社區(qū)全專結(jié)合門診建設(shè)模式及優(yōu)化策略

【摘要】 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生專業(yè)能力、基礎(chǔ)設(shè)施相對薄弱，綜合性醫(yī)院專科醫(yī)生時(shí)間、精力有限但醫(yī)療資源較充足，加強(qiáng)全科-專科醫(yī)生合作，可以有效提升社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)患者健康。本文系統(tǒng)梳理了國內(nèi)外全專結(jié)合門診建設(shè)的典型案例，從全專結(jié)合門診概念的來源、內(nèi)涵、建設(shè)模式、存在問題及優(yōu)化策略等多個(gè)方面進(jìn)行了闡述。綜合全專結(jié)合門診建設(shè)可能面臨的挑戰(zhàn)，并針對各地區(qū)不同的全專結(jié)合門診實(shí)踐方法，提出了5個(gè)方面的建議：完善全專結(jié)合門診建設(shè)規(guī)章制度、協(xié)調(diào)統(tǒng)一全專結(jié)合門診路徑、注重全專結(jié)合門診團(tuán)隊(duì)績效激勵(lì)、提升居民認(rèn)可度、完善全專結(jié)合門診診療評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步拓展社區(qū)服務(wù)職能，深化與專科醫(yī)師的合作是未來全專結(jié)合門診建設(shè)探索的重要方向。政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全、專科醫(yī)師的共同參與、推動，才能更好地促進(jìn)社區(qū)全專結(jié)合門診的建設(shè)發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)學(xué)；全專結(jié)合；診療模式，醫(yī)師；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；建設(shè)模式；優(yōu)化策略

【中圖分類號】 R-05 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0424

Construction Model and Optimization Strategy of Outpatient Clinics of Combination of General Practice and Specialty in the Community

SHI Jianjun1，2，3，4，JIN Hua1，2，3，4，LU Yuan1，2，3，4，YU Dehua1，2，3，4*

1. Department of General Practice，Yangpu Hospital of Tongji University，Shanghai 200090，China

2. Shanghai General Practice and Community Health Development Research Center，Shanghai 200090，China

3. Clinical Research Center for General Practice，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200090，China

4. Academic Department of General Practice，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200090，China

*Corresponding author：YU Dehua，Chief physician/Professor/Doctoral supervisor；E-mail：ydh1404@sina.com

【Abstract】 The professional capacity and infrastructure of general practitioners in grass-roots medical and health institutions in China are relatively weak，and the energy of specialists in general hospitals is limited and resources are abundant. Strengthening the cooperation between general practitioners and specialists can effectively improve the quality of community medical care and promote the health of patients. This paper systematically sorts out the typical practices and experiences of the construction of outpatient clinics of integration of general practice and specialty，and takes the source，connotation，construction path and construction path of the concept of full-specialty combination of outpatient clinics development effectiveness，existing problems and strategic recommendations are elaborated. Point out the challenges that may be faced in the construction of outpatient clinics of integration of general practice and specialty management model. In addition，this paper summarizes the possible challenges of the construction of integrated outpatient clinics，and puts forward five suggestions for the different practice methods of integrated outpatient clinics in different regions：improve the rules and regulations for the construction of outpatient clinics of integration of general practice and specialty，coordinate and unify the outpatient path of outpatient clinics of integration of general practice and specialty，pay attention to the protection of outpatient clinics of integration of general practice and specialty teams，clarify the population of outpatient clinics of integration of general practice and specialty services，and improve the health evaluation system for the outcomes of outpatient clinics of integration of general practice and specialty. In order to provide reference for the country to carry out the construction of outpatient clinics of integration of general practice and specialty in depth. Further expanding the community service function and deepening the cooperation with specialist physicians is an important direction for the future exploration of the construction of outpatient clinics of integration of general practice and specialized health care service. The joint participation and promotion of the government，medical institutions and general and specialist physicians can better promote the construction and development of community general and specialized outpatient clinics.

