顳下頜關節急性不可復性盤前移位復位后改良前牙咬合板聯合再定位咬合板維持的療效初步評估

[摘要] 目的 利用磁共振成像（MRI） 觀察改良前牙咬合板（MAS） 聯合再定位咬合板（ARS） 維持協調盤-髁關系的療效。方法 收集2024 年1—6 月就診于南昌大學附屬口腔醫院，手法復位成功的10 例顳下頜關節急性不可復性盤前移位（ADDwoR） 患者的臨床及影像學資料。每位患者在復位后使用MAS 和ARS 治療，分別在治療前，治療2 周、1 月、3 月后記錄患者的最大主動開口度（MMO） 和疼痛視覺類比評分（VAS）。通過MRI 分析治療前、治療3 個月后盤-髁關系、盤-髁角度、關節積液及雙線征的變化。結果 經3 個月治療，患者臨床癥狀明顯改善，MMO由治療前的28.90 mm增加到46.85 mm，VAS 值由治療前的4.68 降至0.61。MRI 顯示，6 例盤-髁關系正常，2 例為可復性盤前移位，2 例為ADDwoR，盤-髁角度由治療前的58.84°降低至25.99°。結論 急性ADDwoR在手法復位成功后，MAS 聯合ARS 能有效維持正常的盤-髁關系。

[關鍵詞] 顳下頜關節紊亂病； 手法復位； 再定位咬合板； 不可復性盤前移位

[中圖分類號] R782.6 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2025.2024317

顳下頜關節不可復性盤前移位（anterior discdisplacement without reduction，ADDwoR） 是顳下頜關節紊亂?。╰emporomandibular joint disorders，TMD） 中的常見亞型之一，占2.6%～8.6%[1]，通常將張口受限病程在3 個月以內者歸為急性[2]。急性ADDwoR 主要表現為突發性張口受限、關節區疼痛等癥狀；此外，關節盤移位后髁突與關節窩之間摩擦力增大，易導致髁突發生退行性改變[3]，表現出髁突骨質吸收破壞甚至頜面畸形等嚴重并發癥。近來研究[4]表明，與可復性關節盤前移位相比，ADDwoR 顯著增加了髁突骨質破壞的風險和嚴重程度，故而早期診斷并及時復位關節盤尤為重要。手法復位是目前臨床常用的保守復位方式，關節腔灌洗術聯合透明質酸鈉注射后手法復位成功率較高， 達90%～95.2%[5-6]。然而若僅對急性ADDwoR 采取單純的手法復位而無后續處理，治療結束時磁共振成像（magnetic resonance image，MRI） 顯示約80% 患者ADDwoR 會復發[7]，這提示急性ADDwoR 復位治療的關鍵在于將復位后所獲得的協調盤-髁關系進行穩定。有學者[7-9]使用ARS 或物理治療等方式維持盤-髁關系，但后期復發率仍較高。

本課題組參考前伸再定位咬合板（anterior repositioningsplint，ARS） 消除關節彈響的原理[10]以及前牙咬合板的設計理念，設計制作改良前牙咬合板（modified anterior splint，MAS）。在手法復位成功后，椅旁制作MAS 和ARS，以期為臨床醫生解決上述難題提供一定的參考。本文收集了10例急性ADDwoR 治療前后的臨床及影像學資料，觀察MAS 聯合ARS 治療急性ADDwoR 的療效，重點關注盤-髁關系的維持效果，現報告如下。

