覆膜支架腔內隔絕術對高海拔地區B型主動脈夾層療效及預后因素

［摘要］目的探討覆膜支架腔內隔絕術（EVGE）治療高海拔地區B型主動脈夾層（TBAD）的效果及其預后影響因素。方法2015年1月—2020年12月，青海省心腦血管病專科醫院采用EVGE治療久居高海拔地區（海拔3 000 m以上）的TBAD病人294例，對其臨床及影像學資料進行回顧性分析。對病人術后的臨床療效進行長期隨訪，記錄術后0.5、1.0和3.0年的療效及并發癥，并對預后的影響因素進行分析。結果294例TBAD病人行EVGE手術均取得成功，手術成功率為100.0%，病人術后0.5、1.0和3.0年的生存率分別為100.0%、97.6%和94.9%。術后0.5年隨訪出現內漏9例（3.1%），腎功能不全6例（2.0%）。術后1.0年隨訪出現內漏13例（4.4%），無癥狀腦卒中8例（2.7%），突發胸腹部疼痛、嘔血死亡7例（2.4%）。與術前比較，術后1.0年主動脈峽部段、降主動脈中端、降主動脈遠端和腹腔干段等部位真腔的短徑均較術前顯著增加，而假腔短徑較術前明顯縮短（t=2.301～12.462，Plt;0.05）。術后3.0年隨訪出現內漏24例（8.2%），逆行性A型夾層16例（5.4%），術后假腔破裂死亡15例（5.1%），支架內附壁血栓形成9例（3.1%），截癱7例（2.4%），夾層遠端再破裂或再手術6例（2.0%）。預后不良組年齡≥60歲、二級及以上高血壓史及低氧血癥史的構成比均顯著高于預后良好組（χ2=5.560～27.997，Plt;0.05）。多因素Cox回歸分析顯示，年齡≥60歲（HR=2.666，95%CI=1.313～3.726）、二級及以上高血壓史（HR=3.380，95%CI=1.540～7.418）和低氧血癥史（HR=4.646，95%CI=1.806～11.950）等變量均是高海拔地區TBAD病人EVGE術后預后不良的影響因素（Plt;0.05）。結論EVGE治療高海拔地區TBAD病人的臨床療效較好，胸主動脈段重塑滿意，病人短中長期預后較佳。年齡≥60歲、二級及以上高血壓史和低氧血癥史是影響病人預后的危險因素。

［關鍵詞］動脈瘤，夾層；藥物洗脫支架；血管成形術；高海拔；治療結果；預后；影響因素分析

［中圖分類號］R543.16;R654.3［文獻標志碼］A

［文章編號］20965532（2025）01010906" " "doi：10.11712/jms.20965532.2025.61.008[HT]

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.r.20250305.1158.001;2025030612：11：43

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of endovascular graft exclusion （EVGE） with covered stent in the treatment of type B aortic dissection （TBAD） at high altitude and the influencing factors for prognosis."Methods A retrospective analysis was performed for the clinical and imaging data of 294 patients with TBAD who lived at high altitude （with an altitude of gt;3 000 m） for a long time and underwent EVGE in Qinghai Provincial Cardiovascular and Cerebrovascular Disease Specialized Hospital from January 2015 to December 2020. Longterm followup was performed to observe the clinical outcome of patients after surgery， and clinical outcomes and complications were recorded at 0.5， 1.0， and 3.0 years after surgery. The influencing factors for prognosis were also analyzed."Results All 294 patients underwent a successful EVGE surgery， with a success rate of 100.0%， and their survival rates at 0.5， 1.0， and 3.0 years after surgery were 100.0%， 97.6%， and 94.9%， respectively. Followup at 0.5 years after surgery showed that 9 patients （3.1%） had internal leakage and 6 （2.0%） had renal insufficiency， and followup at 1.0 year after surgery showed internal leakage in 13 patients （4.4%）， asymptomatic stroke in 8 patients （2.7%）， and sudden chest and abdominal pain， hematemesis， and death in 7 patients （2.4%）. At 1.0 year after surgery， there was a significant increase in the short diameter of the true lumen in the isthmus segment， the middle segment of the descending aorta， the distal segment of the descending aorta， and the celiac trunk of the abdominal aorta， while there was a significant reduction in the short diameter of the 1 lumen （t=2.301-12.462，Plt;0.05）. Followup at 3.0 years showed internal leakage in 24 patients （8.2%）， retrograde type A dissection in 16 patients （5.4%）， death due to pseudolumen rupture in 15 patients （5.1%）， stent thrombosis in 9 patients （3.1%）， paraplegia in 7 patients （2.4%）， and distal dissection rerupture or reoperation in 6 patients （2.0%）. Compared with the good prognosis group， the poor prognosis group had a significantly higher proportion of patients with an age of ≥60 years， a history of grade ≥2 hypertension， or a history of hypoxemia （χ2=5.560-27.997，Plt;0.05）. The multivariate Cox regression analysis showed that age ≥60 years （HR=2.666，95%CI=1.313-3.726，Plt;0.05）， a history of grade ≥2 hypertension （HR=3.380，95%CI=1.540-7.418，Plt;0.05）， and a history of hypoxemia （HR=4.646，95%CI=1.806-11.950，Plt;0.05） were influencing factors for poor prognosis of TBAD patients after EVGE at high altitude."Conclusion TBAD patients at high altitude often have a good clinical outcome after EVGE， with satisfactory remodeling of the thoracic aorta， and they tend to have good short or middle or longterm prognosis. Age ≥60 years， a history of grade ≥2 hypertension， and a history of hypoxemia are risk factors for poor prognosis.