【Key words】 General practice；Integration of general practice and speciality；Practice patterns，physicians'；Community health services；Construction model；Optimization strategy

社區(qū)全專結(jié)合診療是一種既能提供全科醫(yī)療服務(wù)，又能提供專科醫(yī)療服務(wù)的診療模式，其需要社區(qū)全科醫(yī)生與綜合型醫(yī)院專科醫(yī)生進(jìn)行分工協(xié)作，共同為患者診療，開設(shè)全專結(jié)合門診則是一種實(shí)現(xiàn)社區(qū)全專結(jié)合診療的有效方式。2020年12月，上海市衛(wèi)生健康委員會（衛(wèi)健委）印發(fā)《上海市推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作方案》［1］，指出為推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，全面推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能級提升，需重點(diǎn)落實(shí)全面提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能級，提升社區(qū)門診診療服務(wù)能力，強(qiáng)化全專結(jié)合門診服務(wù)模式，在以全科醫(yī)療為主要形式的基本診療服務(wù)基礎(chǔ)上，強(qiáng)化全專結(jié)合，切實(shí)發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心初級診療、轉(zhuǎn)診及健康管理等方面的網(wǎng)底作用，以有效滿足居民基本健康服務(wù)需求，推動建設(shè)優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

目前，由于基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力、物力資源相對匱乏，全科醫(yī)生專業(yè)知識和能力相對薄弱，因此仍需進(jìn)一步提升全科醫(yī)生診療水平，以更好地承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提升能級的重?fù)?dān)［2］。綜合性醫(yī)院專科醫(yī)生的加入，能作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生臨床執(zhí)業(yè)的良好補(bǔ)充，其成立的“全專結(jié)合”門診可更好地提高社區(qū)診療能力、保障國民健康。本文將對目前國內(nèi)外社區(qū)全專結(jié)合門診的建設(shè)模式及優(yōu)化策略進(jìn)行綜述。

本文文獻(xiàn)檢索策略：本文采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式。于2023年1—4月，以“社區(qū)”“全專結(jié)合”“全專聯(lián)合”“聯(lián)合門診”“專病”“專科”“亞專科”為中文檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）等中文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為2008—2023年；以“community”“integration of general practice and specialized health care service”“general practitioners”“development of community clinic”“joint consultation”“special interests”等為英文檢索詞，檢索 Web of Science、PubMed等英文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為1991—2023年。通過 EndNote 20.4.1（Clarivate Analytics，Philadelphia，United States，2020）對文獻(xiàn)進(jìn)行手動對照篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：與“社區(qū)全專結(jié)合診療及全專結(jié)合門診建設(shè)及實(shí)踐”主題相關(guān)的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)文獻(xiàn)；（2）與主題不相關(guān)的文獻(xiàn) ；（3）質(zhì)量差的文獻(xiàn)。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共篩選出與研究主題相關(guān)性強(qiáng)的36篇中文文獻(xiàn)、5篇英文文獻(xiàn)。本研究同時(shí)納入2010—2023年上海市政府及上海市衛(wèi)健委發(fā)布的有關(guān)提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的文件，著重分析了其中11個(gè)文件。

1 社區(qū)全專結(jié)合門診的含義及發(fā)展

1.1 社區(qū)全專結(jié)合門診內(nèi)涵

全專結(jié)合門診旨在提供與綜合性醫(yī)院專科治療同質(zhì)化的內(nèi)容，開展既能體現(xiàn)社區(qū)疾病管理要素，又能為患者提供具有一定專科診療水平的醫(yī)療服務(wù)。目前醫(yī)學(xué)界對全專結(jié)合門診理念中“全”與“專”的主要認(rèn)知是：“全”一般指社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)，其主要功能是識別、診斷和治療其執(zhí)業(yè)能力范圍內(nèi)的健康問題及常見病、多發(fā)病，為病情復(fù)雜患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)；“專”一般指在社區(qū)基層開展專科診療。隨著醫(yī)學(xué)界對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)涵認(rèn)知的不斷加深和居民對基層醫(yī)療服務(wù)需求的不斷擴(kuò)大，全專結(jié)合社區(qū)診療的定義應(yīng)包含更豐富的內(nèi)涵：全專結(jié)合門診中的“全”應(yīng)指經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)理論專業(yè)培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)所提供的全科醫(yī)學(xué)的診療服務(wù)；“專”則應(yīng)指社區(qū)全科醫(yī)生開展某專科診療，或二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)到社區(qū)與全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)合作開展專科診療技術(shù)。

依照上述理念，全專結(jié)合門診主要有兩方面含義，（1）在社區(qū)全科衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上開展專病診療技術(shù)：在全科診療工作的基礎(chǔ)上，針對某些區(qū)域性高發(fā)疾病，發(fā)揮現(xiàn)有社區(qū)全科醫(yī)生的技術(shù)專長作用以及有針對性地學(xué)習(xí)培訓(xùn)某一專項(xiàng)技術(shù)，開展專病診療，從而實(shí)現(xiàn)全專結(jié)合；（2）引進(jìn)綜合性醫(yī)院專科技術(shù)，共同開展專病診療：根據(jù)區(qū)域疾病譜特點(diǎn)，引進(jìn)二、三級醫(yī)院中的專家，與全科醫(yī)生共同在社區(qū)開展專病診療，以社區(qū)全科、三級醫(yī)院專科的協(xié)同合作方式為患者提供診療技術(shù)。

