經橈動脈途徑在結構性心臟病介入治療中的應用進展

【摘要】近年來，隨著醫療技術的進步與發展，經導管治療結構性心臟病的設備和技術也在不斷更新迭代。傳統經股動脈途徑與血管入路相關的圍手術期并發癥仍然是發病率和死亡率的主要決定因素。越來越多的臨床數據及研究表明，經橈動脈途徑作為結構性心臟病介入治療的主要或輔助血管入路是可行和安全的，其手術成功率高，且出血和血管并發癥較少發生。現對近年來國內外關于經橈動脈途徑介入治療結構性心臟病的最新進展進行綜述，為臨床實踐提供參考。

【關鍵詞】結構性心臟病；經橈動脈途徑；介入治療；血管并發癥

【DOI】1016806/j.cnki.issn.10043934202503014

Application of Transradial Approach in Interventional Therapy of Structural Heart Disease

YU Jiali1，TAN Hongwen2

（1.Zunyi Medical University，Zunyi 563000，Guizhou，China；2.Department of Cardiology，Guizhou Provincial People’s Hospital，Guiyang 550002，Guizhou，China）

【Abstract】In recent years，with the progress and development of medical technology，the equipment and technology of transcatheter treatment of structural heart disease are constantly updated and iterated. Perioperative complications associated with traditional femoral artery approach and vascular approach are still the main determinants of morbidity and mortality. More and more clinical data and studies have shown that transradial approach as the main or auxiliary vascular approach for interventional treatment of structural heart disease is feasible and safe，with a high surgical success rate and fewer bleeding and vascular complications. This article mainly reviews the latest progress of transradial interventional therapy for structural heart disease at home and abroad in recent years，so as to provide reference for clinical practice.

【Keywords】Structural heart disease；Transradial approach；Interventional therapy；Vascular complication

結構性心臟病一般指心電生理疾病和冠狀動脈疾病以外任何與心臟和臨近心臟的大血管結構有關的疾病，可通過外科心臟手術或經導管介入來矯正或改變心臟和大血管結構進行治療。經導管介入治療結構性心臟病是近年來心血管介入診療中發展最快速的領域，具有良好的短期和長期臨床效果。早期，經導管介入治療僅作為有嚴重合并癥或手術禁忌而不能行外科心臟手術患者的替代治療方案，但現在經導管介入治療在多種結構性心臟病治療中已取代外科手術成為首選治療方案。傳統結構性心臟病介入治療最常采用股動脈作為手術血管入路，但經股動脈途徑在介入治療領域存在一些劣勢，包括與較高死亡率相關的出血和血管并發癥，以及術后臥床時間和住院時間延長等。研究［1］表明，經橈動脈途徑不僅可作為經股動脈途徑的替代治療方案，且經橈動脈途徑與傳統經股動脈途徑介入治療相比，在具有相同療效的同時，還降低了出血和血管并發癥的發生率，降低了相關的醫療保健成本，縮短了患者ICU住院時間和總住院時間，增加了患者的舒適度與滿意度。現對經橈動脈途徑在結構性心臟病介入治療中應用的相關報道和研究進行綜述，為臨床實踐提供參考。

1經橈動脈途徑在結構性心臟病介入治療中的應用

11經導管主動脈瓣置入術

隨著經導管心臟瓣膜手術的顯著改進，伴隨著良好的手術效果，經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）迅速發展，相對于傳統外科開胸手術，TAVI具有創傷小、總住院時間縮短的顯著優勢，從而使患者更易接受。TAVI是全球公認的有高外科手術風險患者的替代治療方式［2］。然而這項手術并非無風險，出血和血管并發癥是TAVI的常見缺點，特別是嚴重的血管并發癥，包括主動脈夾層、髂動脈破裂、股動脈夾層、假性動脈瘤和遠端栓塞等，需行手術或血管內修復，增高了圍手術期手術率、死亡率和總體成本。血管并發癥的發生風險顯著增加，不僅是因為輸送瓣膜的大口徑鞘管，也可能是由于需額外的輔助血管通路用于放置豬尾導管（用于壓力測量和對比劑注射）或是在使用輔助設備時（即栓塞保護）。

