2023 版《恒牙拔牙術臨床操作規范》解讀

[摘要] 2023 年5 月，中華口腔醫學會頒布了《恒牙拔牙術臨床操作規范》團體標準。該規范是在組織全國該領域知名專家，廣泛征求意見及參考相關文獻的基礎上，經過反復討論、修改后制定的。但限于團體標準的寫作形式及要求，有關內容未作詳細闡述，可能會造成醫務工作者不易理解和領會其內容和知識點，限制了該團體標準的傳播及在基層醫療單位的廣泛使用，本文旨在對2023 版《恒牙拔牙術臨床操作規范》內容進行梳理和解讀，以期為醫務人員更好地理解規范并在臨床實踐中更好地應用提供便利。

[關鍵詞] 恒牙； 拔除術； 臨床操作； 規范； 解讀

[中圖分類號] R782.11 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2025.2024434

牙拔除術是口腔領域最基本也是最常見的治療性手術，是口腔科醫師必須掌握的一種基本治療手段。但由于我國醫療資源分配不均勻，不同醫生受教育程度和時間不同，從而導致診療理念及操作水平參差不齊，很多醫生在拔牙術操作時仍然采取落后淘汰的技術，造成患者術區軟、硬組織不同程度的損傷，甚至造成一定程度的全身反應和心理創傷。

為了使廣大口腔醫務工作者掌握國際上先進成熟的牙拔除術的理念及技術，2022 年8 月中華口腔醫學會牙及牙槽外科專業委員會組織來自全國不同高校40 余名專家，在廣泛征求意見、參閱相關文獻的基礎上，經過反復討論和修訂，制定了《恒牙拔牙術臨床操作規范》。該標準旨在規范我國口腔執業醫師的拔牙理念和操作技術，但限于團體標準的寫作形式及要求，內容未作詳細闡述，可能會造成醫務工作者不易理解和領會其內容和知識點，也就限制了該團體標準的傳播及在基層醫療單位的廣泛使用[1]。本文包含四部分內容：拔牙器械標準化、操作流程規范化、拔牙操作微創化及特殊人群個性化，旨在對規范內容進行梳理和解讀，以期為醫務人員更好地理解并在臨床實踐中更好地應用提供便利。

1 拔牙器械標準化

傳統拔牙器械是現代拔牙技術理念尚未完善前出現的產物，其材質多為醫用不銹鋼，視覺上容易引起患者心理恐懼；其反光的特性容易影響術者的視覺；其顏色與血漬及污漬反差不大，清洗不仔細時（特別是牙鉗關節及鉗喙內側） 易遺漏。隨著現代口腔診療理念的更新和完善，很多患牙經過治療即可保存，需要拔除的多為無法治療的死髓牙，因其脆性增加，使用傳統的牙鉗容易夾碎牙體組織。傳統的牙挺挺刃較厚，使用過程中容易對牙槽骨造成不可逆轉的損傷而影響后期種植修復。為了避免傳統拔牙器械的不足，本規范推薦了符合現代拔牙理念及技術的標準拔牙器械[2]。

拔牙器械表面經過特殊工藝處理為黑色，避免了醫用不銹鋼顏色的缺陷；鉗喙頂端較傳統拔牙鉗更為薄銳，便于插入患牙根方，在盡可能向根方插入的情況下，鉗喙夾持的部位是整個牙體抗壓最強的部位（髓室底與根分叉之間），鉗喙不再直接夾緊牙冠，而是輕輕環抱牙冠，這樣即可極大地避免因夾持牙冠而導致牙冠碎裂；鉗喙內部增加了更為細密的網紋，增大了摩擦性，可有效防止操作過程中鉗喙從患牙表面滑脫；根鉗鉗喙中部按照牙根解剖形態做了弧形加寬，增加了鉗喙與牙根的接觸面積，既能起到防止鉗喙滑脫，又能防止夾碎殘（斷） 根；鉗柄不完全對稱，可增大手指與鉗柄的接觸面積，增大摩擦力，達到防止器械從手中滑脫的目的；安放牙鉗時，鉗喙從患牙牙冠頰舌（腭） 側表面外形高點處輕輕夾持患牙后向根方滑入，滑入就位過程中就可推開患牙頸部分離的牙齦，避免了因誤夾牙齦而引起的牙齦損傷。