1.2 社區(qū)全專結(jié)合門診的發(fā)展

社區(qū)全專結(jié)合的診療理念早在20世紀(jì)就已出現(xiàn)，其始于不同層級的基層保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)協(xié)作，該協(xié)作隨后發(fā)展為納入不同專科協(xié)助診療的形式［3］。至21世紀(jì)初，發(fā)達(dá)國家全科醫(yī)生不斷深入強(qiáng)化專科領(lǐng)域知識對全科醫(yī)生診療的補(bǔ)充作用，發(fā)展出全科與專科相結(jié)合的新型診療模式［4］。

我國全專結(jié)合診療起步較西方國家晚，自全科醫(yī)學(xué)于20世紀(jì)80年代被引入我國后，2010年部分學(xué)者提出綜合性醫(yī)院與社區(qū)診療機(jī)構(gòu)聯(lián)合管理慢性病的新方式，全專結(jié)合的診療理念逐漸受到關(guān)注［5］。2015年，上海市啟動新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，推出“ 1+1+1”簽約服務(wù)（即居民在自愿選擇 1 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，再選擇 1 家區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和 1 家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約）［6］，該簽約模式將全科及專科醫(yī)療資源有效串聯(lián)統(tǒng)合，促進(jìn)了患者合理有序轉(zhuǎn)診，推進(jìn)了分級診療建設(shè)，“全專結(jié)合診療模式”理念正式成型并開始被廣泛研究。2020年12月起，上海市進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，社區(qū)全專結(jié)合門診診療服務(wù)范圍由原先的基礎(chǔ)疾病診療逐漸擴(kuò)大到慢性病管理、婦幼保健、健康體檢等多個(gè)領(lǐng)域，多樣化的全專結(jié)合門診方式打破了單學(xué)科的局限，充分滿足了社區(qū)居民的健康需求，全專結(jié)合診療模式發(fā)展進(jìn)入新階段。

2 社區(qū)全專結(jié)合門診建設(shè)的意義

全科醫(yī)學(xué)診療在未分化疾病、多病共存、身心疾病等的識別與處理、社區(qū)慢性病管理等方面，體現(xiàn)出以人為中心、整合多學(xué)科技術(shù)的專業(yè)優(yōu)勢，具有明確的臨床診療定位。而在這些社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，更要清醒地認(rèn)識到居民在社區(qū)診療疾病的各種需求，以及全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展需要，因而對社區(qū)建設(shè)與發(fā)展全專結(jié)合門診具有重要意義。

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)得到補(bǔ)充、鞏固

相對于傳統(tǒng)全科、專科門診，社區(qū)全專結(jié)合門診能夠?qū)⒍⑷夅t(yī)療機(jī)構(gòu)的專科醫(yī)生、醫(yī)療技術(shù)等相關(guān)資源納入社區(qū)診療過程中，引導(dǎo)患者到社區(qū)就診，促使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對疾病的診療更精準(zhǔn)、更合理，并且在社區(qū)就診環(huán)節(jié)就實(shí)現(xiàn)了人群分級分診［7］。由于當(dāng)前患者具有自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的權(quán)利，因而其更傾向于選擇具有專家醫(yī)師、治療能力更優(yōu)的社區(qū)全專結(jié)合門診就診。另外，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥存在限制，不能完全滿足部分患者尤其是慢性病患者的用藥需求。全專結(jié)合門診的開設(shè)給這些患者提供了另外一種可行選擇。

2.2 增強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力，優(yōu)化專科醫(yī)師診療結(jié)構(gòu)

