ERAS結合股骨頸系統治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的效果

［摘要］目的比較在快速康復外科（ERAS）理念下采用股骨頸動力交叉系統（FNS）內固定技術和空心松質螺釘（CCS）內固定技術治療成人Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的臨床效果。方法選取2017年1月—2023年1月我院骨科收治的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折病人59例。其中FNS組32例，采用ERAS結合FNS內固定手術方法治療；CCS組27例，采用ERAS結合CCS內固定手術方法治療。比較兩組的臨床療效。結果FNS組在手術時間、住院時間、透視次數、負重時間、骨折愈合時間、股骨頸骨折短縮的程度及并發癥發生率等方面均優于CCS組（t=4.126～9.050，P＜0.001；Z=2.478，P＜0.05；χ2=4.696，P＜0.05），術后6個月及末次隨訪時的Harris評分均高于CCS組（t=6.864、3.849，P＜0.001）。結論結合ERAS的FNS內固定技術在股骨頸骨折治療中效果顯著，可為臨床提供一定借鑒。

［關鍵詞］股骨頸骨折；術后加速康復；股骨頸動力交叉系統；治療結果［中圖分類號］R683.42;R473.6

［文獻標志碼］A［文章編號］20965532（2025）01007905" " doi：10.11712/jms.20965532.2025.61.021[HT]

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20250320.1714.001;2025032111：35：10

[Abstract]Objective To compare the clinical effectiveness of the femoral neck system （FNS） and cannulated cancellous screws （CCS） for internal fixation in the treatment of adult Pauwels type Ⅲ femoral neck fractures under the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS）."Methods We included 59 patients with Pauwels type Ⅲ femoral neck fractures admitted to the orthopedics department of our hospital from January 2017 to January 2023. The patients were divided into FNS group （32 cases， treated with ERAS combined with FNS internal fixation） and CCS group （27 cases， treated with ERAS combined with CCS internal fixation）. The therapeutic effects of the two groups were compared."Results The FNS group was superior to the CCS group in terms of surgical duration， the length of hospital stay， the number of fluoroscopic shots， time to weight bearing， time to fracture healing， the grade of femoral neck shortening， and the incidence of complications （t=4.126-9.050，Plt;0.001;Z=2.478，Plt;0.05;χ2=4.696，Plt;0.05）. The Harris scores at 6 months and the last followup after surgery were significantly higher in the FNS group than in the CCS group （t=6.864，3.849，Plt;0.001）."Conclusion The FNS fixation technique combined with ERAS is effective for the treatment of femoral neck fractures， which can provide a reference for clinical practice.

股骨頸骨折（FNF）是髖部骨折的主要類型，有3%～10%的骨折事件發生在65歲以下人群中[13]。FNF的治療涉及多種植入物，包括空心松質螺釘（CCS）、動態髖關節螺釘（DHS）、帶抗旋轉螺釘的DHS、帶刀片的DHS和股骨近端鎖定鋼板等[46]。植入式股骨頸動力交叉系統（FNS）結合了角度穩定性和微創手術的優點，可降低術后并發癥的風險，與快速康復外科（ERAS）的理念相吻合[7]。ERAS鼓勵采用降低手術刺激的方法，并強調術后的早期康復和住院時間的縮短，已經被廣泛認可并在臨床中得到應用[8]。本文旨在比較在ERAS理念下采用FNS和CCS治療Pauwels Ⅲ型FNF的效果，從而為骨科醫生提供治療建議，實現最佳的治療效果。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2017年1月—2023年1月我院骨科收治的適合進行內固定治療的FNF病人。納入標準：①新發確診為 Pauwels Ⅲ型FNF（入院前3周內）；②年齡18～65歲；③無嚴重骨質疏松癥，股骨近端骨小梁類型指數（Singh指數）≥Ⅲ級；④病人知情同意；⑤病人的隨訪資料完整。排除標準：①FNF為病理性骨折（如腫瘤等引起的骨折）；②合并股骨頭骨折；③骨折為陳舊性（入院前大于3周）；④ 年齡＜18歲或＞65歲；⑤有股骨頭壞死病史；⑥有髖關節手術史；⑦未簽署知情同意書者。本研究共納入59例病人，FNS組32例，CCS組27例。兩組病人的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），均衡可比。見表1。本研究已得到醫院倫理委員會的批準，所有病人均知情同意。

