艾司氯胺酮與舒芬太尼對肝硬化并發肝癌病人微波消融術麻醉效果比較

［摘要］目的比較艾司氯胺酮與舒芬太尼對肝硬化并發肝癌病人微波消融術麻醉效果。方法2022年3月—2023年11月，在石家莊市第五醫院確診并行經皮微波消融術治療的肝硬化并發肝癌病人70例，采用簡單隨機分組方法分為觀察組和對照組，每組35例。對照組給予舒芬太尼+丙泊酚麻醉，觀察組給予艾司氯胺酮+丙泊酚麻醉，比較兩組清醒時間、呼吸恢復時間、拔管時間和不良反應，以及入手術室后5 min（T0）、麻醉開始時（T1）、手術開始5 min（T2）和手術結束時（T3）各時點的疼痛強度量表（NRS）評分、收縮壓（SBP）和心率（HR）指標。結果觀察組病人的清醒、呼吸恢復及拔管時間與對照組比較均明顯延長（t=2.453～8.326，Plt;0.05）。與術前比較，術后6、12和24 h兩組病人NRS評分均明顯升高（F=17.033、34.159，Plt;0.001），但觀察組NRS評分均低于對照組（F=8.658～13.682，Plt;0.05）。在T1、T2和T3時，對照組SBP和HR均顯著高于觀察組（F=3.986、4.563，Plt;0.05）；與T0時比較，觀察組病人在T1、T2和T3時的SBP與HR均無明顯變化（Pgt;0.05），而對照組病人各時點的SBP和HR均明顯升高（F=5.523～12.799，Plt;0.05）。觀察組不良反應發生率（8.6%）雖然低于對照組（17.1%），但兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.148，Pgt;0.05）。結論相比舒芬太尼應用于肝硬化并發肝癌病人微波消融術麻醉，艾司氯胺酮不僅能更有效降低術后疼痛程度，還能更有效維持病人血流動力學參數穩定，且具有較好的安全性。

［關鍵詞］氯胺酮；舒芬太尼；癌， 肝細胞；肝硬化；導管消融術；微波；鎮痛；治療結果［中圖分類號］R971.2;R730.261

［文獻標志碼］A［文章編號］20965532（2025）01012005" "doi：10.11712/jms.20965532.2025.61.006[HT]

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20250228.1317.002;2025030309：18：59

[Abstract]"Objective To compare the anesthetic effects of esketamine and sufentanil in patients with liver cirrhosis and liver cancer undergoing microwave ablation."Methods Seventy patients with liver cirrhosis and liver cancer， diagnosed and treated by percutaneous microwave ablation in Shijiazhuang Fifth Hospital from March 2022 to November 2023， were enrolled in the study and randomized into observation group and control group， with 35 cases in each group. The control group received sufentanil plus propofol， while the observation group received esketamine plus propofol. The two groups were compared for differences in time to awakening， respiratory recovery time， extubation time， adverse reactions， and numerical rating scale （NRS） scores for pain， systolic blood pressure （SBP）， and heart rate （HR） at 5 min after entry （T0）， at the beginning of anesthesia （T1）， at 5 min of surgery （T2）， and at the end of surgery （T3）."Results Time to awakening， respiratory recovery time， and extubation time in the observation group were significantly longer than those in the control group （t=2.453-8.326，Plt;0.05）. Compared with preoperative results， NRS scores at 6， 12， and 24 h after operation were significantly higher in both groups （F=17.033，34.159，Plt;0.001）， but NRS scores in the observation group were significantly lower than those in the control group （F=8.658-13.682，Plt;0.05）. At T1， T2 and T3， SBP and HR in the control group were significantly higher than those in the observation group （F=3.986，4.563，Plt;0.05）. The observation group had no significant changes in SBP and HR at T1， T2， and T3 compared with those at T0 （Pgt;0.05）， while the control group had significantly increased SBP and HR at all time points （F=5.523-12.799，Plt;0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group （8.6%） was lower than that in the control group （17.1%）， but there was no significant difference between the two groups （χ2 =1.148，Pgt;0.05）."Conclusion Compared with sufentanil， esketamine is more effective in reducing postoperative pain and maintaining stable hemodynamic parameters in patients with liver cirrhosis and liver cancer and has a more favorable safety profile when used as an anesthetic agent in microwave ablation for these patients.