SAILLANT等［8］與不同醫(yī)生訪談后發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生和綜合性醫(yī)院專家均認(rèn)為社區(qū)全科專科結(jié)合診療是提高全科醫(yī)生專業(yè)技能的良好方法，并且這種新型的服務(wù)方式對患者是有益的。對于全科醫(yī)師，在社區(qū)全專結(jié)合門診專病服務(wù)過程中，應(yīng)充分整合專病醫(yī)療資源，上級醫(yī)院專家提供技術(shù)支撐，定期在基層醫(yī)院開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、參與帶教查房、定期坐診，可有效提升基層醫(yī)生對專科疾病的認(rèn)識，了解學(xué)科最新進(jìn)展，提高專病臨床診療能力［9］。對于專科醫(yī)生，全專結(jié)合門診的開展促進(jìn)了綜合性醫(yī)院專科醫(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生的上下聯(lián)動，提升了專科醫(yī)生對患者的隨訪、跟蹤管理能力［10］。全科醫(yī)生和專科醫(yī)生的交流，將會帶動社區(qū)疾病規(guī)范化管理，有效提高全科醫(yī)生參與疾病管理的診療能力和學(xué)術(shù)水平。

2.3 簡化患者就診流程、促進(jìn)患者健康管理

社區(qū)全專結(jié)合門診可極大簡化患者診療流程，且借助全科醫(yī)生扎根于社區(qū)的執(zhí)業(yè)優(yōu)勢，患者在全專結(jié)合門診能得到專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)和指導(dǎo)意見。MEYERS等［11］研究發(fā)現(xiàn)全專結(jié)合團(tuán)隊(duì)有效改善了患者臨床護(hù)理結(jié)果，尤其對慢性病患者效果更顯著。該研究表明，在提升診療水平至接近綜合性醫(yī)院專科的治療質(zhì)量并清除非必要的檢查和診治環(huán)節(jié)后，社區(qū)全專結(jié)合門診減少了患者往返于綜合性醫(yī)院的就診次數(shù)，節(jié)約了患者的就診時(shí)間。這尤其適合于有頻繁就醫(yī)需求且對醫(yī)療質(zhì)量要求較高的慢性病患者。

2.4 加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能級

全科醫(yī)學(xué)作為綜合性的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，在學(xué)科建設(shè)中的主要任務(wù)及切入點(diǎn)是提供臨床診療服務(wù)。作為全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的具體措施，開展社區(qū)全專結(jié)合門診可有效促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展，同時(shí)常見病/多發(fā)病的患者在社區(qū)全專結(jié)合門診就診能夠得到不遜色于綜合性醫(yī)院的特色診療，從而真正起到提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能級的作用。

3 國內(nèi)外社區(qū)全專結(jié)合門診建設(shè)模式

3.1 國際社區(qū)全專結(jié)合門診建設(shè)

3.1.1 建立以患者需求為導(dǎo)向的聯(lián)合咨詢中心：在社區(qū)建立以疾病為導(dǎo)向的全專結(jié)合咨詢中心，其擁有專門的全專結(jié)合門診辦公室，成員由全科醫(yī)生及受邀請的專科醫(yī)生組成。VIERHOUT等［12］闡述了全科醫(yī)生與專科醫(yī)生在初級衛(wèi)生保健中進(jìn)行的對骨科疾病中聯(lián)合咨詢的方法，即當(dāng)全科醫(yī)生難以確定對某患者的診斷及治療時(shí)，他們會提前與參與全專結(jié)合門診項(xiàng)目的專家預(yù)約，邀請專科專家到全專結(jié)合門診辦公室一起對患者進(jìn)行診斷治療。經(jīng)綜合評估后，如患者需進(jìn)一步進(jìn)行專科治療，全專結(jié)合門診會立即將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院；如果無需轉(zhuǎn)診，全專結(jié)合門診會在明確診斷和治療方案后，將患者繼續(xù)留在社區(qū)進(jìn)行隨訪治療［13］。VLEK 等［14］指出，全科醫(yī)生與心臟病專科醫(yī)生在初級保健中進(jìn)行聯(lián)合咨詢是一種有效的方法，可有效降低轉(zhuǎn)診率、提高轉(zhuǎn)診合理性，且全專結(jié)合門診可提供與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等質(zhì)量的護(hù)理，將更有益于需要專科護(hù)理的患者。

3.1.2 全科醫(yī)生與專科醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)信息平臺上緊密溝通，共同參與診療服務(wù)：全科醫(yī)生和專科醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)患者的信息交流是非常重要的一環(huán)，然而SCAIOLI等［15］對34個(gè)國家全科醫(yī)生與專科醫(yī)生在患者信息溝通方面進(jìn)行調(diào)查分析后發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)專家之間的溝通存在很大差異。互聯(lián)網(wǎng)平臺能夠保證暢通的信息溝通，可以避免診療分散，從而實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的護(hù)理并提升醫(yī)患雙方滿意度。互聯(lián)網(wǎng)信息平臺能夠連接患者、全科醫(yī)生與專科醫(yī)生，患者可以同時(shí)得到全科醫(yī)生和專科醫(yī)生的建議，提高了自身健康照護(hù)水平；并且由于全科醫(yī)生及專科醫(yī)生的協(xié)調(diào)更為緊密，提高了患者轉(zhuǎn)診效率［16］。因此，保障暢通的互聯(lián)網(wǎng)信息交流信息平臺有助于患者照護(hù)及優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程。