1.2手術方法

1.2.1FNS組FNS組采用ERAS結合FNS內固定治療。首先，在股骨頸的上緣，通過閉合方式沿其軸線方向插入2.0～2.5 mm的克氏針，以控制股骨頸的旋轉。在小轉子水平線與股骨外側軸線的交點位置，切約4 cm長的切口。然后按照組織層次進行分離，直至達到股骨外側的皮質層。在此階段，使用導向器來引導FNS（美國強生公司生產）的動力棒導針。在C型臂X線機下，透視股骨的正側位，以確保導針完美地位于股骨頸的中心，并且導針的尖端與軟骨下骨間的距離約為5 mm。導針放置結束后，通過測量導針的深度，并沿導針鉆開適合動力棒的通道。然后，將動力棒用錘子輕輕敲打，確保其完全插入到適當的位置。此時，外側的鎖定板應緊貼在股骨的外側皮質上，通過鎖定螺釘進行固定。在所有這些步驟完成后，再沿導向器放入與其長度匹配的抗旋轉螺釘，并對其進行加壓。當透視顯示骨折已完好復位且FNS位置得當時，移除防旋轉的克氏針。在確保所有工具和材料均已取出后，逐層縫合傷口。

1.2.2CCS組CCS組采用ERAS結合CCS內固定治療。首先，在C型臂X線機的輔助下復位骨折，并按照股骨頸的縱軸方向，平行插入3根導針，使其深度在軟骨下約5 mm，并保持倒三角的形態。確定導針的適當位置后，對皮質進行擴孔，然后分別插入相應空心加壓螺釘固定，這些CCS的遠端螺紋部分應完整地跨越骨折線，以便對骨折的端部實施加壓。在透視下確認CCS位置無誤后，對手術部位進行清理、縫合傷口并進行包扎。

1.3圍手術期管理及康復策略

整個治療流程由手術醫師、麻醉師、護士和康復師的協同團隊執行，遵循ERAS原則，包括微創技術、圍手術期心理支持、營養飲食控制、術中硬膜外麻醉或全麻及體溫管理、術后疼痛及并發癥控制、早期恢復以及住院時間管理與出院指導。病人在術前6 h內禁食，術前2 h內禁飲，術后6～12 h時給予逐步的腸內營養。

1.3.1FNS組管理及康復策略術后康復活動立即啟動，不對患髖的屈曲度進行限制，術后第2天即可在雙拐輔助下無負重行走，術后7 d左右出院。原則上，早期下地部分負重時間延遲1～2周開始部分負重步行，隨后，每天步行時間增加。合并有骨質疏松或其他相關復雜情況的病人，康復策略會稍作調整。根據骨折的穩定性和骨質狀況，病人可能在術后第4周或第9周開始步行練習，當X線顯示骨折愈合時，則允許病人完全負重行走。

1.3.2CCS組管理及康復策略術后初期，病人受鼓勵執行床上股四頭肌和臀大肌的運動，逐步增加運動范圍。每日進行數次練習，確保恢復的連貫性。一旦拆線，康復活動的強度和范圍隨之擴大。CCS組的下地康復策略與FNS組相同。

1.4隨訪管理

對病人每月進行隨訪，行X線檢查，必要時行CT或MRI檢查。當確認骨折愈合后，轉為每3個月隨訪一次。建議病人在術后1.5～2.0年時取出內固定裝置。如出現影響功能的并發癥，則進行二次手術。兩組病人均持續接受了12～36個月的隨訪，平均隨訪時間（20.3±4.6）個月，無病人失訪。

1.5圍手術期評估指標

本研究觀察指標為手術時間、復位質量、術中失血量、術中透視次數、完全負重時間、骨折愈合時間、住院時間、并發癥的發生率、髖關節功能的Harris評分以及頸干角。當患側股骨頸與健側的股骨頭尖到小轉子末端的距離相比，減少了5 mm及以上，則定義為股骨頸部縮短。復位質量（縮短的程度）評價參照Zlowodzki分類[9]。并發癥包括內固定物固定失敗（移位≥2 mm或成角≥10°）、股骨頭壞死、骨不連等。

1.6統計學方法

統計分析采用SPSS 25.0軟件。計量資料數據以[AKx-D]±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。分類變量以例數和百分數表示，組間比較采用卡方檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組病人圍手術期指標比較

兩組病人均手術順利，未出現切口感染及深靜脈血栓。與CCS組相比，FNS 組的住院時間、手術時間長，透視次數較少，術中出血多，術后負重和骨折愈合時間短（t=4.126～17.195，P＜0.001）。見表2。