盡管大多數治療中心使用對側股動脈作為TAVI的輔助血管入路，但最近的幾項研究結果表明了橈動脈作為輔助血管入路的可行性。Allende等［3］開展的一項研究，評估了462例嚴重癥狀性主動脈瓣狹窄患者在接受TAVI治療時使用橈動脈和股動脈作為副入路的情況（127例患者使用橈動脈，335例患者使用股動脈）。該研究中所有患者均給予圍手術期相應護理和有效止血，其中有70例患者共74根徑路血管（4例患者主入路及副入路血管均出現）發生并發癥，并發癥發生率為15.2%，有23%的血管并發癥與副入路直接相關。該研究中與經橈動脈途徑相比，經股動脈途徑血管并發癥發生率更高，且經股動脈組發生了所有主要嚴重血管并發癥，這意味著經股動脈組危及生命的出血事件發生率更高。橈動脈除了作為副入路以減少穿刺部位并發癥外，還可用于管理主入路穿刺部位的并發癥及指導股動脈穿刺。如Buchanan等［4］采用經左橈動脈為副入路的“改良騎跨技術”，是管理經股動脈為主入路的TAVI血管并發癥的一個有效手段，已在15例患者中成功用于治療血管入路并發癥，包括髂外動脈破裂和右側股總動脈假性動脈瘤等。

12經皮球囊主動脈瓣成形術

經皮球囊主動脈瓣成形術（percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV）是一種治療主動脈瓣狹窄的介入技術，與術后即刻和短期隨訪中主動脈瓣面積和跨主動脈瓣梯度的顯著改善相關。作為姑息治療或姑息治療的橋梁，PBAV已越來越多地用于外科或經導管主動脈瓣置換術前嚴重主動脈瓣狹窄患者的醫學優化。PBAV通常采用直徑較大的股動脈作為血管入路，當由于病態肥胖等因素難以進入股部深血管時，采用單側或雙側橈動脈作為PBAV血管入路已被臨床實例證明是可行的，其能更好地止血以有效降低血管并發癥發生率［5］。Minamimoto等［6］研究了在其機構接受PBAV治療的146例癥狀性嚴重主動脈狹窄患者，其中123例患者使用7 F鞘管經橈動脈途徑接受PBAV治療，此研究中的所有患者在PBAV后的前7 d內均未出現死亡或需行瓣膜手術，均未發生嚴重主動脈瓣關閉不全或PBAV血管入路出血等并發癥。

13經導管室間隔缺損封堵術

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是一種常見的先天性心臟病。VSD的治療方法包括藥物治療、外科手術閉合和介入封堵。經導管介入封堵是治療VSD的微創替代方案［7］，于1988年首次被報道［8］。與外科手術相比，經導管介入封堵VSD已被證實是一種具有同等安全性和有效性的治療方案，其閉合率良好，死亡率極低［9］。

常規的經導管介入封堵VSD選擇股動脈、股靜脈或頸靜脈作為手術入路血管［10］，通常需要大口徑鞘管。研究表明經橈動脈途徑行VSD閉合是可行的。經股動脈—股靜脈和橈動脈—股靜脈兩種途徑介入封堵成人VSD均安全可靠，經橈動脈—股靜脈途徑介入封堵VSD后患者臥床時間明顯縮短，并可減少各種術后并發癥的發生，降低出血風險，減輕患者痛苦［11］。唐文棟等［12］探討了經橈動脈聯合股靜脈入路行VSD封堵術的可行性和有效性，結果顯示10例患者成功完成封堵，1例因導絲無法通過缺損而轉為外科手術。該研究中10例患者平均隨訪（3.50±1.90）個月，均未發生封堵器脫落、殘余分流、房室傳導阻滯、主動脈瓣反流和橈動脈閉塞等并發癥。提示經橈動脈聯合股靜脈入路行VSD封堵術是一種安全有效的治療方法。相比股動脈，橈動脈入路具有諸多優勢：（1）損傷小，血管并發癥相對較少，且發生出血時橈動脈更易壓迫止血；（2）明顯縮短術后臥床時間，尤其適合心功能不全患者；（3）不必使用股動脈縫合器，使相應醫療費用降低。Sanghvi等［13］報道了1例通過上肢血管入路（橈動脈和貴要靜脈）經導管成功封堵VSD案例，未出現并發癥。經橈動脈途徑可能提供更為安全的手術入路，或至少因血管解剖因素或其他因素影響，在血管入路選擇有限的情況下提供了另一種選擇。