3.1.3 全科醫(yī)生拓展興趣專業(yè)領(lǐng)域模式：即社區(qū)全科醫(yī)生依托專業(yè)基礎(chǔ)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)實(shí)踐自身感興趣的相關(guān)醫(yī)療領(lǐng)域（如姑息治療、急診、運(yùn)動醫(yī)學(xué)），并逐漸成為某一領(lǐng)域的專家，最終達(dá)到與專科醫(yī)師同質(zhì)化診療效果的一種模式，該模式在加拿大基層衛(wèi)生醫(yī)療較為盛行。RIDSDALE等［17］對倫敦市中心的全科醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科專科服務(wù)在對頭痛的治療上展開問卷調(diào)查，建立了有特別興趣的全科醫(yī)生（GPwSI）的培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)GPwSI服務(wù)完全可以滿足患者的需求，并且成本低于綜合性醫(yī)院專科的二級醫(yī)療保健服務(wù)。

3.1.4 全科醫(yī)生加入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：全科醫(yī)生加入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的全專結(jié)合模式，是將全科醫(yī)生納入到社區(qū)服務(wù)點(diǎn)的專家團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮全科醫(yī)生獨(dú)有的作用，從而實(shí)現(xiàn)全專結(jié)合診療。如FUJIMOTO等［18］研究發(fā)現(xiàn)：將全科醫(yī)生納入癲癇的多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)可能會增加患者經(jīng)濟(jì)效益，因?yàn)榛颊呖梢栽谏鐓^(qū)獲得全科醫(yī)生的幫助來管理他們的癲癇，體現(xiàn)出全專結(jié)合診療相對專科治療的管理優(yōu)勢。

3.2 國內(nèi)全專結(jié)合門診建設(shè)

社區(qū)全專結(jié)合門診在我國開展的時(shí)間并不長，但既往文獻(xiàn)已證實(shí)該管理方式有益于提高全科醫(yī)生的專業(yè)知識和技能、規(guī)范全科醫(yī)生合理用藥，是有效的醫(yī)療改革方向［12，14］。目前國內(nèi)的基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建了由全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、心理咨詢師、護(hù)理師、運(yùn)動康復(fù)理療師等共同參與的全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，開展了多種模式的全專結(jié)合門診。

3.2.1 綜合性醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合管理的全專結(jié)合門診模式：為綜合性醫(yī)院專科、社區(qū)全科在全專結(jié)合門診中開展分工合作，各自完成診療服務(wù)范圍內(nèi)工作的模式。如2010年，盛國安等［5］對慢性心力衰竭患者開展醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合管理模式，開啟了慢性病基層全專結(jié)合管理的序幕。組建全專結(jié)合慢性病管理團(tuán)隊(duì)，推進(jìn)分級診療，并以慢性病作為切入點(diǎn)，從而建立綜合性醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間、全科醫(yī)生與專科醫(yī)生之間的雙向轉(zhuǎn)診通道，定向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)慢性病患者回歸社區(qū)。錢麗群等［19］提出了上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)心房顫動全專結(jié)合防治模式，社區(qū)與中山醫(yī)院共同管理提高了社區(qū)醫(yī)生心房顫動規(guī)范化診療能力，培養(yǎng)了社區(qū)心房顫動管理的專病醫(yī)生。全專結(jié)合防治模式可使診療醫(yī)生更全面地掌握患者疾病狀況，專科醫(yī)生和全科醫(yī)生能夠有效對接，有利于進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)診療行為、提升社區(qū)疾病管理能力。

3.2.2 綜合性醫(yī)院專科醫(yī)生社區(qū)坐診：部分社區(qū)開展全專結(jié)合門診是以綜合性醫(yī)院專科專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診的形式開展，這種全科結(jié)合門診的核心為綜合性醫(yī)院專科專家，社區(qū)全科醫(yī)生作為全專結(jié)合門診的一員，實(shí)踐工作由專家安排以提升診療質(zhì)量。典型案例如：廣州市海珠區(qū)龍鳳街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開拓特色專科醫(yī)療服務(wù)，成立眼科、耳鼻喉科的專病專科門診［20］；上海市凌橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展中醫(yī)特色專病技術(shù)，由上海曙光醫(yī)院中醫(yī)專家定期門診坐診等，均獲得良好反饋。