2.2兩組病人的隨訪資料比較

FNS組在術后6個月及末次隨訪時的髖關節Harris評分高于CCS組（t=6.864、3.849，P＜0.001）。兩組病人均有股骨頸的短縮現象，FNS組中有1例病人出現重度短縮，沒有出現退釘的情況，CCS組中有4例病人出現重度短縮，另有4例出現明顯的退釘，FNS組的短縮程度低于CCS組（Z=2.478，P＜0.05）。末次隨訪，FNS組頸干角大于CCS組（t=6.394，P＜0.001）。FNS組有1例病人出現股骨頭缺血壞死，CCS組有2例病人出現股骨頭缺血壞死，均接受了全髖關節置換術。兩組病人均沒有出現骨折不愈合的情況。FNS組的并發癥發生率為3.1%，低于CCS組的25.9%（χ2=4.696，P＜0.05）。見表3。

2.3典型病例

例1，男，50歲，摔倒導致右髖部疼痛、活動受限2 d。查體：右下肢短縮、外旋畸形。FNS內固定治療術后第2天復查X線片顯示骨折線對位對線良好，病人疼痛較術前明顯減輕，可以拄拐無負重下地；術后1年左右病人右髖關節無疼痛，屈伸活動良好，末次隨訪髖關節Harris功能評分93分。見圖1。例2，女，54歲，摔倒致左髖部疼痛、活動受限1 d。查體：左下肢外旋畸形。CCS內固定治療術后第2天復查X線片顯示骨折線對位對線良好，疼痛較術前明顯減輕，可以拄拐無負重下地；術后1年左右病人左髖關節無疼痛，屈伸活動良好，末次隨訪髖關節Harris功能評分88分。見圖2。

3討論

FNF常由高能量撞擊引發，如果不進行及時并且有效的治療，病人有較高的風險出現股骨頭缺血壞死、下肢深靜脈血栓或者骨折無法正常愈合的并發癥[911]。CCS治療由于手術微創、成本低、抗旋轉力等優點，被廣泛應用于FNF病人的內固定。但有研究表明，使用FNS時股骨頸縮短的概率低于使用CCS[12]。本研究結果也表明，應用FNS治療股骨頸短縮程度優于應用CCS。FNS具有與DHS相似的生物力學特性，其在穩定性及生物力學屬性上明顯優于CCS，成為治療FNF的可信賴選擇[13]。有限元研究顯示，相對于CCS，FNS在內固定應力方面的表現增強了1.6～3.0倍[14]。得益于FNS的獨特設計，包括角穩定螺栓、防旋轉螺釘、側向固定板及鎖定螺釘，FNS在阻擋股骨頸縮短方面具有明顯優勢，而其專門的滑動設計使得手術中可實現最大20 mm的滑動壓縮[15]。FNS內固定器的設計注重抗壓縮、抗剪切和抗旋轉穩定性，同時具備持續的滑動壓縮功能，不僅可促進骨折的愈合，而且使病人在術后早期能夠更快地開始康復和負重[10，1618]。本研究結果也表明，FNS組骨折愈合、負重時間均優于CCS組。

ERAS旨在減少手術應激反應，以降低術后并發癥發生，改善手術結果和促進大手術后的功能康復。它包括圍手術期多學科循證咨詢和營養方法，以及替代的麻醉和鎮痛方式[1921]。ERAS的一個特點是手術前后護理服務的協調，并對術后流程進行持續評估，著重關注疼痛控制、功能恢復和病人滿意度，以提高護理水平。研究顯示，ERAS可以降低并發癥發生的可能性[2127]，縮短住院時間[21，2324，26，28]，并改善術后疼痛評分。FNF治療是典型的侵入性干預，需要經過長期恢復階段，通常需要康復和強化的術后疼痛管理。ERAS的標準化可能有助于病人報告結果，增強醫生和病人的決策能力，優化康復過程。通過評估術后疼痛、功能能力和手術后生活質量等指標，ERAS的標準化已成為評估手術成功的客觀標準，并得到越來越廣泛的應用。在本研究中，當將ERAS與FNS相結合治療FNF時，病人的康復速度更快，手術時間、住院時間更短，透視次數和相關并發癥更少，髖關節功能恢復更佳，充分展現了ERAS理念的優勢。

綜上所述，ERAS結合FNS治療Pauwels Ⅲ型FNF病人的治療效果、恢復速度、并發癥發生率、髖關節功能康復均優于CCS。未來需進行更大樣本、多中心的前瞻性研究，以進一步探討FNS與其他內固定方法之間的效果差異。

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（本文編輯周曉彬）

［收稿日期］20231023;［修訂日期］20240326

［基金項目］山東省自然科學基金面上項目（ZR2021MH090）；青島市醫療衛生優秀人才培養項目（4355）

［第一作者］劉棟（1993），男，碩士研究生。

［通信作者］張永濤（1984），男，博士，副主任醫師。Email：drzhang215@163.com。