經腹直肌后入路與臍下入路腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術的前瞻性隨機對照研究

【摘要】 目的：對比經腹直肌后入路和臍下入路在腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）的安全性和有效性。方法：選取2019年11月—2023年12月廣東醫科大學茶山醫院外科收治的312例腹股溝疝患者，均接受TEP治療，隨機分為經腹直肌后入路組（rTEP組，n=156）和臍下入路（sTEP組，n=156）。主要觀察指標包括手術視野清晰度、手術時間、術中出血量和術后并發癥發生率；次要觀察指標包括住院時間和復發率。結果：與sTEP組相比，rTEP組手術視野清晰，手術時間、住院時間均短，術中出血量、住院費用、術后并發癥發生率均低（Plt;0.05）。rTEP組腹膜損傷和腹壁下血管損傷發生率均低于sTEP組（Plt;0.05），在切口感染、血清腫、血腫發生率方面，兩組差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。隨訪期間，兩組均無切口感染、慢性疼痛和復發病例。結論：盡管兩組手術入路分離方法的臨床治療效果相似，但經腹直肌后入路可提高手術視野清晰度，減少出血量，縮短手術時間和住院時間，減少醫療費用，并降低手術并發癥發生率。

【關鍵詞】 腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術 經腹直肌后入路 臍下入路 并發癥

A Prospective Randomized Controlled Study of Retromuscular Approach and Subumbilical Approach in Laparoscopic Totally Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair/HUANG Hai， ZHANG Man， DENG Yanqing， ZHANG Peijie， WANG Youhua， LUO Jianhua， ZHOU Xuelu. //Medical Innovation of China， 2025， 22（08）： 0-091

[Abstract] Objective： To evaluate safety and efficacy of the retromuscular approach versus the subumbilical approach in laparoscopic totally extraperitoneal （TEP） inguinal hernia repair. Method： A total of 312 patients with inguinal hernias who underwent TEP surgery at Chashan Hospital of Guangdong Medical University from November 2019 to December 2023 were included， all of whom received TEP treatment. Patients were randomly assigned to either the retromuscular approach group [retromuscular approach totally extraperitoneal （rTEP） group， n=156] or the subumbilical approach group [subumbilical approach totally extraperitoneal （sTEP） group， n=156]. The primary outcomes assessed included surgical field clarity， operation time， intraoperative blood loss and postoperative complication rates. Secondary outcomes comprised hospital stay duration and recurrence rates. Result： Compared with sTEP group， rTEP group had clear surgical field of view， the operation time and hospitalization time were short， the intraoperative blood loss， hospitalization cost and postoperative complication rate were low （Plt;0.05）. The incidences of peritoneal injury and inferior epigastric vessels injury in the rTEP group were lower than those in the sTEP group （Plt;0.05）; there were no significant differences in the incidences of incision infection， seroma and hematoma between the two groups （Pgt;0.05）. During follow-up， there were no cases of incision infection， chronic pain， or recurrence in either group. Conclusion： Although the clinical therapeutic effect is similar between the two surgical approaches， the retromuscular approach can provide a clearer operative field， reduce the bleeding volume， shorten the operation time and hospital stay， cut down medical cost and decrease complications.

[Key words] Laproscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair Retromuscular approach Subumbilical approach Complications

First-author's address： Department of Surgery， Chashan Hospital of Guangdong Medical University， Dongguan 523380， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.08.020

腹股溝疝是一種常見疾病，隨著醫療技術的發展，其治療手段也在不斷進化。腹腔鏡技術，尤其是全腹膜外腹股溝疝修補術（totally extraperitoneal，TEP），因其微創性和快速恢復的特點，在腹股溝疝修補術中越來越受歡迎[1-2]。然而，TEP的成功關鍵在于精準地進入腹膜前間隙，這對外科醫生的技術熟練度提出了挑戰，并伴隨著一定的學習曲線。當前的研究重點在于為不同類型的腹股溝疝選擇最合適的手術路徑和修補材料，以及優化手術技術以減少術后并發癥和復發。本文的目的是探討腹直肌后入路在TEP中的應用，以便為臨床提供更精確、更微創的治療策略。通過與傳統的臍下入路進行比較分析，本文將討論兩種入路在TEP中的重要性，并提出手術操作的建議，以期提升患者的治療效果和生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取了2019年11月—2023年12月在廣東醫科大學茶山醫院外科接受TEP治療的312例腹股溝疝患者。納入標準：年齡25～80歲；已婚；符合腹股溝疝診斷標準。排除標準：復發性腹股溝疝；有腹部手術史；不能接受全麻或腹腔鏡手術。將符合條件的患者隨機分為兩組：腹直肌后入路（rTEP）組和臍下入路（sTEP）組，各156例。患者或其家屬知情同意本研究，并簽署同意書；研究經廣東醫科大學茶山醫院醫學倫理委員會批準（DGCYYWG2022001）。