3.2.3 全科醫(yī)生開展社區(qū)特色專病模式：由社區(qū)全科醫(yī)生主動發(fā)起并承擔(dān)全專結(jié)合門診的主要診療工作，其是以經(jīng)過專科培訓(xùn)并考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生為主體，其他專科醫(yī)師、護(hù)理人員作為全專結(jié)合門診的補(bǔ)充，共同形成社區(qū)特色全專結(jié)合門診診療團(tuán)隊(duì)。如上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心劉偉芳等［21］研究了采用全專結(jié)合模式后對難治性高血壓患者血壓控制率產(chǎn)生的影響，發(fā)現(xiàn)全專結(jié)合模式相對傳統(tǒng)模式效果更好，有助于提升社區(qū)控制患者血壓的療效，提高高血壓治療成效。程志英等［22］在上海市松江區(qū)新橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展全專結(jié)合模式下進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的管理，發(fā)現(xiàn)全專結(jié)合模式在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中的應(yīng)用效果良好，可有效提高患者視力水平及糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率。

4 社區(qū)全專結(jié)合門診建設(shè)的挑戰(zhàn)

4.1 缺乏社區(qū)全專結(jié)合門診建設(shè)政策、規(guī)范

國內(nèi)尚缺乏全專結(jié)合門診建設(shè)的綱領(lǐng)性政策和制度，尚無統(tǒng)一的規(guī)范及科學(xué)建議指導(dǎo)如何開展社區(qū)全專結(jié)合門診［21］。全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的主要承擔(dān)者，判斷患者是否需要去專科就診常依賴于全科醫(yī)生的綜合評估，然而目前基層全科醫(yī)生臨床診療能力存在差異，缺乏適用于基層全科醫(yī)生臨床診療能力的評估體系，且基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與綜合性醫(yī)院之間的協(xié)作常缺少關(guān)鍵責(zé)任的協(xié)議制度。有研究表明部分全科醫(yī)生與專科專家在共同合作就診中存在責(zé)任不清的情況，而這可能會對臨床治療質(zhì)量造成不利影響，并可能導(dǎo)致更多不必要的急診就診、不適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)移以及本可避免的住院死亡等情況［23］。因而制定社區(qū)全專結(jié)合門診的建設(shè)規(guī)范和制度迫在眉睫。

4.2 尚未統(tǒng)一的全專結(jié)合門診實(shí)踐模式

目前國內(nèi)各地都在自行探索適合自身的全專結(jié)合門診開展方式，其組織路徑各不相同，開展成效各有優(yōu)劣。例如，上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展心房顫動專病門診，由一名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的全科副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)，在綜合性醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)后，開始獨(dú)立進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診及心房顫動管理［24］。戴慧敏等［25］在濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立專門的糖尿病專家門診，由內(nèi)分泌科醫(yī)生和全科醫(yī)生約定時(shí)間共同出診，以簽約家庭醫(yī)生為主體，由內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)和補(bǔ)充。以上2種不同的全專結(jié)合門診開展方式因各自社區(qū)的診療條件不一而對專科的協(xié)助作用各有側(cè)重，在患者的診療效果、投入的醫(yī)療資源和實(shí)現(xiàn)方式等方面各有優(yōu)劣。但因缺乏科學(xué)的全專結(jié)合門診診療評價(jià)方案和科學(xué)的建設(shè)規(guī)范，故難以評價(jià)哪一種全專結(jié)合門診的方式更為科學(xué)、有效，因而目前無法建立標(biāo)準(zhǔn)的、統(tǒng)一的全專結(jié)合門診組織模式。

4.3 缺乏可持續(xù)的全專結(jié)合門診績效激勵(lì)機(jī)制

目前，全專結(jié)合門診診療工作尚難以與參與醫(yī)生個(gè)人績效相匹配，醫(yī)生缺乏持續(xù)參與的積極性［26］。面對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合性醫(yī)院牽頭科室等全專結(jié)合門診開設(shè)的相關(guān)利益方，如何保障醫(yī)生合法、合理的權(quán)益，成為維持全專結(jié)合門診續(xù)航服務(wù)能力的重要因素。應(yīng)建立合理的績效考核和激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)全專結(jié)合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共贏，推進(jìn)全專結(jié)合門診模式的長期可持續(xù)發(fā)展。