微波消融術作為治療肝癌的重要手段，其引起的疼痛是影響手術安全實施及術后恢復的重要問題[12]。因此，術中選擇合適、有效的麻醉干預十分必要。舒芬太尼屬于阿片類鎮痛藥，其麻醉效果良好，但易引起病人嘔吐反應[3]。既往研究顯示，舒芬太尼在肝癌切除術中不僅具有較好的麻醉效果，同時能維持較穩定的術中血流動力學參數[4]。此外，舒芬太尼麻醉在肝癌射頻消融術中也具有較好的鎮靜、鎮痛效果，同時能有效穩定心率和血壓[5]。而艾司氯胺酮作為我國新上市的靜脈麻醉用藥[6]，可有效改善腹腔鏡全子宮切除術病人術后疼痛和抑郁狀態[7]。但是，目前關于艾司氯胺酮與舒芬太尼對肝硬化并發肝癌病人微波消融術麻醉效果的對比研究尚少見報道。因此，本研究對二者的麻醉效果進行了對比觀察，旨在為該類病人手術的麻醉選擇提供依據。現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1對象選擇

按照納入和排除標準，選取2022年3月—2023年11月在石家莊市第五醫院確診并行經皮微波消融術治療的肝硬化并發肝癌病人70例為研究對象，采用簡單隨機分組的方法分為觀察組和對照組，每組35例。以疼痛強度量表（NRS）評分為結局指標計算樣本量[8]，根據查閱文獻以及預實驗結果，觀察組術后NRS評分為3.6±0.5，對照組為5.2±1.0，設雙側α=0.05，1－β為90%。利用PASS 24.0軟件計算得到兩組樣本量各為N1=N2=33例，加上10%失訪者，故將樣本量定為每組35例，共招募病人70例。觀察組男性20例，女性15例；年齡35～80歲，平均（60.2±4.1）歲；體質量指數（BMI）平均（23.4±1.0）kg/m2；美國麻醉醫師協會分級為Ⅱ級者10例，Ⅲ級者25例。對照組男性19例，女性16例；年齡36～80歲，平均（60.4±4.3）歲；BMI為（23.5±1.2）kg/m2；美國麻醉醫師協會分級為Ⅱ級者11例，Ⅲ級者24例。兩組一般資料相比較，差異均無顯著意義（Pgt;0.05），具有可比性。

納入標準：①均符合肝硬化及肝癌診斷標準[9]；②均接受微波消融術治療；③已簽署知情同意書；④術前認知功能正常；④肝功能Child分級A級。排除標準：①伴有其他類型肝臟疾病；②伴有其他腫瘤；③合并其他嚴重器官功能障礙；④入院前有放化療等其他治療史；⑤對本研究麻醉藥物過敏；⑥既往有精神病史；⑦臨床資料不全；⑧中途退出本研究。本研究獲醫院倫理委員會批準（2023121）。

1.2手術方法

所有病人術前均常規禁飲禁食，入手術室后開放靜脈通道，心電監護儀連續監測心電圖、無創動脈血壓、血氧飽和度、呼吸頻率和心率（HR）等指標，常規給予流量為4～6 L/min的面罩吸氧，同時準備口咽通氣道、喉罩、喉鏡和氣管導管等設備。兩組病人于微波消融針穿刺前5 min，以10 g/L利多卡因注射液10 mL行穿刺點皮下至肝包膜下注射局麻，隨后在B超引導下定位經皮穿刺目標病灶并實施微波消融術。

1.3麻醉方法

1.3.1麻醉誘導兩組病人術中均予以丙泊酚靶控輸注（重慶藥友制藥有限公司產品，國藥準字H20213761），當丙泊酚效應室濃度達到1.5 mg/L時，對照組病人在5 min內靜脈推注0.15 μg/kg的枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司產品，國藥準字H20054171，規格：每支50 μg、1 mL）；觀察組病人靜脈注射0.3 mg/kg的艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司產品，國藥準字H20193336）。