1.2 方法

所有手術均由經驗豐富的外科醫生執行，以保證手術技術的一致性。

rTEP組：手術步驟參見文獻[3]。首先，在臍上方2 cm且偏離中線1.5 cm處做一小切口，依次切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，分離腹直肌進入其后間隙。通過這個切口，插入一個10 mm的套管，進入手術的第一個層面（腹直肌后間隙）。在臍下方和臍與恥骨聯合連線的中點各置入一個5 mm的套管。沿著腹直肌后鞘表面向尾側分離，直至腹直肌后鞘與腹橫筋膜（弓狀線）的交界處。隨后切開腹橫筋膜，切開范圍從內側的白線到外側的髂前上棘附近，以此進入腹膜前間隙，完成第一次解剖層面的轉換。繼續沿著尾側方向進入Retzius間隙，即手術解剖的第二層面。Retzius間隙的界定是前端至腹橫筋膜所覆蓋的恥骨聯合，后端至腹膜前筋膜的淺層，兩側至腹壁下血管。接著，轉向外側腹股溝區域，在腹膜和腹膜前筋膜的深層之間分離出Bogros間隙，這是手術的第三層面。在此過程中，應盡量保留腹膜前脂肪組織，以減少補片對“疼痛三角”內神經的刺激，預防慢性疼痛的發生。回納疝囊，對于股疝和直疝，可在Retzius間隙中進行分離處理。對于斜疝，需切開精索內筋膜，細致解剖分離疝囊與精索血管。同時保護“死亡三角”區域下的髂血管。精索壁化應至少距離內環6～8 cm處，輸精管則應分離至閉鎖臍膀胱動脈的交叉點。最后，通過切開凹間韌帶完成第二次手術層面的轉換，貫通融合Retzius間隙和Bogros間隙，形成一個寬敞的腹膜前間隙。將尺寸為10.8 cm×16 cm的3D大號補片放置于創建好的腹膜前間隙中，完成腹膜前疝修補術。

sTEP組手術：步驟參照文獻[4]。首先在臍下或臍旁切開一小切口，切開皮膚和腹直肌前鞘，分離腹直肌后進入腹直肌后間隙。在此切口處，置入10 mm套管作為觀察孔，采用中位法先后置入第二、三個5 mm套管。然后，將腹腔鏡鏡頭通過10 mm套管插入，沿腹直肌后鞘推進，向上向下、向左向右鈍性分離，然后戳穿腹橫筋膜進入腹膜前間隙。對準恥骨聯合方向，在腹膜前脂肪層下方的疏松無血管區域逐漸推行并左右移動，以分離和擴展腹膜前操作空間。隨后，向恥骨膀胱間隙方向進行分離，首先完成Retzius間隙的分離，然后轉向外側區進行Bogros間隙的分離。在回納疝囊后，放置與rTEP組相同尺寸的補片，完成腹膜前疝修補術。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）主要結局指標。包括手術視野清晰度、手術時間、術中出血量、術后總并發癥發生率和嚴重并發癥發生率。手術視野清晰度采用血跡半定量分法：Ⅰ級，少于四分之一的組織在手術視野上有血染色；Ⅱ級，少于一半的組織有血染色；Ⅲ級，少于四分之三的組織有血染色；Ⅳ級，超過四分之三的組織有血染色[5]。嚴重并發癥評估采用Clavien-Dindo分級系統：Ⅰ級，輕微并發癥，無需藥物或手術干預；Ⅱ級，需要藥物治療的并發癥（超出Ⅰ級用藥范圍）；Ⅲ級，需要手術、內鏡或放射介入治療的并發癥；Ⅳ級，危及生命的并發癥，需重癥監護（ICU）管理；Ⅴ級，患者因并發癥死亡。（2）次要結局指標包括住院時間和復發率。手術醫生在術后通過電話或門診隨訪，腹股溝區出現腫塊為復發。

