手術時間、術后并發癥以及指導找到異位闌尾的確切位置是必要的。

綜上所述，異位闌尾炎發病率低，術前診斷難度較大，對于右上腹疼痛和壓痛的患者，一旦確診為肝下異位闌尾炎，積極采用腹腔鏡闌尾切除術較開腹闌尾切除術能有效減少并發癥，利于術后恢復。

倫理聲明：本研究已獲得武漢大學中南醫院倫理委員會審核批準（批號：臨研倫[2024300K]）

作者貢獻：查閱文獻與論文撰寫：周麗平；圖像分析與處理：張春曉；研究指導與論文修改：熊斌

數據獲取：不適用

利益沖突聲明：無

致謝：不適用

參考文獻

Ferris M， Quan S， Kaplan BS， et al. The global incidence of appendicitis： a systematic review of population-based studies[J]. Ann Surg， 2017， 266（2）： 237-241. DOI： 10.1097/SLA.0000000000002188.

Ibrahim Mamadou AK， Mounkaila S， Hama Aghali N， et al. Subhepatic appendix： an ectopic topography not to be disregarded： a case report[J]. J Med Case Rep， 2021， 15（1）： 288. DOI： 10.1186/s13256-021-02883-6.

Nayak SB， George BM， Mishra S， et al. Sessile ileum， subhepatic cecum， and uncinate appendix that might lead to a diagnostic dilemma[J]. Anat Cell Biol， 2013， 46（4）： 296-298. DOI： 10.5115/acb.2013.46.4.296.

George BT， Ayman Y， Zafar H， et al. Subhepatic appendicitis： a diagnostic conundrum[J]. J Health Sci， 2021， 11（2）： 130-136. DOI： 10.17532/jhsci.2021.1265.

Hu Q， Shi J， Sun Y. Left-sided appendicitis due to anatomical variation： a case report[J]. Front Surg， 2022， 9： 896116. DOI： 10.3389/fsurg.2022.896116.

陳昌煥， 梅雪娟， 吳冬英， 等. 肝下急性闌尾炎的臨床及CT特點分析[J]. 中國臨床醫學影像雜志， 2023， 34（2）： 127-131. [Chen CH， Mei XJ， Wu DY， et al. Analysis of clinical and CT features of subhepatic acute appendicitis[J]. Journal of China Clinic Medical Imaging， 2023， 34（2）： 127-131.] DOI： 10.12117/jccmi.2023.02.012.

King A. Subhepatic appendicitis[J]. AMA Arch Surg， 1955， 71（2）： 265-267. DOI： 10.1001/archsurg.1955.01270140113021.

李偉， 田宇劍， 李界明， 等. 急性無結石性膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎1例[J]. 疑難病雜志， 2013， 12（5）： 356. [Li W， Tian YJ， Li JM， et al. A case of acute calculus-free gallbladder perforation misdiagnosed as acute appendicitis[J]. Chinese Journal of Difficult and Complicated Cases， 2013， 12（5）： 356.] DOI： 103969/j.issn.1671-6450.2013.05.011.

王光哲， 劉翠華， 武文紅， 等. 肝下異位壁內闌尾炎3例[J]. 武警醫學， 2005， 16（8）： 618. [Wang GZ， Liu CH， Wu WH， et al. Three cases of subhepatic ectopic appendicitis within the wall[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Force， 2005， 16（8）： 618.] DOI： 10.14010/j.cnki.wjyx.2005.08.027.

董滿庫， 付自臣， 崔彥. 肝下盲腸異位伴腹膜外闌尾1例 [J]. 中國臨床解剖學雜志， 2006， 24（4）： 367. [Dong MK， Fu ZC， Cui Y. A case report of the subhepatic cecal ectopia with retroperitoneal appendix[J]. Chinese Journal of Clinical Anatomy， 2006， 24（4）： 367.] DOI： 10.13418/j.issn.1001-165x.2006.04.005.

郭世春， 戴祿壽， 吳蕊. 以幽門梗阻為首發癥狀的肝下闌尾炎誤診3例[J]. 中國誤診學雜志， 2005， 5（2）： 385-386. [Guo SC， Dai LS， Wu R. Three cases of misdiagnosed subhepatic appendicitis initially presenting with pyloric obstruction[J]. Chinese Journal of Misdiagnostics， 2005， 5（2）： 385-386.] DOI： 10.3969/j.issn.1009-6647.2005.02.170.

