基于免疫組化結果的三陰性乳癌分子分型及預后分析

［摘要］目的基于免疫組化結果進行三陰性乳癌（TNBC）分子分型，并分析各型的臨床病理特征及預后價值。方法收集246例TNBC病人的石蠟組織樣本及臨床病例資料。根據腫瘤組織中免疫組化抗體雄激素受體（AR）、白細胞分化抗原8（CD8）、叉頭框轉錄因子1（FOXC1）、雙腎上腺素樣激酶1（DCLK1）的表達，將TNBC分為管腔雄激素受體型（LAR型）、免疫調節型（IM型）、基底樣免疫抑制型（BLIS型）、間充質樣型（MES型）和不可分類型（UC型），分析各型病人的臨床病理特征，并進行總生存期（OS）和無復發生存期（RFS）的預后影響因素分析。結果246例TNBC中，BLIS型占比最多，MES型占比最少。5組病人臨床病理特征中年齡（χ2=18.175，Plt;0.01）、絕經（χ2=15.669，Plt;0.01）、病理類型（χ2=17.504，Plt;0.01）、Ki67高表達（χ2=19.312，Plt;0.01）、病理級別（χ2=14.852，Plt;0.01）差異有統計學意義。多因素Cox回歸分析結果顯示，淋巴結轉移數、腫瘤最大徑和分子分型是RFS的獨立影響因素（HR=0.161～3.192，95%CI=（0.054～0.482）～（1.345～7.576），Plt;0.05）；淋巴結轉移數、腫瘤最大徑、放療情況和分子分型是OS的獨立影響因素（HR=0.078～4.071，95%CI=（0.016～0.386）～（1.756～9.441），Plt;0.05）。基于免疫組化結果的TNBC各分子分型之間的RFS、OS差異有統計學意義（χ2=11.859、16.367，Plt;0.05），MES型病人表現出最短的RFS和OS，IM型病人表現出較長的OS。結論淋巴結轉移數、腫瘤最大徑和分子分型是TNBC病人RFS、OS的獨立影響因素，放療情況是OS的獨立影響因素。TNBC中MES型預后最差，IM型預后較好。

［關鍵詞］三陰性乳腺癌；免疫組織化學；預后；影響因素分析" " "［中圖分類號］R737.9

［文獻標志碼］A" ［文章編號］20965532（2025）01000706" " doi：10.11712/jms.20965532.2025.61.023[HT]

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20250325.1131.002;2025032607：00：01

[Abstract]"Objective To investigate the molecular typing of triplenegative breast carcinoma （TNBC） based on immunohistochemical results， and to analyze the clinicopathological features and prognostic value of each type."Methods Paraffinembedded tissue samples and clinical case data were collected from 246 patients with TNBC， and according to the expression of the immunohistochemical antibodies androgen receptor （AR）， leukocyte differentiation antigen 8 （CD8）， forkhead box C1 （FOXC1）， and double cortinlike kinase 1 （DCLK1） in tumor tissue， these patients were classified into luminal androgen receptor （LAR） type， immunomodulatory （IM） type， basallike immunesuppressed （BLIS） type， mesenchymallike （MES） type， and unclassifiable （UC） type. Clinicopathological features were analyzed for the patients with different subtypes， and the influencing factors for prognosis were analyzed in terms of overall survival （OS） and recurrencefree survival （RFS）."Results Among the 246 cases of TNBC， BLIS type accounted for the highest proportion and MES type accounted for the lowest proportion. As for clinicopathological features， there were significant differences between the five groups of patients in age （χ2=18.175，Plt;0.01）， menopause （χ2=15.669，Plt;0.01）， pathological type （χ2=17.504，Plt;0.01）， high Ki67 expression （χ2=19.312，Plt;0.01）， and pathological grade （χ2=14.852，Plt;0.01）. The multivariate Cox regression analysis showed that the number of lymph node metastases， maximum tumor diameter， and molecular typing were independent influencing factors for RFS （HR=0.161-3.192，95% CI=（0.054-0.482） to （1.345-7.576），Plt;0.05）， and the number of lymph node metastases， maximum tumor diameter， radiotherapy， and molecular typing were independent influencing factors for OS （HR=0.078-4.071，95% CI=（0.016-0.386） to （1.756-9.441），Plt;0.05）. Based on the immunohistochemical results， there were significant differences in RFS and OS between the patients with different molecular types of TNBC （χ2=11.859，16.367，Plt;0.05）， among whom the patients with MES type had the shortest RFS and OS， while those with IM type had a better OS. Conclusion The number of lymph node metastases， maximum tumor diameter， andmolecular typing are independent influencing factors for RFS and OS in TNBC patients， and radiotherapy is an independent influencing factor for OS. TNBC patients with MES typehas the worst prognosis， while those with IM type tend to have a better prognosis.