1.4 統計學處理

數據采用 SPSS 28.0軟件分析，計量資料呈正態分布的以（x±s）形式表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，采用非參數檢驗（Mann-Whitney U檢驗）；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者術中和術后情況比較

與sTEP組比較，rTEP組的手術視野清晰度較優，差異有統計學意義（Z=-2.170，P=0.03），特別是在Ⅲ級和Ⅳ級視野中，兩組比較差異均有統計學意義（Plt;0.05）。此外，rTEP組術中出血量少于sTEP組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。rTEP組手術時間和住院時間均比sTEP組短，差異有統計學意義（Plt;0.05）。sTEP組住院費用高于rTEP組（Plt;0.05）。兩組隨訪時間差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥和復發情況比較

rTEP組和sTEP組的并發癥總發生率分別為20.5%（32/156）和35.9%（56/156），差異有統計學意義（Plt;0.05）；rTEP組和sTEP組的腹膜損傷和腹壁下血管損傷發生率比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；兩組的血腫、血清腫、尿潴留發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。此外，兩組患者均未發生切口感染和慢性疼痛。雖然sTEP組中有2例手術出血量500 mL左右，1例壓迫后止血（Clavien-Dindo Ⅱ級），另1例需要手術縫扎止血干預（Clavien-Dindo Ⅲ級）。根據Clavien-Dindo分級，兩組Ⅰ級嚴重術后并發癥發生率比較差異有統計學意義（Plt;0.05），但兩組Ⅱ級、Ⅲ級的嚴重術后并發癥發生率差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表3和表4。兩組均未出現復發患者。

3 討論

在疝外科領域，無論是經腹腔腹膜前腹股溝疝修補術（TAPP）還是TEP，核心目標均在于將補片精準放置于腹膜前間隙，覆蓋恥骨孔區域的薄弱部位，以有效修補腹股溝疝[7-9]。成功實施TEP的關鍵在于創建一個安全、無血、視野清晰的腹膜前間隙。盡管TAPP和TEP均是腹膜前腹股溝疝修補術，但它們在技術實施上存在顯著差異。TAPP通過切開壁層腹膜直接進入腹膜前間隙，這一過程主要涉及單一解剖層面，且分離方向是從后向前。與此相對，TEP則要求手術者從前向后、由淺入深地依次切開多個解剖層次，包括皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘（弓狀線）及腹橫筋膜，才能抵達腹膜前間隙。TEP手術路徑的解剖層次更為復雜，技術要求更為嚴格，且操作空間有限，這些因素均增加了手術的難度[10-15]。為了克服TEP的這些挑戰，不同的手術入路策略是通過利用人體自然的解剖層面進行操作，旨在減少周圍組織的損傷，降低術中出血風險，并加速術后恢復。在手術入路的選擇上，疝外科醫生必須能夠在手術過程中對不同的解剖層面進行精準分離，這不僅考驗醫生對手術入路解剖的深刻理解，也對醫生的操作技巧提出了更高的要求。因此，疝外科醫生必須具備精湛的手術技能和對解剖結構的深入認識，以確保手術的成功和患者的安全。