主動脈夾層（AD）是指主動脈內皮因各種原因破裂后，血液侵入血管壁內，導致血管壁破裂和動脈系膜脫層，從而引起夾層病變的危重心血管疾病[1]。AD根據病變是否累及升主動脈分為Stanford A型和B型。其中Stanford A型AD累及升主動脈并可能涉及其遠端，而Stanford B型AD（TBAD）的病變始于左鎖骨下動脈遠端且不累及升主動脈，約占所有AD的30%[23]。急性AD起病急、病情發展快，如不及時治療，病死率可高達85%，對病人的生命和健康構成重大威脅[45]。近年來，隨著腔內技術和支架材料的發展，覆膜支架腔內隔絕術（EVGE）逐漸成為TBAD治療的主要手段，并以其簡便、安全和有效等優勢被臨床推廣應用[67]。目前，國內報道的EVGE治療TBAD的研究大多針對平原地區的病人群體，而關于高海拔地區（海拔3 000 m以上）病人的研究較少。眾所周知，高海拔地區對人體血壓、心率、心臟結構和功能等均有短暫或長期的影響，這在心臟疾病病人中可能更為明顯[8]。故本研究采用EVGE治療久居高海拔地區的TBAD病人294例，取得了滿意的療效，本文對其臨床療效、隨訪資料及預后影響因素等進行回顧性分析，旨在為高海拔地區TBAD病人臨床診療提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

2015年1月—2020年12月，青海省心腦血管病專科醫院采用EVGE術式治療久居高海拔地區的TBAD病人294例，其中男161例，女133例，年齡35～75歲，平均（46.6±5.9）歲；體質量指數（BMI）為18～28 kg/m2，平均（23.7±4.4）kg/m2。回顧性分析病人的臨床及影像學資料，觀察病人術后臨床療效并進行3.0年隨訪，比較術前和術后0.5、1.0和3.0年病人的主動脈各部位真假腔短徑以評估血管重塑變化。納入標準：①臨床表現為胸背部、腹部陣發性疼痛；②通過影像學檢查確診為TBAD；③發病時間≥14 d；④確診前未進行其他手術治療；⑤全部病人及其監護人均知情并簽署同意書。排除標準：①既往有EVGE手術史；②主動脈瘤者；③術前主動脈破裂、死亡者；④嚴重器官功能障礙者；⑤認知功能障礙不配合者。本研究獲得了醫院倫理委員會審核批準（201501025）。