三陰性乳癌（TNBC）被認為是乳癌最具侵襲性的亞型，并且TNBC是一組異質性較高的疾病[1]，其特征是同時缺乏雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR），并且人表皮生長因子受體2（HER2）不表達[2]。由于TNBC無法使用內分泌治療且沒有靶向HER2治療的適應證，因此治療方法有限，常僅限于手術及化療[3]。有研究將TNBC分為4個轉錄組亞型，在各亞型中已經鑒定出潛在的生物標記物和治療靶點[4]。但是基于基因組學的分類方法不僅研究成本昂貴，而且檢測流程繁瑣，這些因素限制了其臨床應用。免疫組化（IHC）為一項成熟的病理診斷技術，其具有直觀和成本效益等優勢，在乳癌的分型和預后評估中具有重要的應用價值。2020年ZHAO等[5]開發了一種基于IHC的TNBC復旦分型模型，但是該模型尚未在臨床中得到廣泛應用。本研究根據復旦分型，對我院診治的TNBC病例進行基于IHC再分型，并對比分析不同亞型臨床病理特征及預后的差異性，旨在為TNBC的臨床治療提供更為精確的指導。

1材料與方法

1.1研究對象

收集2017年1月—2019年12月在臨沂市腫瘤醫院診治的246例TNBC病人的石蠟組織樣本及臨床病例資料。所有TNBC病例的診斷均基于IHC或結合熒光原位雜交（FISH）結果，確保病人腫瘤樣本中ER和PR陰性表達以及HER2非過量表達（IHC評分為0、1+或2+，但FISH陰性）。納入標準：①經病理學檢查確診為TNBC；②有完整的臨床和病理資料；③未合并其他惡性腫瘤。排除標準：①轉移性乳癌病人；②缺失重要臨床或病理數據病人。本研究獲得了青島大學附屬醫院倫理委員會批準（KY2328），所有研究對象均知情同意。

1.2分型方法

應用IHC方法對收集到的TNBC組織樣本進行雄激素受體（AR）、白細胞分化抗原8（CD8）、叉頭框轉錄因子1（FOXC1）以及雙腎上腺素樣激酶1（DCLK1）的蛋白表達檢測，按照ZHAO等[5]的TNBC分型方法，將病人分為以下5型：管腔雄激素受體型（LAR型，AR+）、免疫調節型（IM型，AR-，CD8+）、基底樣免疫抑制型（BLIS型，AR-，CD8-，FOXC1+）、間充質樣型（MES型，AR-，CD8-，FOXC1-，DCLK1+）和不可分類型（UC型，AR-，CD8-，FOXC1-，DCLK1-）。使用40 g/L甲醛緩沖溶液固定TNBC標本，石蠟包埋，行3 μm厚連續切片。應用IHC方法、羅氏公司ULTRA全自動免疫組化機、EnVision兩步法進行染色。其中實驗試劑抗體AR（即用型）、CD8（即用型）購自北京中杉金橋生物技術有限公司，FOXC1（克隆號ab227977，1∶400）、DCLK1（克隆號ab109029，1∶200）購自美國Abcam公司。

1.3IHC結果判讀

由兩位主治以上職稱病理醫生盲法評定IHC染色結果。使用前列腺組織作為AR的陽性對照，用扁桃體組織作為CD8表達的陽性對照，以檢測結果為強陽性的TNBC組織作為DCLK1和FOXC1表達的陽性對照。根據ZHAO等[5]的標準，將AR、DCLK1、FOXC1陽性腫瘤細胞占比≥10%定義為陽性，CD8陽性細胞占比≥20%定義為陽性。其中AR陽性表達定位于細胞核，CD8陽性表達定位于細胞膜、細胞質，FOXC1陽性表達定位于細胞核，DCLK1陽性表達定位于細胞質。見圖1。