14經皮穿刺腔內間隔心肌消融術治療梗阻性肥厚型心肌病

梗阻性肥厚型心肌病 （obstructive hypertrophic cardiomyopathy，OHCM）是一種常染色體顯性心血管疾病，在世界各地普遍存在。室間隔心肌切除術和經皮穿刺腔內間隔心肌消融術（percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA）是目前用于治療藥物難治性OHCM的兩種方法。對于OHCM患者，PTSMA可能是一種有效且侵入性較小的治療方法［14］。傳統的PTSMA是通過股動脈途徑來進行，由于需輔助通道來進行壓力測量，通常采用雙側股動脈穿刺來獲得動脈通路，這增加了發生血管并發癥的風險。

PTSMA治療OHCM是第一批可通過橈動脈途徑完成的經導管手術之一。可經單側橈動脈或雙側橈動脈進行PTSMA，一側橈動脈用于推進動脈球囊以滴注酒精，另一側橈動脈用于壓力測量。Cuisset等［15］報道了連續30例OHCM患者完全以橈動脈作為血管入路施行PTSMA、經鎖骨下靜脈植入臨時起搏器的成功案例，無血管入路并發癥發生。在這一初步成功經驗基礎上，在240例OHCM患者的更大隊列研究［16］中，證實了該手術的短期和長期（平均4.5年）療效和可行性。經橈動脈入路組和經股動脈入路組手術成功率無明顯差異，但經橈動脈入路組的血管并發癥發生率較低。Blaker等［17］做了一項總研究對象為274例OHCM患者（137例經橈動脈途徑行PTSMA，137例經股動脈途徑行PTSMA）的研究，其中，經橈動脈途徑與經股動脈途徑的術后靜息和活動時左心室流出道梯度無明顯差異，但經橈動脈途徑的碘造影劑使用量顯著減少，并發癥發生率較低。這些研究均表明經橈動脈途徑與經股動脈途徑同等有效，且經橈動脈途徑碘造影劑使用量更少，并發癥明顯減少，ICU和總住院時間縮短，患者術后能早期下床活動也是經橈動脈途徑的一個顯著優點，這增加了患者的舒適度與滿意度。

15瓣周漏

瓣周漏（paravalvular leak，PVL）是瓣膜置換術后的一個重要并發癥。經皮介入治療PVL已成為大多數有癥狀患者的一線治療方案，手術修復作為有禁忌證和介入失敗患者的次選方案。經皮閉合PVL有90%以上的成功率，并發癥發生率很低，并可縮短住院時間［18］，通常采用股動脈作為入路血管，Sorajja等［19］報道了經股動脈逆行PVL閉合技術在25例假體周圍主動脈瓣功能障礙患者和3例假體周圍二尖瓣功能障礙患者中的應用，1例患者出現了外周血管并發癥。股動脈作為介入治療PVL入路血管存在兩個問題：（1）一般標準輸送鞘長度可能不夠；（2）術前需停用華法林改用肝素，術前6 h停用肝素，術后又逐漸恢復華法林使用，這延長了患者的總住院時間，并帶來了抗凝過度和抗凝不足的額外風險。在設備和技術允許條件下，經橈動脈途徑到手術部位的距離相較之下更短，而且患者無需停用華法林。在充分抗凝的情況下，經橈動脈途徑進行手術是安全的。經橈動脈途徑經皮治療PVL的首例案例在2007年已有報道，手術成功，且未出現并發癥［20］。在此成功基礎上，2例機械瓣PVL患者成功使用右橈動脈作為血管入路介入治療，效果良好［21］。經橈動脈途徑行PVL治療是經股動脈途徑行PVL治療的有效替代方案，并且可能更安全，更容易使患者接受。

16動脈導管未閉

動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是一種較常見的先天性心血管畸形，女性多于男性，相較于外科治療，PDA的介入治療死亡率更低，住院時間更短。PDA介入治療的入路血管可以是動脈也可以是靜脈，逆行股動脈法使部分細小或長管狀、囊狀PDA的封堵變得簡單易行且效果明確［22］。但研究表明與經股動脈途徑相比，經橈動脈途徑可顯著減少出血并發癥。首例經橈動脈途徑介入封堵PDA在1例66歲老年女性患者成功施行，手術總時長與常規PDA介入手術無異，并于術后第2天出院，無并發癥，術后臥床時間縮短［23］。經橈動脈途徑介入閉合PDA的安全性和可行性值得進一步研究。