1.3.2麻醉維持兩組術中均根據手術需要予以丙泊酚5～8 mg/（kg·h）微量泵注射，并于手術結束前10 min停止給藥。術中根據腦電雙頻指數值調整麻醉用藥劑量，當腦電雙頻指數值＜60時，每次將丙泊酚泵注用量在原基礎上減少10%；當腦電雙頻指數值gt;60時，及時追加丙泊酚用量。手術結束時停止丙泊酚及舒芬太尼或艾司氯胺酮的輸注。麻醉中嚴密監測病人生命指征，如果發生呼吸抑制可予以托下頜處理，若未緩解可給予面罩加壓給氧，同時減少丙泊酚的用量，必要時給予喉罩或者行氣管插管處理；當HR＜50 min-1和平均動脈壓＜8.0 kPa時分別予以阿托品和去甲腎上腺素處理。

1.4觀察指標

1.4.1主要觀察指標觀察記錄各組病人手術時間、清醒時間、呼吸恢復時間和拔管時間等；分別于術前和術后6、12、24 h采用NRS[10]評估病人鎮痛效果，該量表共分為10個等級，NRS評分越高表示病人疼痛越劇烈。

1.4.2次要觀察指標觀察記錄各組病人入手術

室后5 min（T0）、麻醉開始時（T1）、手術開始5 min（T2）以及手術結束時（T3）等各時間點HR和收縮壓（SBP）的變化。

1.4.3不良反應的觀察觀察病人術后惡心嘔吐、頭暈、躁動和呼吸抑制（呼吸頻率＜8 min-1或者血氧飽和度＜90%）等發生情況。

1.5統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。計量資料數據以[AKx-D]±s表示，兩組均數比較采用t檢驗，重復資料均數比較采用重復測量設計的方差分析；計數資料數據以例數和百分數表示，組間比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組主要麻醉指標比較

與對照組比較，觀察組病人的清醒、呼吸恢復及拔管等時間均明顯延長，差異均有統計學意義（t=2.453～8.326，Plt;0.05）。兩組病人的手術時間比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。提示艾司氯胺酮相較于舒芬太尼延長了病人的清醒時間、呼吸恢復時間和拔管時間，而對手術時間沒有明顯的影響，不影響麻醉效果。見表1。

2.2兩組不同時間點NRS評分比較

重復測量方差分析顯示，不同時間點、不同組別間NRS評分比較及其二者交互影響，差異均有統計學意義（F時間=75.148，F組別=92.269，F組別×時間=18.225，P＜0.001）。術前兩組病人NRS評分比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）；與術前比較，兩組病人術后6、12和24 h的NRS評分均顯著升高（F=17.033、34.159，Plt;0.001），但觀察組病人術后各時間點的NRS評分均顯著低于對照組（F=8.658～13.682，Plt;0.05）。提示艾司氯胺酮相較于舒芬太尼對病人有更好的鎮痛效果。見表2。

2.3兩組不同時間點SBP和HR比較

重復測量方差分析顯示，不同時間點、不同組別間的SBP及HR比較及其二者交互影響，差異均有統計學意義（F時間=58.693、102.463，F組別=73.661、150.452，F組別×時間=21.657、29.831，P＜0.001）。在T1、T2和T3時，對照組SBP與HR均顯著高于觀察組（F=3.986、4.563，Plt;0.05）；與T0時比較，觀察組在T1、T2和T3時的SBP與HR均無明顯變化（Pgt;0.05），而對照組上述各時點的SBP與HR均明顯升高（F=5.523～12.799，Plt;0.05）。提示艾司氯胺酮相較于舒芬太尼對病人血流動力學參數影響更小。見表3。

2.4兩組不良反應發生率比較

觀察組不良反應發生率（8.6%）雖然低于對照組（17.1%），但兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.148，Pgt;0.05）。提示艾司氯胺酮相較于舒芬太尼對病人并沒有增加不良反應發生率，具有較好的安全性。見表4。