1.4隨訪

通過查閱電子病歷或電話隨訪病人是否出現轉移和復發及其出現的時間、病人生存情況，隨訪截止日期為2024年2月或者病人死亡。遠處轉移：主要指影像學檢查顯示有遠處臟器轉移，多指發生于肺、肝臟、腦、骨等部位的轉移。局部復發：主要指影像學顯示同側胸壁、同側乳腺皮膚及手術瘢痕處或患側淋巴結引流區復發。無復發生存期（RFS）：自診斷疾病之日起至首次有臨床或影像學證據表明發生局部復發或遠處轉移的時間?？偵嫫冢∣S）：自診斷疾病之日起至隨訪截止日期或死亡的時間。并收集病人臨床病理學資料。

1.5統計學處理

應用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及百分比形式表示，數據間比較使用χ2檢驗。采用Cox比例風險模型對預后因素進行單因素和多因素分析。應用KaplanMeier方法繪制生存曲線，logrank 檢驗比較各組病人術后OS與RFS。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1基于IHC的TNBC亞型分布及臨床病理特征比較

本文246例TNBC中，LAR型51例（20.7%），IM型48例（19.5%），BLIS型91例（36.9%），MES型24例（9.7%），UC型32例（13.0%）。5組病人年齡分布、絕經率差異有統計學意義（χ2=18.175、15.669，Plt;0.01），LAR型病人年齡及絕經率較其他亞型病人高（Plt;0.05）。5組病人病理類型、病理級別以及Ki67高表達病人占比差異有統計學意義（χ2=14.852～19.312，Plt;0.01）。5組病人腫瘤最大徑（T分期）、淋巴結轉移數（N分期）、手術方式、化療和放療情況差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2各組病人預后分析

KaplanMeier生存分析顯示，基于IHC方法的TNBC各分子分型之間的RFS差異有統計學意義（χ2=11.859，Plt;0.05），基于IHC的TNBC各分子分型之間的OS差異有統計學意義（χ2=16.367，Plt;0.01）。MES亞型病人表現出最短的RFS和OS，IM亞型病人展現出較長的OS（Plt;0.05）。見圖2、3。

2.3影響TNBC病人預后的Cox回歸分析

將單因素Cox回歸分析中Plt;0.2的變量納入多因素Cox回歸分析中，結果顯示，淋巴結轉移數、腫瘤最大徑和分子分型是RFS的獨立影響因素（HR=0.161～3.192，95%CI=（0.054～0.482）～（1.345～7.576），Plt;0.05）；淋巴結轉移數、腫瘤最大徑、放療情況和分子分型是OS的獨立影響因素（HR=0.078～4.071，95%CI=（0.016～0.386）～（1.756～9.441），Plt;0.05）。賦值表中分子分型以賦值為5的一組為參照組，其余變量以賦值為1的一組為參照組。見表2～4。

RFS多因素Cox回歸中，淋巴結轉移數目多、腫瘤最大徑gt;2 cm病人的局部復發或遠處轉移的風險高，分別是淋巴結轉移數目少、腫瘤最大徑≤2 cm病人的2.013、3.192倍；LAR型、IM型相對于MES型發生局部復發或遠處轉移的風險低，分別是MES型的0.161、0.208倍；BLIS型與MES型局部復發或遠處轉移差異無統計學意義（Pgt;0.05）。OS多因素Cox回歸中，淋巴結轉移數目多、腫瘤最大徑gt;2 cm、不放療死亡風險高，分別是淋巴結轉移數目少、腫瘤最大徑≤2 cm、放療的2.910、3.269、4.071倍；LAR型、IM型相對于MES型發生死亡的風險低，分別是MES型的0.139、0.078倍，BLIS型與MES型發生死亡風險差異無統計學意義（Pgt;0.05）。UC型為不可分類型，不作比較。見表4。

3討論

腫瘤具有異質性，長期以來除化療外缺乏有效治療方法，導致TNBC成為預后最差的亞型[6]。本研究納入246例TNBC病例，根據ZHAO等[5]方法進行IHC分型，旨在利用IHC結果評估TNBC的分子分型，并分析其臨床病理特征及預后價值。結果顯示，BLIS型病人占比最高，MES型病人占比最低；生存曲線分析顯示，MES型更容易發生局部復發或遠處轉移、死亡，IM型預后相對較好，提示基于IHC的TNBC分子分型可以作為TNBC預后指標。與ZHAO等[5]的研究結果一致。