1.2研究方法

1.2.1EVGE治療[9]術前監測病人的生命體征。病人取仰臥位，常規行腹股溝區及左上臂的消毒和鋪巾。根據術前的CTA檢查結果，選擇股動脈為入路，采用Seldinger法穿刺左股動脈置入血管鞘，按100 U/kg劑量進行全身肝素化處理。首先，在左前斜45°～60°角之間，將金標準豬尾型導管經股動脈或左肱動脈送入主動脈弓，進行血管造影以確認破口位置及主動脈弓直徑。隨后，固定治療床的位置并在圖像指導下標記破口和左鎖骨下動脈的位置，確定錨定區，并根據破口和左鎖骨下動脈的標記篩選合適直徑的支架（支架直徑應大于主動脈直徑的10%～20%）。通過超硬導絲將支架系統運送到錨定區，同時控制病人收縮壓在12.0～13.3 kPa內，以降低術中動脈壓力。在X線透視下，緩緩釋放支架，使其近端與左鎖骨下動脈遠端的口相連，從而封閉夾層破口。支架釋放后，撤出輸送裝置，并再次通過豬尾型導管進行血管造影，以確認支架置入的位置、隔離效果以及左鎖骨下動脈的通暢程度。最后，全面檢查術區，以確保無出血、栓塞等并發癥，確認手術成功后撤出所有器械，完成手術。

1.2.2術后處理術后行數字減影血管造影檢查，觀察是否存在內漏及受累分支血液灌注、破口是否完全隔絕等指標，常規縫合術口。所有病人均進行重癥監護，麻醉清醒后拔除氣管插管，對病人的生命體征進行監測，保持收縮壓為13.3～16.0 kPa、舒張壓在10.6 kPa左右。此外，對雙側足背動脈的搏動及下肢血液供應進行密切監測，以評估下肢循環狀況。在術后藥物治療管理中，根據病情給予常規的抗炎、抗凝和抗感染等治療，同時密切觀察病人的感染指標，如體溫、白細胞計數和C反應蛋白水平等。此外，應定期進行血常規、肝腎功能、凝血功能等實驗室檢查，密切監測病人的整體狀況。

1.2.3隨訪與預后分組所有病人出院后3.0年內接受隨訪，通過電話回訪和門診復查記錄病人預后情況。對病人各時間段的存活率進行統計，觀察假腔血栓形成及吸收、主動脈分支血管供血變化、支架移位及塌陷和內漏等指標，統計遠期并發癥。術后每0.5年以電話或復診形式了解病人病情變化、手術并發癥及生存狀況等。術前、術后1.0年測量主動脈峽部段（支架近端）、降主動脈中端（肺動脈分叉處）、降主動脈遠端（近膈肌處）、腹腔干端及腹主動脈分叉段等部位的真假腔短徑，短徑定義為主動脈夾層水平截面真假腔的最大直徑。術后3.0年根據預后標準分為預后良好組（241例）與預后不良組（53例）。分組標準：預后良好組為疾病未進展、日常生活無嚴重影響，未見嚴重并發癥，生命體征平穩，生存質量良好的病人；預后不良組為疾病進展為逆行性A型動脈夾層，以及發生腦卒中、肝腎衰竭、截癱、生命體征不平穩、夾層遠端再破裂或再手術、術后假腔破裂死亡和全因死亡等不良事件病人。

1.3統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料數據以[AKx-D]±s表示，兩組均數比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分數表示，兩組比較采用χ2檢驗；采用多因素Cox回歸分析預后的影響因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術中和術后院內觀察

本文294例病人手術均獲成功，手術成功率為100.0%，術中失血量為30～50 mL，病人術中術后均未輸血，未出現腎衰竭。術后入住ICU時間為2～9 d，平均（4.5±1.9）d；住院時間為4～14 d，平均（8.4±1.8）d。病人術后均無嚴重并發癥及死亡，發生 EVGE術后綜合征（發熱、C反應蛋白和中性粒細胞升高）15例，予以非甾體抗炎藥治療后緩解。術后出現切口處滲血12例，經重新壓迫、加壓包扎后緩解；出現輕、中度的非特異性胸背部疼痛12例，經止痛藥物處理后緩解；出現股動脈靜脈瘺、穿刺點波動性包塊8例，予以外科修補術后改善。提示EVGE治療久居高海拔地區TBAD病人短期療效顯著，術后并發癥安全可控。

2.2手術前后主動脈真假腔短徑比較

與術前相比較，病人EVGE術后1年的主動脈峽部段、降主動脈中端、降主動脈遠端、腹腔干端等部位真腔的短徑較術前均顯著增加，而假腔短徑則較術前均明顯縮短，差異有統計學意義（t=2.301～12.462，Plt;0.05）。提示EVGE治療久居高海拔地區TBAD病人1年后不同主動脈段病變的真腔擴大、假腔縮小，病變血管的結構明顯恢復。見表1。