本規范推薦的牙挺挺桿為一體化處理，挺柄略加粗，因而握持更加舒適；挺刃薄而銳，更易楔入至牙根與牙槽骨之間的牙周膜間隙，挺刃的寬度分別為3 mm及4 mm，不同寬度的牙挺分別用以挺松患牙及牙根，4 mm牙挺還可用于分冠；安放牙挺時，應從患牙頰側的近中或遠中沿患牙表面楔入至患牙近中或遠中的牙根與牙槽骨之間的牙周膜間隙內，這樣可極大避免唇（頰） 舌側牙槽骨的損傷，而有利于后期種植修復。

與傳統的牙齦分離器相比，本規范推薦使用牙齦分離保護器。該器械兩端不對稱，一端用于分離牙齦，一端用于牽拉保護牙齦、舌體、黏骨膜瓣等軟組織。牙齦分離保護器的兩端為貼合牙槽骨凸度的弧形設計，對其進行了加寬處理，一方面可起到分離牙齦的作用，另一方面可作為牙齦翻瓣器械使用，同時也降低了操作過程中引起牙齦軟組織撕裂、穿孔的發生率。

該規范拋棄使用傳統的榔頭敲擊拔牙技術，推薦使用微動力系統切割拔牙。微動力系統包括電動和氣動兩種，并配合專用的外科切割手機及外科切割鉆，避免使用普通牙科手機及金剛砂鉆和裂鉆進行切割拔牙。與普通牙科手機相比，外科切割手機為45°仰角設計，這樣更適合對口腔深部牙體組織和骨組織的切磨；氣體流動的方向不是向下，而是向上或向后，這樣就避免了因氣流向下導致的皮下氣腫及將切割的碎骨、碎牙屑組織吹向術區深部而導致傷口污染及術后感染；普通牙科手機工作時為了避免牙髓過熱，冷卻水呈噴灑狀對整個患牙進行降溫，這樣會影響外科操作術野，而外科切割手機工作時為了避免鉆過熱導致牙槽骨灼傷，采用的是單柱或多柱水給鉆降溫，這樣既達到了給鉆降溫的目的，又避免了對外科操作視野的影響；牙科手機操作主要是以鉆孔為主，而拔牙是以切割操作為主，因此牙科手機的鉆孔能力強，而外科手機是切割能力強；拔牙手機的手柄專門設計了防滑波紋，避免了拔牙過程中手機從手中脫落；金剛砂鉆在操作時容易脫落金剛砂粉污染傷口，因而推薦使用外科切割鉆。

與傳統塑料吸引器相比，外科吸引器在距吸引口頂端1 mm處留有一小孔，可減少吸引器堵塞的機率；外科吸引器在近頂端處直徑逐漸縮小，因而吸引力強，強大的吸引力不僅可以吸出術區唾液和血液，還可吸出脫位游離的患牙、牙根、牙碎片、骨碎片及術野中的各種異物，對清理拔牙窩、保持術野清晰非常重要；縮小的頂端可以探入牙槽窩內吸出殘余牙齒碎片和殘渣，保證手術視野清晰；由于外科吸引器由金屬制作，因而也可輔助用于軟組織牽拉。

傳統拔牙時常用口鏡牽拉軟組織，本規范推薦使用頰拉鉤。頰拉鉤與組織接觸面積寬度達20 mm，在使用過程中對口角的壓迫性小，因而可避免口角拉傷；由于頰拉鉤尖端可以抵到骨面上，可最大限度地暴露視野，并保護翻起的軟組織瓣；口鏡為手指握持，易引起術者手指疲勞，而頰拉鉤為手掌握持。