17主動脈狹窄的血管內修復

開放式手術提供長久持續的主動脈修復，但其手術復雜性和嚴重并發癥發生率更高，血管內修復為開放式手術修復提供了侵入性更小的替代方案，是一種安全耐用的技術［24］。在主動脈狹窄的血管內修復手術中，使用經橈動脈途徑作為輔助血管入路已被證明有助于在放置支架之前進行血管造影以指導支架定位，并在置入過程中幫助明確左鎖骨下動脈的起源部位［25］。在主動脈峽部閉鎖患者中，經橈動脈途徑已被用于主動脈閉鎖的再通或動脈動脈回路的建立［26］。未報道與經橈動脈途徑相關的并發癥發生。

2經橈動脈途徑介入治療的局限性

與股動脈相比，以橈動脈作為入路血管有多種優勢，包括減少血管并發癥的發生，縮短住院時間，可早期下床活動，降低醫療保健成本，改善臨床結果，提高患者滿意度使患者更容易接受等。但對于介入治療，經橈動脈途徑仍然有一些局限性：（1）可供橈動脈途徑使用的足夠長度和大小的設備有限；（2）橈動脈解剖結構異常（如血管扭曲、狹窄或形成橈動脈環）可能造成導管進入困難，必要時需轉換為經股動脈入路；（3）很容易痙攣，尤其是女性；（4）經橈動脈途徑介入治療技術的低接受度可能與手術人員熟練程度相關，目前缺乏系統的經橈動脈途徑技術培訓［27］；（5）與經股動脈途徑相比，經橈動脈途徑在結構性心臟病介入治療中的應用只有病例報告和臨床觀察等，尚需更多證據以進一步證明經橈動脈途徑的安全性和有效性。

3結語

結構性心臟病介入技術已得到長足發展，隨著大規模臨床數據及研究的積累，在各種類型的結構性心臟病中，經橈動脈途徑導管介入治療被證明是可行的，已有臨床數據及研究報告表明經橈動脈途徑可明顯降低血管相關并發癥的發生率。可選擇橈動脈為PTSMA的主要血管入路，也可選擇為VSD閉合、PDA閉合、PVL閉合、主動脈狹窄的血管內修復、PBAV或TAVI 等手術的首選輔助入路。與經橈動脈介入治療冠狀動脈疾病類似，在經導管結構性心臟病介入治療過程中更多地采用經橈動脈途徑可能有助于縮短ICU時間及總住院時間，降低治療成本，提高患者滿意度與舒適度。應做更多前瞻性研究，全面評估經橈動脈途徑在結構性心臟病介入治療中的臨床益處，以進一步提高結構性心臟病介入治療水平，從而使患者得到最安全高效的治療。

參考文獻

［1］Villablanca PA，Frisoli T，O’Neill W，et al. Using the arm for structural interventions：case selection or wave of the future［J］. Interv Cardiol Clin，2020，9（1）：6374.

［2］Mangieri A，Montalto C，Pagnesi M，et al. TAVI and post procedural cardiac conduction abnormalities［J］. Front Cardiovasc Med，2018，5：85.

［3］Allende R，Urena M，Cordoba JG，et al. Impact of the use of transradial versus transfemoral approach as secondary access in transcatheter aortic valve implantation procedures［J］. Am J Cardiol，2014，114（11）：17291734.

［4］Buchanan GL，Chieffo A，Montorfano M，et al.A “modified crossover technique” for vascular access management in highrisk patients undergoing transfemoral transcatheter aortic valve implantation［J］. Catheter Cardiovasc Interv，2013，81（4）：579583.

［5］ELJack A，Idris A，Fadlalla K，et al. Biradial kissing balloon aortic valvuloplasty as a bridge to transcatheter aortic valve implantation in a morbidly obese patient［J］. Proc （Bayl Univ Med Cent），2022，35（5）：700702.

［6］Minamimoto Y，Hibi K，Kirigaya J，et al. Feasibility and safety of transradial balloon aortic valvuloplasty in patients with severe aortic stenosis［J］. Cardiovasc Interv Ther，2022，37（3）：558565.

［7］Holzer RJ，Sallehuddin A，Hijazi ZM. Surgical strategies and novel alternatives for the closure of ventricular septal defects［J］. Expert Rev Cardiovasc Ther，2016，14（7）：831841.