本研究結果顯示，采用Clavien-Dindo分級標準評估時，sTEP組的并發癥總發生率高于rTEP組，特別是在腹壁下血管損傷和腹膜損傷上。導致這一結果的主要因素可能包括以下幾點：（1）sTEP組的分離方法要求在有限的可視范圍內，通過臍部切口向恥骨聯合方向進行上下、左右推移和分離組織，在“盲盒”狀態下戳破腹橫筋膜直至進入腹膜前間隙，然后再分離Retzius間隙。這一過程高度依賴于外科醫生的經驗和解剖學知識，而準確識別并戳破腹橫筋膜的挑戰性極大。由于操作空間受限，鈍性分離的難度增加，分離層面過深可能導致腹膜的意外損傷，從而產生氣腹等并發癥。文獻[11-12]報道TEP腹膜損傷發生率可高達50%，本研究sTEP組的腹膜損傷發生率為15.4%，相比之下，rTEP組是通過腹直肌后間隙在膜之間的層面精細分離，可以清晰地看到弓狀線與腹膜筋膜的交界區[3，13-14]。這種銳性分離大大降低了腹膜撕裂的風險，腹膜損傷發生率只有5.8%。（2）弓狀線的位置并不總是像教科書描述那樣位于臍下4～6 cm處，而是存在不同類型的弓狀線。據報道，經典弓狀線僅占一部分，而低位弓狀線和無弓狀線則占多數[7，15-19]。對于由韌厚組織構成的腹直肌后鞘的低位弓狀線和無弓狀線的病例，通過臍下入路的鈍性分離對不同類型的弓狀線很難將其戳穿而進入腹膜前間隙，也因此會增加血管或腹膜等組織的損傷。而通過腹直肌入路的直視銳性分離和層面轉換技術則能夠靈活適應這些解剖的變異，輕松進入腹膜前間隙。（3）腹壁下動脈的起源是從髂外動脈（鞘外段），穿過腹橫筋膜進入腹直肌后鞘（鞘內段），然后在臍部附近與腹壁上動脈吻合（肌內段）[10]。因此，若使用傳統臍下入路鏡推分離層面過淺時，可能會損傷腹直肌后鞘內段的腹壁下動脈。特別是在無弓狀線的病例中，位于鞘內段腹壁下動脈的行程明顯延長，更容易受到損傷。分離過深則可能傷及其他血管。文獻[14，20]報道TEP術中出血發生率為17.5%～72.5%，其中腹壁下動脈損傷發生率為1.3%～36.3%。sTEP組中出現了9例腹壁下動脈損傷（5.8%），需要壓迫或電凝止血，2例患者出血500 mL左右，1例壓迫止血成功，而另1例需要縫合結扎血管止血，這些經驗教訓值得深思。rTEP組則是通過直視下的操作減少了血管損傷的風險，但也發生了2例（1.3%）器械誤傷腹壁下動脈。雖然無需特殊處理，但也應引起高度的重視。然而根據Clavien-Dindo分級，兩組的嚴重并發癥發生率統計學無顯著性差異。此外，本研究數據顯示，與rTEP組的患者相比，sTEP組的患者手術視野血染程度更高，以Ⅲ級、Ⅳ級視野差異顯著。該情況除腹壁下血管損傷外，在腹腔鏡器械反復推移過程中，小血管撕裂致使出血量增加，血液滲漏至組織間隙，進而降低了手術視野的清晰度。而腹直肌后入路則能夠維持清晰的手術視野，有助于提高手術效率。在本研究中，sTEP組呈現出較多的并發癥情況。這一現象與手術時間延長存在顯著關聯。同時住院時間也相應拉長，治療費用亦隨之上升。與之形成對比的是，rTEP組在經濟成本方面展現出潛在優勢，該入路方式可能因其并發癥相對較少，進而避免了額外的費用支出，有望為患者帶來更為經濟的治療效果，這一結果提示在臨床實踐中，選擇腹直肌后入路或許能在保證治療效果的同時，優化醫療資源利用，降低患者經濟負擔。最后，需要指出的是盡管兩組在腹膜和血管損傷并發癥發生率上存在差異，但兩組在血清腫和血腫發生率方面沒有明顯差異，因為兩組的疝類型和大小基本相同，術中有效止血和術后腹股溝區壓迫可以減少術后血腫和血清腫的發生。此外，兩組患者均使用了大號補片，不使用固定釘以減少疼痛。在隨訪期間，兩組病例均未見切口感染、慢性疼痛和復發情況，這表明兩種入路方法在部分臨床治療效果方面具有相似性。

本研究雖然采用了前瞻性設計，但由于受手術技術個體差異的影響，可能會導致研究結果出現偏離真實情況的誤差。為了增強結論的準確性和普適性，建議未來開展多中心、大樣本量的前瞻性隨機對照試驗，并進行長期隨訪。這樣的研究設計將更精確地評估手術技術在TEP術中的安全性和有效性，將有助于標準化外科操作，優化治療方案，提升治療效果及患者安全。

綜上所述，本研究對TEP術中腹直肌后入路與臍下入路的療效進行了比較分析，盡管兩種方法均顯示出治療的有效性，但腹直肌后入路在多個關鍵領域表現出優勢：提供了更清晰的手術視野、減少了術后并發癥的發生率，并且縮短了患者的住院時間，降低了相關的醫療費用。

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（收稿日期：2024-12-30） （本文編輯：張爽）