2 操作流程規范化

規范化的拔牙流程可保證拔牙過程順利進行，并可最大限度地減少拔牙并發癥的發生。

2.1 術前

包括如何實施術前檢查，并對患牙拔除難度進行評估；對術中、術后有可能出現的情況要詳細與患者進行溝通；做好麻醉及手術器械的準備。本規范特別強調了影像學檢查的重要性，并指出影像學檢查是拔牙術前檢查的必備條件[3]；規范還詳細介紹了普通牙、復雜牙及阻生牙的拔牙適應證和禁忌證。

2.2 術中

詳細解釋了手術操作過程中患者、術者及助手的體位，強調四手操作的方法及其重要性；對常規牙采取分離牙齦后用牙鉗、牙挺或牙鉗聯合牙挺拔除患牙；對復雜牙采取切開、翻瓣，分牙后分塊拔除患牙；對阻生牙采取切開、翻瓣、去骨、增隙、分割患牙后拔除，提出了應針對不同的骨及鄰牙阻力采取不同的分切患牙方法；強調了患牙拔除后如何正確檢查和清理牙槽窩[4]、正確處理拔牙窩和傷口及對傷口進行正確的止血處理。

2.3 術后

詳細解釋了控制術后感染的方法，控制術后焦慮及疼痛的要領及方法，正確解釋了術后醫囑及傷口護理的要點。

3 拔牙操作微創化

傳統用牙鉗拔牙時采用唇（頰） 舌向搖動，該方法會導致拔牙窩擴大，由于唇（頰） 側骨板薄弱，搖動時有可能導致牙槽骨折裂的風險。本規范提出使用牙鉗時可采用“八”字扭轉法拔除患牙?！鞍恕弊峙まD拔牙法采用的是扭轉力，這樣可以減少對牙槽骨板的擠壓，避免牙槽骨的過度擴張，可極大限度地減少牙槽窩唇（頰） 舌側骨壁的損傷及折裂。牙鉗“八”字扭轉拔牙方法：將牙鉗鉗喙頂端盡量深入放置到患牙根分叉處穩固夾持根柱（髓室底至根分叉之間） 后，根據牙根數目、牙根形態、牙周膜及牙髓活力狀況等，先以一定初始角度（lt;5°） 向唇（頰） 側方向扭轉施力，停留3～5 s 后回到原位；再以一定角度（lt;5°） 向舌（腭） 側方向扭轉施力，并停留3～5 s；在雙向扭轉過程中牙鉗形成“八”字，如此往復并隨著患牙動度的增加逐步增大扭轉的角度，最后使患牙向方脫位完成拔除。因牙根多向遠中彎曲，故牙鉗夾持牙齒脫位時應注意順應牙根彎曲的方向。

傳統牙挺拔牙的方法多采用撬、楔、旋轉力量，且多使用撬動的方法拔除患牙，但由于撬動時是以牙槽嵴為支點，常引起牙槽嵴的壓縮及折裂而導致牙槽骨過度吸收。為了避免以上不足，本規范特別強調盡量避免使用撬動力量，主要依靠楔力（挺刃插入深度至少達到根長1/3） 再配合輕微的旋轉力，這樣就極大程度上避免了牙槽骨的壓縮及折裂損傷；由于唇（頰） 舌側骨板薄弱，牙挺在該部位的任何加力操作，都有可能引起該部位牙槽骨的意外損傷，本規范特別建議牙挺挺刃從頰側插入至近遠中的牙根與牙槽骨之間，由于近遠中的牙槽骨有鄰牙牙根支持且牙根之間牙槽骨板通常較厚，可以承受牙挺的力量而不會導致牙槽骨過度吸收。