4.4 不平衡的地區(qū)發(fā)展

國內(nèi)患者對全專結(jié)合門診認(rèn)知程度較低，認(rèn)同感不強(qiáng)，同時(shí)各地區(qū)患者參與情況進(jìn)展不平衡［27］。上海市徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心竺瓊等［28］在分析社區(qū)全專結(jié)合診療模式的實(shí)踐效果后認(rèn)為：當(dāng)前全專結(jié)合診療模式的開展與實(shí)現(xiàn)全面轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)就醫(yī)觀念、合理有序就醫(yī)的目標(biāo)仍有一定差距。同時(shí)因各地政府對社區(qū)全專結(jié)合門診診療的重視程度不同，各地區(qū)全專結(jié)合門診建設(shè)進(jìn)展不同。而有關(guān)部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生改革的重要性認(rèn)識不足，會直接影響相關(guān)政策制度的出臺、財(cái)政補(bǔ)償?shù)穆鋵?shí)和各項(xiàng)改革的進(jìn)程，導(dǎo)致不同地區(qū)各項(xiàng)全專結(jié)合門診進(jìn)展不平衡［29］。

4.5 缺乏全專結(jié)合門診診療評價(jià)體系

社區(qū)全專結(jié)合門診診療水平主要是通過其提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評判的，評判的標(biāo)準(zhǔn)存在主觀性、技術(shù)性和社會性等特質(zhì)，而這些特質(zhì)會綜合影響患者對全專結(jié)合門診的診療體驗(yàn)，并最終影響患者對全專結(jié)合門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的評價(jià)［30］。目前全專結(jié)合門診發(fā)展迅速，但尚未有全專結(jié)合門診的建設(shè)評價(jià)方案和相關(guān)評價(jià)指標(biāo)體系的研究報(bào)道，缺乏相關(guān)研究全專結(jié)合門診實(shí)踐效果的研究成果，因而完善全專結(jié)合門診診療評價(jià)體系成為當(dāng)前亟需解決的問題。

5 社區(qū)全專結(jié)合門診建設(shè)優(yōu)化策略

5.1 建立并完善社區(qū)全專結(jié)合門診建設(shè)規(guī)章制度

在《健康中國“2030”規(guī)劃綱要》［31］指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外社區(qū)全專結(jié)合門診開展的經(jīng)驗(yàn)和成效，制訂指導(dǎo)基層社區(qū)全專結(jié)合門診建設(shè)的規(guī)章制度。明確全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的職責(zé)和功能定位，建立分工協(xié)作機(jī)制，如全科醫(yī)生負(fù)責(zé)診療方案明確的患者；專科醫(yī)師負(fù)責(zé)診療病情復(fù)雜、需要專科手術(shù)的患者等。國務(wù)院辦公廳2017年頒布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》［32］有助于建立規(guī)范的全專結(jié)合門診制度體系，政府需在政策法規(guī)等方面要給予社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相應(yīng)的支持，在“強(qiáng)基層”的過程中，不僅可通過政策引導(dǎo)，而且對致力于發(fā)展社區(qū)全專結(jié)合門診的人才培養(yǎng)、激勵(lì)和使用等方面更應(yīng)加大支持力度［26］ 。

5.2 協(xié)調(diào)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的全專結(jié)合門診開展模式

協(xié)調(diào)、統(tǒng)一的全專結(jié)合門診開展模式有利于全專結(jié)合門診快速、大范圍的實(shí)踐建設(shè)。根據(jù)現(xiàn)有的國內(nèi)外全專結(jié)合門診開展的典型案例，研究者提出以下全專結(jié)合門診建設(shè)模式：

（1）社區(qū)全科醫(yī)生在提供全科服務(wù)的基礎(chǔ)上，發(fā)展專科診療能力，開設(shè)社區(qū)全專結(jié)合門診。以社區(qū)具備專病亞專長的全科醫(yī)生為核心組建全專結(jié)合門診診療團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)疾病的診療、管理；綜合性醫(yī)院專科醫(yī)生負(fù)責(zé)提供咨詢、指導(dǎo)治療方案，并定期進(jìn)行專病技術(shù)的授課講解。