1 材料和方法

1.1 觀察對象

選擇2024 年1—6 月就診于南昌大學附屬口腔醫院，經專科醫師臨床及MRI 檢查診斷為急性ADDWoR，手法復位成功的患者10 例。納入標準：1） 符合TMD診斷標準[11]，經MRI 檢查[12]證實為ADDwoR，且張口受限病程小于3 個月；2） 手法復位成功；3） 上下頜牙列完整，牙體及牙周條件允許進行咬合板治療；4） 上下頜前牙為淺覆頜、覆蓋；5） 在前牙對刃位時彈響消失。排除標準：1） 手法復位未成功；2） 無法遵循醫囑佩戴咬合板；3） 反頜、開頜等錯畸形；4） 顳下頜關節區感染、外傷，患有風濕性關節炎等自身免疫性疾病。本研究經南昌大學附屬口腔醫院倫理委員會審查批準（2024103）。所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 關節上腔灌洗術+透明質酸鈉注射

囑患者保持張口，在耳屏中點前約1 cm處將針尖向上、前、內方刺入直至抵達骨面，回抽無血后注入2%利多卡因2 mL 行關節上腔交替灌洗和抽吸3～5 次，抽凈灌洗液后注入透明質酸鈉約1 mL。

1.2.2 手法復位

術者大拇指置于患側磨牙區、其余四指置于同側下頜骨下緣，緩慢施加一向前、向下的輕力，使髁突向前下移動“追趕”上移位的關節盤。若患側關節出現彈響，隨后患者張口度明顯增大、張閉口時訴無明顯拉扯感，即代表關節盤復位成功[13]。

1.2.3 MAS 與ARS 的制作和使用

在復位后2 周內夜間佩戴MAS，之后3 個月佩戴ARS。每次復診時調磨ARS，使其與雙側后牙均勻接觸。

MAS 的制作：1） 手法復位成功后，將咬合記錄硅橡膠（Occlufast Rock，Zhermack SpA 公司，意大利） 由遠中向近中注射在患者下頜磨牙面，囑患者緩慢閉口至上下中切牙切緣相距1～2 mm的對刃位，雙手穩定患者下頜保持不動直至咬合記錄材料硬化；2） 取適量熱塑成型材料（Luxa‐Form，Dental-Material Gesellschaft 公司， 德國）置于患者上頜前牙切緣及第一前磨牙面，在口內對材料進行塑形以形成咬合板上邊緣；3） 隨后將咬合記錄置于患者口內，囑患者緩慢閉口至咬合記錄位并在熱塑材料表面形成較深的咬合印跡，確保制作MAS 的頜位與提前確定的治療性頜位一致；4） 形成合適的咬合板下邊緣，檢查其固位性，修整邊緣、拋光（圖1）。

ARS 的制作：參考孫浩等[14]的方法在硅橡膠咬合記錄確定的治療性頜位上進行下頜ARS 的數字化設計與制作。

1.3 臨床檢查指標

治療前及治療2周、1月、3月后復診時測定并記錄最大主動張口度（maximum active mouth opening，MMO） 及視覺類比評分（visual analoguescore，VAS） 值。

1.3.1 MMO

最大主動張口時上、下中切牙切緣間的垂直距離。

1.3.2 VAS 值

采用VAS 對患者靜態及動態功能運動狀態下的疼痛值進行評價，分值范圍為0～10 分，0 表示無疼痛，10 表示疼痛劇烈。

1.4 影像學觀察指標

治療前及治療3 個月后行MRI 檢查，在閉口斜矢狀位正中層面上測量并比較治療前、后盤-髁角度、盤-髁關系、關節積液及雙線征。

1.4.1 盤-髁角度

參考Drace 等[15]的方法，如圖2 所示，L1 為過O 點垂直于Frankfort 平面的垂線，L2 為O 點和A點的連線，L1 與L2 的夾角為盤-髁角度。當L2 在L1 前方時盤-髁角度為正值，反之為負值，其正常值為?15°～15°，大于15°時即代表關節盤前移位[12]。

1.4.2 盤-髁關系

在閉口斜矢狀位上，關節盤相對髁突前下移位，若開口位時關節盤中間帶位于髁突與關節結節之間，則為可復性盤前移位；若關節盤后帶仍位于髁突前方則可診斷為ADDWoR[12]。