2.3EVGE病人預后隨訪觀察

本文294例病人術后均按期隨訪復查，均未出現支架塌陷、移位及異常等，且病人主動脈血流均基本恢復正常。病人術后0.5、1.0和3.0年的生存率分別為100.0%、97.6%和94.9%。術后0.5年隨訪期間，出現內漏病人9例（3.1%），其中5例經球囊治療后癥狀得到改善，另外4例接受了支架置入治療后得到改善；出現腎功能不全6例（2.0%），經過藥物治療和腎臟替代治療后病情好轉。術后1.0年隨訪期間，出現內漏病人13例（2.0%），有8例經球囊治療后內漏得到改善，另有5例接受了封堵器隔絕治療后好轉；出現無癥狀腦卒中8例（2.7%），經過抗凝和抗血小板藥物治療后癥狀有所好轉；病人突發胸腹部疼痛、嘔血死亡7例（2.4%），死因考慮為主動脈破裂。術后3.0年隨訪期間，出現內漏病人24例（8.2%），其中14例經封堵器隔絕治療后好轉，另10例接受了再次EVGE治療后好轉；出現逆行性A型動脈夾層16例（5.4%）；發生術后假腔破裂死亡15例（5.1%）；出現支架內附壁血栓形成9例（3.1%），可能與高海拔地區居民血凝異常升高有關；出現截癱7例（2.4%）；因夾層遠端再破裂或再手術6例（2.0%）。提示EVGE治療久居高海拔地區TBAD病人在隨訪期療效相對穩定，短中長期的預后均較好。

2.4影響EVGE術后病人預后的單因素分析

根據預后判斷標準將294例病人分為預后良好組（241例）與預后不良組（53例）。兩組病人的性別、BMI、術后入住ICU時間和住院時間，以及吸煙飲酒史、糖尿病病史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史和冠心病病史等的構成比比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。預后不良組年齡≥60歲、二級及以上高血壓病史和低氧血癥病史構成比均明顯高于預后良好組，差異均有統計學意義（χ2=5.560～27.997，Plt;0.05）。提示年齡≥60歲、二級及以上高血壓病史和低氧血癥病史可能是高海拔地區TBAD病人EVGE治療預后的影響因素。見表2。

2.5影響EVGE術后病人預后的多因素分析

以TBAD病人EVGE術后3.0年的預后為因變量（預后良好=0，預后不良=1），將單因素分析差異有顯著意義的指標作為自變量（年齡：＜60歲=0，≥60歲=1；二級及以上高血壓史：否=0，是=1；低氧血癥史：否=0，是=1）進行多因素Cox回歸分析。結果顯示，年齡（HR=2.666，95%CI=1.313～3.726）、二級及以上高血壓史（HR=3.380，95%CI=1.540～7.418）和低氧血癥史（HR=4.646，95%CI=1.806～11.950）是影響高海拔地區TBAD病人EVGE術后預后不良的危險因素（Plt;0.05）。提示對存在上述危險因素的高海拔地區TBAD病人，在行EVGE術治療后應及早進行干預以改善其預后。見表3。

3討論

TBAD是一種危重心血管疾病，具有起病急、進展快和病死率較高的特點[1013]。傳統的TBAD治療方法主要是外科手術，但手術難度大，術后并發癥發生率和病死率較高[1416]。隨著腔內隔絕術的快速發展，覆膜支架在AD治療中已得到了廣泛應用，EVGE是通過覆膜支架擴張而緊密貼合主動脈內膜，讓動脈管腔進行有效重建，達到預防主動脈破裂的目的[1719]。EVGE手術具有并發癥少、成功率高的優點[2022]。相關研究結果顯示，采用EVGE手術治療TBAD病人的手術成功率為100%，且術后隨訪時未發現支架移位或復發破裂等并發癥[2325]。本研究手術成功率與其結果一致。