由于翻瓣操作可能會影響牙槽骨的吸收，本規范建議對任何患牙的拔除盡量采用不翻瓣，而是通過對患牙采用切割的方法，分塊拔除，如果需要翻瓣，也應使用牙齦溝切口的袋型瓣；本規范還強調了對復雜牙拔除盡量采用“多分牙、少去骨”的方法，從而最大程度地保存牙槽嵴，為后期種植修復打下良好的基礎。

對于下頜中、低位近中或水平阻生第三磨牙[5]，由于其冠部通常位于鄰牙頸部下方，故患牙冠部的鄰牙阻力較大，常規分切牙冠時，因同時存在鄰牙及冠部骨阻力，常導致拔牙阻力不易完全去除、手術時間延長、易損傷鄰牙等問題，為了減少手術創傷，本規范推薦了先行解除下頜第三磨牙遠中的骨及根部阻力，即“出根法”拔除下頜阻生第三磨牙[6]。

4 特殊人群個性化

本規范還對老年人、兒童及患有全身性疾病的患者提出了個性化的治療方案。對特殊患者，特別是心腦疾患的患者，除在術中采取監護下拔牙外，還必須在圍手術期內（術前、術中、術后）采取控制焦慮及疼痛的措施，避免患者因焦慮疼痛而導致原有基礎疾病的惡化；對無論是全身因素還是局部因素導致的拔牙出血患者，強調局部處理的重要性及解決方法，可在拔牙窩內或傷口區域使用膠原蛋白海綿、新型牙周塞制劑、口腔創護貼、納米貼等新材料，達到止血并促進軟組織修復和愈合的作用[7-8]；對糖尿病患者進行拔牙操作時除要保持動作輕柔，避免過度損傷牙槽骨外，還提出了如何預防感染及術中如何預防低血糖發生的方法；對配合度較差的兒童和對拔牙操作有嚴重焦慮的患者提出了如何在不同的鎮靜方法下進行拔牙操作的理念。

總之，2023 版《恒牙拔牙術臨床操作規范》從拔牙器械標準化、操作流程規范化、拔牙操作微創化、特殊人群個性化幾個維度進行了綜合考量并進行推薦，為口腔醫生如何進行臨床拔牙操作提供指導。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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·專家簡介·

柴娟，博士研究生，副教授，兼任中國抗癌協會第二屆口腔頜面腫瘤整合醫學專業委員會委員、陜西省第四屆口腔頜面外科專業委員會常委、陜西第五屆頭頸腫瘤專業委員會委員。主持陜西省科技廳項目2 項，以第一作者發表論文13 篇，參編教材2部，獲得實用新型專利8 項，指導學生多次參加中華口腔醫學會操作技能競賽及全國大學生基礎醫學研究創新研究實驗論壇并獲獎。

胡開進，教授、主任醫師、博士生導師，兼任國際牙醫師學院院士、西安醫學院口腔醫學院名譽院長、西安醫學院第三附屬醫院名譽院長。中華口腔醫學會牙及牙槽外科專業委員會首屆主任委員、中華口腔醫學會第七屆口腔頜面外科專業委員會副主任委員，陜西省口腔醫學會第二屆口腔頜面外科專業委員會主任委員。教育部高等學?？谇会t學類專業教學指導委員會委員，國家自然科學基金及國家科技獎評審專家，國家精品課程主講教授。研究生統編教材《牙及牙槽外科學》及本科統編教材《口腔頜面外科學配套光盤》主編，住院醫師規范化培訓教材《口腔頜面外科分冊》編委，《中國口腔頜面外科雜志》等8 本雜志編委。發表教學和科研論文307 篇，其中SCI 收錄50 余篇；出版專著39 部，其中主編及主譯專著19 部。獲國家、軍隊、省部級研究課題17 項，獲國家、軍隊、省部級教學及科研獎勵20 項，獲國家專利24 項。

（本文編輯 杜冰）