本研究中，LAR型病人與其他亞型病人相比年齡較大，這與相關研究結果相符[7]。LAR型較常發生于老年女性病人，腫瘤最大徑也較大，雖然該亞型病人Ki67高表達占比相比其他亞型較低，但伴有淋巴結陽性的風險[8]。在組織病理學上，LAR型常表現為大汗腺分化[9]，細胞具有豐富的嗜酸性或空泡狀細胞質，細胞界清，呈卵圓形或圓形，常為實性生長。CHOUPANI等[10]研究發現，抑制雄激素信號通路有望成為TNBC的靶標。新的AR抑制劑為攜帶AR陽性TNBC細胞的乳癌病人開辟了新的治療可能性。JIANG等[4]的研究顯示，LAR型HER2的突變率為9%～20%，明顯超過了其他亞型，且處于活躍狀態，提示其對于抗HER2靶向治療有敏感性。

本研究術后5年的RFS和OS研究顯示，MES型預后最差，IM型和LAR型相對較好。與相關研究結果一致[4]。有研究顯示，IM型TNBC通常在腫瘤間質或周圍可以看到較多浸潤的淋巴細胞[11]。LEONFERRE等[12]研究發現，腫瘤浸潤淋巴細胞水平較高的TNBC病人有更好的生存預后。IM型的特點是高表達CD8+T細胞，組織病理學上該亞型主要表現為伴有髓樣特征的乳癌[13]，腫瘤界清，細胞呈合體樣，多呈實性生長，淋巴細胞浸潤明顯，預后好。本研究中IM型預后較好，可能與腫瘤浸潤淋巴細胞多，免疫應答效果好有關。相關研究顯示，IM型免疫檢查點的程序性死亡受體1/配體1（PD1/PDL1）以及細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4（CTLA4）呈現出高表達[14]，提示免疫檢查點抑制劑可能為治療此亞型的潛在有效策略[15]。

BLIS型TNBC的特征表型為AR-、CD8-以及FOXC1+。有研究發現，FOXC1表達與TNBC中的基底樣細胞和免疫抑制環境相關[16]，提示該亞型病人可能對免疫治療的響應性較差。值得注意的是，BLIS型血管內皮生長因子（VEGF）基因高表達[5]，這與腫瘤的血管生成以及不良預后存在關聯[1718]。以上結果提示，BLIS型對血管生成抑制劑如阿帕替尼和貝伐單抗可能敏感。BLIS型在基底樣乳癌中較為普遍，顯示出基底樣或肌上皮樣表型，并表達細胞角蛋白CK14、CK5/6以及EGFR等特征性標志物。本研究結果顯示，BLIS型在TNBC中分布最多，生存曲線和多因素Cox回歸分析顯示其預后較差。

本研究結果顯示，MES型在TNBC中占比低，預后最差。MES型的特征表型為AR-、CD8-、FOXC1-、DCLK1+。DCLK1在腫瘤進展中起著關鍵作用，有研究發現，DCLK1在MES型TNBC病人中特異性高表達，靶向DCLK1可以提高化療效果并激活抗腫瘤免疫[19]。MES型具有腫瘤細胞低附著性、高侵襲性以及易于發生轉移的傾向[20]。該亞型在形態學上主要表現為化生性乳癌，細胞分化方面常見肉瘤樣和鱗狀上皮樣分化現象。并且該亞型對化療藥物的耐藥性也較高[21]。乳癌干細胞相關通路（如JAK/STAT3信號通路）在MES型中被激活[22]，提示抗腫瘤干細胞治療或STAT3抑制劑可能成為治療靶點[23]。

綜上所述，TNBC病人中BLIS型占比最高，MES型占比最低。淋巴結轉移數、腫瘤最大徑和分子分型是RFS的獨立影響因素，淋巴結轉移數、腫瘤最大徑、放療與否和分子分型是OS的獨立影響因素。MES型在TNBC中預后最差，IM型預后較好?；贗HC的TNBC分子分型不僅可以指導臨床靶向用藥，還可以較好地預測TNBC的預后，并為其治療提供依據。本研究的不足之處：病例來源僅為一家醫院，今后將擴大樣本量，聯合多中心醫院的病例來進一步論證。

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（本文編輯黃建鄉）

［收稿日期］20240213;［修訂日期］20240411

［基金項目］山東省自然科學基金項目（ZR2022MH206）；臨沂市重點研發計劃（醫學類）項目（2024YX0092）；臨沂市腫瘤醫院院內科研項目（YNKY202317）

［第一作者］劉立賽（1985），女，碩士研究生，主治醫師。

［通信作者］王成勤（1977），女，博士，教授，碩士生導師。Email：wcq0879@126.com。