與外科治療相比，EVGE手術具有并發癥少、成功率高的優勢。本文病人手術成功率為100%，術中失血量為30～50 mL，未出現術中與術后輸血及腎衰竭病人。術后均無嚴重并發癥及死亡病例，且低熱、切口滲血、非特異性胸背部疼痛、動脈靜脈瘺和EVGE術后綜合征等手術并發癥經相應處理后均得以緩解，病人術后0.5、1.0和3.0年生存率分別為100.0%、97.6%和94.9%。總體而言，本研究并發癥發生率和病死率較低，說明EVGE治療安全有效。AD血管重塑現象是由于覆膜支架的封堵和支撐作用，導致病變主動脈真腔逐漸擴大、假腔逐漸縮小并使夾層假腔內膜血栓形成穩定結構，這也是評價TBAD手術療效的重要指標[2628]。本研究結果顯示，與術前比較，病人術后1.0年主動脈峽部段、降主動脈中端、降主動脈遠端及腹腔干端等部位真腔的短徑均顯著增加，而假腔的短徑均明顯縮短，說明EVGE治療高海拔地區TBAD病人臨床療效較好，證明良性的血管重塑對于EVGE術后病人的預后有很大益處，對血管結構穩定起到關鍵作用。這與黃金旗等[29]研究結果相一致。

高海拔地區的地理環境對病人術后預后及康復有顯著影響[3031]。高原的低氧環境會對血液流變學狀態和細胞代謝功能造成影響，尤其對血壓的影響較大[3233]。在低氧條件下，血液中的氧含量減少，可能導致血壓升高，從而加重心血管系統的負荷[34]。在某些條件下，這種低氧環境還可能加速心血管疾病的發生和發展[35]。同時，高海拔地區居民的傳統飲食習慣也對術后預后有負面影響。當地飲食中的鹽分和脂肪含量非常高，居民的鹽攝入量遠遠超過世界衛生組織的建議標準[36]。高鹽飲食會升高血壓，不利于術后管理。此外，高海拔地區居民的乙醇攝入量相對較高，且水果蔬菜攝入量較低，這些因素均增加了高血壓、高脂血癥和卒中的風險[37]。2022年，青海省人口達到595.00萬，其中少數民族人口為294.35萬，占總人口的一半以上[38]。藏族是青海省最大的少數民族，與漢族不同，該人群具有某些特定的遺傳易感基因，這些基因可能使藏族人更易罹患高血壓，且高血壓的危險等級更高[39]。本研究結果顯示，預后不良組病人年齡≥60歲、二級及以上高血壓史和低氧血癥史的構成比均顯著高于預后良好組。分析其原因，年齡越大的病人通常合并基礎疾病越多，并發癥越多，并且身體素質及抵抗力較差，導致不良預后的風險增加[4041]。在高海拔地區中，體內長時間低氧會進一步影響通氣和換氣功能，進而形成惡性循環，導致病人的低氧血癥難以糾正，機體產生炎癥反應，破壞肺泡表面的活性物質，加重病人病情[42]。我國幾乎70.0%的AD病人存在高血壓，其中19.3%的病人從未用藥治療，52.4%的病人雖然用藥但血壓控制未達標，均遠低于發達國家水平，而血壓控制效果不理想是AD預后不良的獨立危險因素[4344]。因此，對于年齡≥60歲、有二級及以上高血壓史和低氧血癥史的病人，應加強健康管理與監測，并綜合考慮飲食習慣、生活方式和遺傳因素等對術后預后的影響，以降低病人EVGE術后不良預后發生率。

綜上所述，EVGE治療高海拔地區TBAD病人的臨床療效較好，胸主動脈段血管結構重塑效果滿意，病人術后短中長期預后均較佳。病人年齡≥60歲、二級及以上高血壓史和低氧血癥史等變量是影響EVGE病人術后預后的危險因素，對這些影響因素進行監測和干預有助于降低EVGE術后不良預后發生率。本研究因病人居住的地域限制，大多數以就近治療為原則，未涉及其他地區、不同級別醫院的樣本，存在一定選擇偏倚，可能對結果產生影響。后期宜進行多中心大樣本更深入細致的研究，以完善本研究的結論。

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（本文編輯于國藝）

［收稿日期］20240605;［修訂日期］20241228

［基金項目］青海省衛生健康系統指導性計劃課題（2022wjzdx47）

［第一作者］趙名賢（1979），男，副主任醫師。

［通信作者］李國杰（1979），男，副主任醫師。Email：7736858@qq.com。