1.4.3 關節積液

在快速自旋回波序列質子密度加權成像斜矢狀閉口位上，連續兩個層面關節腔內出現高信號定義為存在關節積液。

1.4.4 雙線征

髁突表面出現雙層皮質骨線定義為雙線征，代表髁突有新骨[16]。

2 結果

2.1 一般資料

10 例患者中，女性9 例，男性1 例；年齡14～27 歲，中位年齡19 歲；張口受限病程2～88 d，中位病程30 d，均為單側患病。問診及臨床檢查結果顯示10 例患者均無偏側咀嚼、夜磨牙等不良咬合習慣。

2.2 臨床療效

患者治療前后MMO和VAS 變化見表1。在治療2 周后，MMO 由治療前的28.90 mm 增加至46.10 mm，VAS 值由治療前4.68 降至1.58，而在治療后2 周、1 月、3 月MMO 與VAS 之間無明顯變化。治療結束時10 例患者均表現出不同程度的后牙開，但隨訪2～4 周后，患者的咬合關系恢復至治療前的初始狀態。

2.3 MRI 觀察指標

經3 個月治療后，10 例患者中60%盤-髁關系恢復至正常，20%轉變為可復性盤前移位，20%仍為ADDwoR；盤-髁角度由58.84°降低至25.99°；術前積液檢出率90%，治療后為10%；60% 患者MRI 影像出現雙線征，髁突有新骨生成，年齡為14～20 歲（表2）。典型病例，女性，14 歲，主訴張口受限1 個月，圖3 為典型病例治療前、治療3個月后的MRI 圖像。

3 討論

目前，在ADDwoR 的治療中，對于關節盤復位的必要性尚存在爭議。在關節盤未解剖復位的前提下，有學者[17]利用穩定型咬合板、理療等保守治療方式，促進關節盤周圍組織的改建，可達到疼痛減輕或消除、張口度增大的療效。然而，盡管患者臨床癥狀顯著改善，但影像學研究[18]發現后期關節軟硬組織可能會出現退行性病變。對于青少年，ADDwoR 可能會影響髁突的正常生長發育，從而繼發面部偏斜、下頜后縮等畸形[19]。研究[20]表明，復位關節盤可快速改善患者疼痛癥狀和下頜運動功能，在遠期療效方面，可避免關節結構進一步被破環。對于ADDwoR 患者，尤其是青少年，應積極地行關節盤復位治療。

關節盤復位后如何對其位置進行維持是治療急性ADDwoR 的關鍵。目前臨床上大多是通過佩戴ARS 暫時性地保持盤-髁位置。Kurita 等[7]在復位后通過ARS 進行維持，數周后MRI 檢查提示復發率達39%（9/23）；Sembronio 等[21]同樣使用咬合板配合治療，然而MRI 檢查發現，5 例關節盤成功復位的患者在1 個月后僅3 例盤-髁關系維持正常。此外，還有學者利用其他類型咬合板進行維持，Lei等[6]在手法復位成功后使用自凝丙烯酸樹脂制作頜間固定咬合板配合ARS 使用，1 周后取得較好的臨床療效，但其長期療效未見報道；宋志強等[22]在復位后利用Twin?Block 咬合板進行治療，半年后MRI 顯示維持率為66.67%。上述研究表明，急性ADDwoR 可通過手法復位聯合ARS 等進行復位治療，但復發率較高。