［8］Morray BH. Ventricular septal defect closure devices，techniques，and outcomes［J］. Interv Cardiol Clin，2019，8（1）：110.

［9］Al Senaidi KS，Al Maskary S，Thomas E，et al. Percutaneous closure of ventricular septal defects in 116 patients：experience with different devices［J］. Sultan Qaboos Univ Med J，2020，20（4）：e352e359.

［10］Faccini A，Butera G. Techniques，timing，and prognosis of transcatheter post myocardial infarction ventricular septal defect repair［J］. Curr Cardiol Rep，2019，21（7）：59.

［11］汪硯雨，劉相勇，曲紅培，等. 經橈動脈股靜脈與經股動脈股靜脈兩種途徑封堵成人室間隔缺損效果對比［J］. 實用醫院臨床雜志，2017，14（5）：244246.

［12］唐文棟，許旭東，白元，等. 橈動脈入路室間隔缺損封堵術初步臨床應用［J］. 介入放射學雜志，2018，27（2）：114117.

［13］Sanghvi K，Selvaraj N，Luft U. Percutaneous closure of a perimembranous ventricular septal defect through arm approach（radial artery and basilic vein）［J］. J Interv Cardiol，2014，27（2）：199203.

［14］Savarimuthu S，Harky A. Alcohol septal ablation：a useful tool in our arsenal against hypertrophic obstructive cardiomyopathy［J］. J Card Surg，2020，35（8）：20172024.

［15］Cuisset T，Franceschi F，Prevot S，et al. Transradial approach and subclavian wired temporary pacemaker to increase safety of alcohol septal ablation for treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy：the TRASA trial［J］. Arch Cardiovasc Dis，2011，104（89）：444449.

［16］Sawaya FJ，Louvard Y，Spaziano M，et al. Short and longterm outcomes of alcohol septal ablation with the transradial versus the transfemoral approach：a single centerexperience［J］. Int J Cardiol，2016，220：713.

［17］Blaker N，Bidwell K，Karimianpour A，et al. Improved outcomes with transradial approach in alcohol septal ablation［J］. J Invasive Cardiol，2022，34（10）：E726E729.

［18］Okutucu S，Mach M，Oto A. Mitral paravalvular leak closure：transcatheter and surgical solutions［J］. Cardiovasc Revasc Med，2020，21（3）：422431.

［19］Sorajja P，Cabalka AK，Hagler DJ，et al. Percutaneous repair of paravalvular prosthetic regurgitation：acute and 30day outcomes in 115 patients［J］. Circ Cardiovasc Interv，2011，4（4）：314321.

［20］HildickSmith D，Behan MW，de Giovanni J. Percutaneous closure of an aortic paravalvular leak via the transradial approach［J］. Catheter Cardiovasc Interv，2007，69（5）：708710.

［21］Giacchi G，Freixa X，HernándezEnríquez M，et al. Minimally invasive transradial percutaneous closure of aortic paravalvular leaks： following the steps of percutaneous coronary intervention［J］. Can J Cardiol，2016，32（12）：1575.e171575.e19.

［22］周澤明，王宏茂，鄭宏，等. 不同介入封堵入路治療兒童（≤7歲）動脈導管未閉的臨床分析［J］. 中國胸心血管外科臨床雜志，2023，30（5）：699703.

［23］Cassese S，Losi MA，Rapacciuolo A. Transradial approach for percutaneous closure of patent ductus arteriosus with the Amplatzer duct occluderⅡ：a case report［J］. Catheter Cardiovasc Interv，2011，77（1）：103107.

［24］AbdelHadi O，Thomson J，McPherson SJ. Endovascular repair of de novo poststenotic aortic coarctation aneurysms with complex collateral supply：two cases with long and medium term followup［J］. CVIR Endovasc，2021，4（1）：12.

［25］Dehghani P，Collins N，Benson L，et al. Role of routine radial artery access during aortic coarctation interventions［J］. Catheter Cardiovasc Interv，2007，70（4）：622623.

［26］Luijendijk P，Boekholdt SM，Blom NA，et al. Percutaneous treatment of native aortic coarctation in adults［J］. Neth Heart J，2011，19（10）：436439.

［27］Jayanti S，Juergens C，Makris A，et al. The learning curves for transradial and ultrasoundguided arterial access： an analysis of the SURF trial［J］. Heart Lung Circ，2021，30（9）：13291336.收稿日期：20241016