李家福， 夏春咸， 立全晰. 肝下異位闌尾壞疽穿孔致膈下膿腫伴空腸多發憩室1例[J]. 中國臨床解剖學雜志， 2002， 20（4）： 305. [Li JF， Xia CX， Li QX. A case of perforated necrotic ectopic appendix under the liver resulting in subphrenic abscess and multiple diverticula of the jejunum[J]. Chinese Journal of Clinical Anatomy， 2002， 20（4）： 305.] DOI： 10.13418/j.issn.1001-165x.2002.04.028.

戚甫建， 王芝鈞， 陳銳鋒. 結腸憩室炎七例誤診為闌尾炎臨床報告[J]. 臨床誤診誤治， 2019， 32（6）： 5-7. [Qi FJ， Wang ZJ， Chen RF. Clinical report of seven cases of colonic diverticulitis misdiagnosed as appendicitis[J]. Clinical Misdiagnosis amp; Mistherapy， 2019， 32（6）： 5-7.] DOI： 10.3969/j.issn.1002-3429.2019.06.002.

張鐵， 鞠雪， 王振威， 等. CT在結腸憩室炎診斷與鑒別診斷中的價值[J]. 中國中西醫結合影像學雜志， 2016， 14（5）： 586-588. [Zhang T， Ju X， Wang ZW， et al. Value of CT in the diagnosis and differential diagnosis of diverticulitis of the colon[J]. Chinese Imaging Journal of Integrated Traditional and Western Medicine， 2016， 14（5）： 586-588.] DOI： 10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.031.

Fujishiro J， Watanabe E， Hirahara N， et al. Laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis in children： a nationwide retrospective study on postoperative outcomes[J]. J Gastrointest Surg， 2021， 25（4）： 1036-1044. DOI： 10.1007/s11605-020-04544-3.

王曉永. 腹腔鏡與腹部小切口手術治療急性闌尾炎的臨床效果比較[J]. 數理醫藥學雜志， 2021， 34（9）： 1301-1303. [Wang XY. Clinical effect comparison of laparoscopic and abdominal small incision surgery in the treatment of acute appendicitis[J]. Journal of Mathematical Medicine， 2021， 34（9）： 1301-1303.] DOI： 10.3969/j.issn.1004-4337.2021.09.014.

Kumar D， Ramanathan S， Al Faki A， et al. Faecolith migrating from the appendix to produce liver abscess after subhepatic laparoscopic appendectomy[J]. Trop Doct， 2015， 45（4）： 241-244. DOI： 10.1177/0049475515577749.

Irfan A， Rao A， Ahmed I. Single-incision versus conventional multi-incision laparoscopic appendicectomy for suspected uncomplicated appendicitis[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2024， 11（11）： CD009022. DOI： 10.1002/14651858.CD009022.pub3.

姚丹丹， 趙成鵬， 段永福， 等. 經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術治療小兒急性闌尾炎的臨床療效及安全性分析[J]. 數理醫藥學雜志， 2021， 34（4）： 482-484. [Yao DD， Zhao CP， Duang YF， et al. Clinical efficacy and safety analysis of single hole laparoscopic appendectomy in the treatment of children with acute appendicitis[J]. Journal of Mathematical Medicine， 2021， 34（4）： 482-484.] DOI： 10.3969/j.issn.1004-4337.2021.04.003.

孫露新， 范瑩， 謝博， 等. 單孔腹腔鏡闌尾切除術治療急性肝下異位闌尾炎4例報告[J].中國微創外科雜志， 2019， 19（1）： 87-89. [Sun LX， Fan Y， Xie B， et al. Report of four cases treated with single-incision laparoscopic appendectomy for acute subhepatic ectopic appendicitis[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery， 2019， 19（1）： 87-89.] DOI： 10.3969/j.issn.1009-6604.2019.01.024.

本文編輯：李緒輝" " " " "曹 越

引用本文：周麗平， 張春曉， 熊斌. 腹腔鏡下闌尾切除術治療肝下異位闌尾炎1例并文獻復習[J]. 醫學新知， 2025， 35（3）： 353-357. DOI： 10.12173/j.issn.1004-5511.202411008.

Zhou LP， Zhang CX， Xiong B. Laparoscopic appendectomy for subhepatic ectopic appendicitis： a case report and literature review[J]. Yixue Xinzhi Zazhi， 2025， 35（3）： 353-357. DOI： 10.12173/j.issn.1004-5511.202411008.

通信作者：熊斌，博士，教授，主任醫師，博士研究生導師，Email：binxiong1961@whu.edu.cn