（2）社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與綜合性醫(yī)院專科團(tuán)隊(duì)共同坐診，在社區(qū)開設(shè)全專結(jié)合門診。依托區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，或以開展的“1+1+1”簽約服務(wù)體系為基礎(chǔ)，綜合性醫(yī)院專家與社區(qū)全科醫(yī)生共同參與、建立全專結(jié)合診療團(tuán)隊(duì)，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向結(jié)合，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的合理配置及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

5.3 完善社區(qū)全專結(jié)合門診激勵(lì)方案

給全專結(jié)合團(tuán)隊(duì)的參與成員設(shè)置合理的績效考核和激勵(lì)機(jī)制來提供經(jīng)濟(jì)支持（如建立崗位津貼制度），可有效激發(fā)全專結(jié)合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參與者的工作激情。例如：上海市浦東新區(qū)針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在崗全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師和其他臨床醫(yī)師、其他衛(wèi)生技術(shù)人員，分四類地區(qū)分別給予不同增量的考核獎勵(lì)，提高獎勵(lì)性績效工資的比例［33］。合理的津貼制度、績效支持是社區(qū)全專結(jié)合門診可持續(xù)的強(qiáng)力保證。

5.4 提升居民認(rèn)可度、降低區(qū)域發(fā)展不平衡

目前社區(qū)居民對全專結(jié)合門診的認(rèn)知程度較低，在社區(qū)不同門診就診的選擇上較為隨意，就診的便利性、疾病結(jié)局轉(zhuǎn)歸情況是居民衡量的重要標(biāo)準(zhǔn)。因此為提升居民對社區(qū)全專結(jié)合門診的認(rèn)可度，首先需要加強(qiáng)社區(qū)全專結(jié)合門診宣傳，明確社區(qū)全專結(jié)合門診的優(yōu)勢，如更易見到綜合性醫(yī)院專家、疾病轉(zhuǎn)診更為便捷、提供普通門診不具備的檢查設(shè)備藥物等［34］。同時(shí)選擇合適的全專結(jié)合門診受眾居民，如需慢性病管理的患者，通過細(xì)致、全面、持續(xù)的疾病管理方案獲得患者的認(rèn)可。結(jié)合我國國情，以人為中心、以需求為導(dǎo)向，因地制宜，重視不同區(qū)域發(fā)展差異，及時(shí)調(diào)整相關(guān)政策資源，降低全專結(jié)合門診發(fā)展的不平衡，將對全專結(jié)合門診的建設(shè)起到有效的推動作用。

5.5 制定社區(qū)全專結(jié)合門診診療評價(jià)體系

制定符合我國社區(qū)診療要求的全專結(jié)合門診診療評價(jià)體系是促進(jìn)全專結(jié)合門診建設(shè)的原動力。社區(qū)全專結(jié)合門診作為一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式，盡管已被證實(shí)在降低轉(zhuǎn)診率、提高診療效率、增加全科醫(yī)生專業(yè)知識和技能等方面擁有顯著優(yōu)勢［35］，但能否更好地改善患者健康結(jié)局、方便社區(qū)居民卻仍需進(jìn)一步研究來加以明確。建立并完善全專結(jié)合門診診療質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)將有助于優(yōu)化全專結(jié)合門診改進(jìn)實(shí)踐方式［36］。

6 小結(jié)

通過選取科學(xué)、全面的評價(jià)指標(biāo)，構(gòu)建客觀、準(zhǔn)確地反映全專結(jié)合門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可增強(qiáng)社區(qū)全專結(jié)合門診診療質(zhì)量的可信度，使全專結(jié)合團(tuán)隊(duì)能從中發(fā)現(xiàn)問題并獲得解決問題的思路，為社區(qū)全專結(jié)合門診的健康、可持續(xù)性發(fā)展供依據(jù)。目前我國在全專結(jié)合社區(qū)診療實(shí)踐探索的道路上才剛起步，缺乏成熟的、被廣泛認(rèn)可的全專結(jié)合門診建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，如何進(jìn)一步拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能、與專科合作，仍需更加深入的探索與實(shí)踐。在政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全、專科醫(yī)師等多方面的共同努力下，才能更好地促進(jìn)我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：石建軍負(fù)責(zé)研究過程的實(shí)施、最終版本的修訂并對論文負(fù)責(zé)；金花、于德華提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案；陸媛、于德華負(fù)責(zé)論文審查。

本文無利益沖突。

于德華https：//orcid.org/0000-0001-7652-938X

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（收稿日期：2023-10-02；修回日期：2024-01-24）

（本文編輯：程圣）