3討論

肝硬化是原發性肝癌的常見并發癥，而外科手術是肝癌的首選治療方法，但是部分病人由于肝硬化導致的肝功能不良等原因不能耐受大面積肝切除術[1012]。近年來隨著醫療技術的不斷進步和發展，微創手術方法逐漸應用于臨床[1315]。微波消融術因具有創傷小、恢復快等特點而適用于合并肝硬化的肝癌治療，該手術雖然創傷小，但治療過程中常會導致內臟及皮膚出現灼痛及刺痛而影響手術效果，特別是腫瘤靠近肝包膜、膈肌時更為明顯[1318]。因此，如何提高術中麻醉的效果至關重要。舒芬太尼是一種具有高選擇性的阿片受體激動劑，其鎮靜鎮痛效果比其他阿片類藥物好，且無組胺釋放，但會導致病人出現呼吸抑制等一系列不良反應[1921]。艾司氯胺酮作為親和性較高的N甲基D天冬氨酸受體非競爭性抑制劑，主要是通過作用于其受體而發揮鎮痛效果[2225]。在臨床應用中艾司氯胺酮具有較強的鎮痛作用，同時具有麻醉效果，另外還具有減少阿片類藥物應用劑量和不良反應少等優點，目前在麻醉誘導與維持、急慢性疼痛、精神疾病等多學科和領域中得到廣泛應用[2628]。但是，目前關于艾司氯胺酮與舒芬太尼對肝硬化并發肝癌病人微波消融術麻醉效果的評價尚少見報道。因此，本研究對二者的麻醉效果進行了對比觀察。

本研究結果顯示，觀察組病人的清醒、呼吸恢復和拔管等時間與對照組比較均明顯延長。其原因可能是舒芬太尼分布容積小、消除半衰期短，因此具有起效迅速、失效快以及重復用藥時不會出現蓄積現象等優勢，一般停藥后即可使藥效終止[2931]。因此，相對艾司氯胺酮，應用舒芬太尼病人的清醒時間、呼吸恢復時間和拔管時間更短[3234]。本文結果顯示，與術前比較，兩組病人術后6、12和24 h的NRS評分均明顯升高，但觀察組在各時點的NRS評分均低于對照組，說明艾司氯胺酮相較于舒芬太尼在肝硬化并發肝癌微波消融術中的鎮痛效果更好。雷鶴壽等[35]研究也表明，艾司氯胺酮可有效降低肝腫瘤切除術后疼痛。其原因可能為艾司氯胺酮通過作用于N甲基D天冬氨酸受體，不僅可選擇性阻滯脊髓網狀結構束，對痛覺傳入信號進行抑制，同時還可以與脊髓背角以及中樞中阿片類受體直接結合進行鎮痛[3638]。另外，在同樣劑量下其鎮痛效果是氯胺酮的2.0～2.5倍[3941]。而舒芬太尼的鎮痛效果與其劑量呈正相關，且隨著用藥劑量增加，不良反應也相對增加[4244]。本研究結果表明，在T1、T2和T3時，對照組SBP與HR均顯著高于觀察組；與T0時比較，觀察組病人在T1、T2和T3各時間點的SBP與HR均無明顯變化，而對照組在各時間點的SBP與HR均有明顯升高。由此可見，觀察組病人在術中SBP與HR變化幅度較小，而對照組二者均出現顯著變化，說明艾司氯胺酮相較于舒芬太尼對病人血流動力學參數影響更小。王亞芳等[45]研究也表明，艾司氯胺酮更利于維持經內鏡逆行胰膽管造影術取膽總管結石病人的血流動力學參數穩定。

綜上所述，相較于舒芬太尼應用于肝硬化并發肝癌微波消融術，艾司氯胺酮能夠更有效降低術后疼痛，同時延長了術后清醒、呼吸恢復及拔管等時間，另外還能更有效維持病人血流動力學參數穩定，且具有較好的安全性，值得臨床推廣應用。本研究的不足之處在于納入樣本量較少，觀察時間較短，可能對結果產生偏倚，另外，舒芬太尼對預后的影響也未能進行隨訪，有待于未來進一步研究。

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（本文編輯于國藝）

［收稿日期］20231227;［修訂日期］20241112

［基金項目］河北省醫學科學研究課題計劃項目（20241846）

［第一作者］李麗（1982），女，主治醫師。

［通信作者］曹菀青（1992），女，主治醫師。Email：emilysky321@163.com。