造成ADDwoR 復發的原因較多，如單純復位后關節盤周圍肌肉、韌帶等處于不穩定狀態或偏側咀嚼等，加上在初次復位后的3～5 d 的夜間[6]，下頜受到仰臥位姿勢的影響而向后移位，并且患者進入睡眠狀態后無法自主控制下頜使其與咬合板保持接觸，導致咬合板在夜間無法發揮作用。本課題組參考ARS 治療可復性盤前移位的機制對前牙咬合板進行改良，設計專為復位后2 周內夜間佩戴的MAS。前牙咬合板一般覆蓋上頜前牙區，戴入口內后僅前牙接觸而后牙無接觸，一般用于治療咀嚼肌功能紊亂類疾病。MAS 將前牙對刃位作為治療性頜位，其下邊緣延伸至下頜前牙臨床牙冠的2/3，戴入口內后使下頜暫時“固定”在前伸位，防止由體位因素所引起的下頜后退，從而將下頜保持在“捕捉”關節盤的位置。在咬合板材料方面，筆者選用LuxaForm，其主要成分為聚已酸內酯。研究表明，聚已酸內酯材料具有良好的生物相容性，現已廣泛應用于制作骨組織工程生物支架等[23-24]。LuxaForm 在受熱軟化后表現出良好的可塑性，硬化時間短、硬化后強度較高，同時硬化過程中無刺激性氣味，本報道中10 例患者均未報告咬合板異味。

本文收集的10 例患者，經3 個月的治療后，6例盤-髁關系保持協調，2 例為可復，與治療前ADDwoR 相比，相對有效率為80%，高于既往研究[9，22]報道的有效率。這可能是由于佩戴MAS 和ARS 可將下頜暫時地保持在盤-髁關系相對協調的位置，同時利用盤后組織自身的改建能力逐漸恢復其對關節盤的拉力，使關節盤與髁突保持動、靜態協調[25]，從而使盤-髁關系最終轉變為正常或可復。此外，通過MRI 定量測量發現，盤-髁角度由58.84°降低至25.99°，關節盤前移量明顯減小。在本研究中，6 例患者影像出現雙線征，且均為盤-髁關系恢復至正?；蚩蓮托誀顟B，年齡為14～20 歲，一方面可能是由于前伸下頜本身可促進髁突軟骨細胞分化與成骨[26]；另一方面，髁突發育在21～22 歲時趨于停滯，位置和形態正常的關節盤可以促進發育期髁突表面沉積骨質[27]。

治療2 周后患者MMO 由28.90 mm 增加至46.10 mm，VAS 由4.68 降低至1.58，臨床癥狀迅速改善。筆者分析患者疼痛快速減輕可能是由于關節上腔灌洗術聯合透明質酸鈉注射可松解粘連、清除炎性因子、解除負壓[28]；另一方面MAS 屬于前牙咬合板， 可放松關節區周圍肌肉[29]。患者MMO迅速增大可能是由于復位關節盤后，去除了髁突運動的機械阻擋，髁突可在關節窩內做轉動和滑動運動。

復查MRI 發現2 例患者ADDwoR 復發。由于在本文中并未改變患者原有的頜位及咬合，出現復發的原因可能是患者咬合關系與關節結構不協調，在下頜運動過程中關節盤再次被“擠壓”出關節窩[18，30]。此外，本報道選擇前牙對刃位作為治療性頜位，有研究表明93.5%可復性盤前移位在此位置可獲得協調的盤-髁關系[10]，但對于ADDwoR關節盤前移位程度稍大于可復性盤前移位[31]，在前牙對刃位時髁突移動距離相對不足使得在此位置時盤-髁關系并非協調而出現復發。

MAS 屬于部分牙列咬合板，戴用時間過長可能會出現后牙伸長等不可逆性咬合改變。有學者[32]建議部分牙列咬合板佩戴時間不超過1 周，出于復位關節盤的考慮，筆者適當延長了MAS 的佩戴時間，用于復位后2 周內的夜間。在本研究中，患者連續戴用ARS 3 個月后牙出現開，但經過2周隨訪發現其下頜逐漸后退至治療前的頜位，這與其他學者[33]報道的結果相似。

綜上，急性ADDwoR 經手法復位關節盤后，采用MAS 聯合ARS 可快速有效地改善患者癥狀，同時可維持協調的盤-髁關系，明顯降低ADDwoR的復發，但停止佩戴ARS 后其遠期復發率如何還有待進一步研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（本文編輯 洪瀟）